固定剂量复合制剂和结核病治疗专家讲座

抗结核固定剂量复合制剂（FDC)与结核病治疗成城市结核病防治院成都市传染病院岳冀固定剂量复合制剂和结核病治疗第1页FDC是两个和两个以上一线抗结核药以固定百分比存在于单个制剂中所组成复合物。固定剂量复合制剂和结核病治疗第2页一、FDC治疗对象初治涂阳及初治涂阴肺结核患者为首选对象。复治涂阳肺结核患者,可用链霉素、乙胺丁醇配合FDC组成方案治疗耐药结核患者依据药敏试验选取散装抗结核药品组成规范方案治疗。结核性胸膜炎及其它肺外结核,按照推荐化疗方案,用乙胺丁醇配合FDC组成方案治疗。固定剂量复合制剂和结核病治疗第3页二、用量和使用方法

版指南抗结核药品推荐剂量药名每日疗法成人(g)儿童＜50≥50(mg/kg)异烟肼0.30.310～15链霉素0.750.7520～30利福平0.450.610～20乙胺丁醇*0.751.0-吡嗪酰胺1.51.530-40固定剂量复合制剂和结核病治疗第4页（一）初治活动性肺结核

化疗方案：2HRZE/4HR1.强化期治疗

使用4联固定剂量复合制HRZE(R150mg、H75mg、Z400mg、E275mg)患者体重（kg)患者体重（kg)患者体重（kg)患者体重（kg)患者体重（kg)患者体重（kg)患者体重（kg)患者体重（kg)患者体重（kg)患者体重（kg)固定剂量复合制剂和结核病治疗第5页2.继续期治疗

可选择使用三种规格：H100mg、R150mgH150mg、R300mgH75mg、R150mg体重＜50Kg患者，提议使用HR（H100mg、R150mg），3粒；体重≥50Kg患者，提议使用HR（H150mg、R300mg），2粒，或HR（H75mg、R150mg），4粒。固定剂量复合制剂和结核病治疗第6页（二)复治涂阳肺结核化疗方案:2HRZE+2S/6HR+6EFDC用量、使用方法同上EMB:＜50kg0.75/日≥50kg1.0/日SM:0.75/日肌注固定剂量复合制剂和结核病治疗第7页（三)结核性胸膜炎推荐化疗方案:2HRZE/10HR+10EFDC用量、使用方法同上EMB:＜50kg0.75/日≥50kg1.0/日固定剂量复合制剂和结核病治疗第8页三、药品不良反应与化疗方案选择

（一)药品不良反应定义：

药品在正惯使用方法和用量时引发有害和不期望产生反应，包含副作用、毒性反应、依赖性特异质反应、超敏反应、致畸、致癌和致突变反应。固定剂量复合制剂和结核病治疗第9页不良反应与药品质量事故和医疗事故有本质区分。

抗结核药品不良反应最常见和最主要是超敏反应和毒性反应,但在临床上二者极难区分。固定剂量复合制剂和结核病治疗第10页

（二）药品不良反应临床表现1.全身反应

主要表现为超敏反应：喉头水肿、过敏性休克、药疹、剥脱性皮炎、高热、腹泻、血尿、少尿、黄疸、转氨酶升高固定剂量复合制剂和结核病治疗第11页2.消化系统：

①恶心、呕吐、纳差

②肝功效损害：转氨酶升高较常见、黄疸少见

③排便次数增加固定剂量复合制剂和结核病治疗第12页3、肾功效损害：蛋白尿为常见表现，极少数表现为急性肾功效不全、氨基糖苷类药品最常见，其次为R、E引发间质性肾炎4.血液系统：以骨髓抑制为多见，多表现为白细胞、血小板降低，轻者元症状，严重者可有出血倾向，主要药品有R、H、P、O固定剂量复合制剂和结核病治疗第13页5.骨骼肌肉系统：主要表现为肌肉酸痛、肌腱疼痛甚至断裂，此见于氟喹诺酮类药品所致，还可影响骨骼形成，故儿童、孕妇禁用。6、神经、精神系统

多为H、TH所致，可表现为兴奋、失眠、嗜睡、抑郁、躁狂，并可诱发癫痫，故有精神病史、癫痫病史者慎用，H还可致末梢神经炎，氟喹诺酮类可致失眠、头痛。固定剂量复合制剂和结核病治疗第14页7、其它H可致男性乳房发育Z可诱发痛风氨基糖苷类药品致听力下降E可致视神经炎固定剂量复合制剂和结核病治疗第15页（三)不良反应处理程序发现识别不良反应，停用FDC处理纠正不良反应替换辨别不良反应原因，散药替换恢复所用散药包括FDC全部组分，恢复FDC治疗*调整不能恢复FDC治疗的患者调整治疗方案固定剂量复合制剂和结核病治疗第16页

（四)特殊情况初治抗结核治疗方案

1.老年人（年纪≥６５岁)

９HL2E

异烟肼、乙胺丁醇每日一次；利福喷丁每七天二次，共９个月。固定剂量复合制剂和结核病治疗第17页2．肾功效异常（非结核所致)制订方案标准：个体化；忌用氨基糖苷类药品；依据肾功效代偿情况及肌酐去除率选择治疗方案及药品用量，肾功效显著异常者慎用利福霉素类，乙胺丁醇适当减量。（1)2HL2ZE/4HL2E强化期：异烟肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇每日一次；利福喷丁每七天二次，共2个月。巩固期：异烟肼、乙胺丁醇每日一次；利福喷丁每七天二次，共4个月。固定剂量复合制剂和结核病治疗第18页3．肝功效异常（非结核所致)或伴有肝脏基础疾病

制订方案标准：个体化；有肝功效损害不良反应药品尽可能不重合并适当减量；肝功效严重损害者不予抗痨治疗。

（1)2HESL2/7HL2E强化期：异烟肼、链霉素、乙胺丁醇每日一次；

利福喷丁每七天二次，共2个月。巩固期：异烟肼、乙胺丁醇每日一次；利福喷丁每七天二次

，共7个月。固定剂量复合制剂和结核病治疗第19页（2)2SHE/4S2HE/6HE强化期：异烟肼、链霉素、乙胺丁醇每日一次，共2个月。巩固期：异烟肼、乙胺丁醇每日一次，链霉素每七天2次，共4个月。异烟肼、乙胺丁醇每日一次，共6个月。注：重症结核并严重肝功效损害可加用左氧氟沙星。固定剂量复合制剂和结核病治疗第20页4.艾滋病合并结核病

总治疗标准为优先考虑抗结核治疗，待病人耐受抗结核治疗后再考虑艾滋病抗病毒治疗。如CD4＜200艾滋病合并结核病患者应先进行抗结核治疗2周后再进行艾滋病抗病毒治疗;200＜CD4＜350应先进行抗结核治疗8周后再进行艾滋病抗病毒治疗;而CD4＞350艾滋病合并结核病患者则应每3个月进行一次CD4检测。须注意是利福平为肝酶诱导剂可加速蛋白酶抑制剂及非核苷类逆转录酶抑制剂灭活，降低其抗病毒作用，临床上需同时抗病毒及抗结核治疗时，标准上不采取利福平。固定剂量复合制剂和结核病治疗第21页（五)治疗方案调整1调整标准（1)确保调整后治疗方案有效性

1)强化期最少3药，最少2个为杀菌药2)继续期最少2药，最少一个为杀菌药；3)假如继续期只包含一个杀菌药，继续期应延长2-3月。4)不能组成有效方案患者，可考虑暂时停用抗结核药品，不良反应纠正后再恢复治疗。固定剂量复合制剂和结核病治疗第22页初治肺结核患者标准上在一线抗结核药品范围内调整，尽可能防止使用二线抗结核药品;(3)初治患者治疗疗程为6-9个月，新调整方案疗程应依据化疗标准及所调整方案用药情况确定。固定剂量复合制剂和结核病治疗第23页2调整指征（1)头痛、末梢神经炎，症状轻但经对症治疗不好转，症状较重或服药过程中出现癫痫精神症状时；（2)谷丙转氨酶升高，超出正常值2.5倍时,应及时停用全部抗结核药，待肝功效恢复后，调整方案重新治疗；（3)出现严重过敏反应，如过敏性休克、喉头水肿、气道阻塞、剥脱性皮炎等，应及时停用全部抗结核药品，马上住院治疗，调换药品；固定剂量复合制剂和结核病治疗第24页（4)胃肠道反应，可将药品分次服用及给予对症治疗，仍不缓解或严重反应者，应停用并更改治疗方案；（5)出现视力损害症状应进行眼科检验，若确定为乙胺丁醇引发视力损害，应及时更换药品；（6)出现关节疼痛，经对症治疗未见好转者或症状严重者，应调整改疗方案。固定剂量复合制剂和结核病治疗第25页3治疗方案调整方法不能用异烟肼可用链霉素或乙胺丁醇代替治疗。方案2HRZE/4HR调整为2SRZE/6RE;若不能用SM代替时，可用9RZE方案治疗;不能用链霉素患者可用氧氟沙星或左氧氟沙星替换INH治疗;固定剂量复合制剂和结核病治疗第26页不能用利福平可用链霉素或乙胺丁醇代替治疗。将方案2HRZE/4HR调整为2SHZE/6HE不能用链霉素患者也可用氧氟沙星或左氧氟沙星替换利福平;不能用吡嗪酰胺可改为9个月方案;不能用乙胺丁醇换用链霉素代替治疗,如可将方案2HRZE/4HR调整为2HRZS/4HR。固定剂量复合制剂和结核病治疗第27页（四)疗效观察1症状是否改进

多数结核患者抗结核治疗后两周内体温逐步恢复正常,咳嗽、咳痰等症状逐步缓解。如经有效抗结核治疗,患者症状不缓解或加重,应判别除外是否合并有其它肺部疾患。2试验室指标改进

痰结核菌阳