自身免疫性脑炎专题医学知识宣讲

本身免疫性脑炎连云港市第一人民医院张广慧自身免疫性脑炎专题医学知识宣讲1/40脑炎脑炎病因包含

病毒感染本身免疫性疾病而以细菌或者真菌感染引发脑膜炎和脑脓肿普通不包含在脑炎概念范围中。自身免疫性脑炎专题医学知识宣讲2/40本身免疫性脑炎本身免疫性脑炎(AutoimmuneEncephalitis,AE):

系本身免疫性反应所致中枢神经系统炎症性疾病，泛指一大类因为免疫系统针对中枢神经系统抗原产生反应而造成疾病，而且其逐步被认为是非感染原因所致可逆转性脑炎主要原因，以急性或亚急性发作癫痫、认知障碍及精神症状为主要临床特点。自身免疫性脑炎专题医学知识宣讲3/40流行病学近年来，神经科对本身免疫性脑炎(AE)研究取得了令人鼓舞进展，也将脑炎病因诊疗向前推进了一步。英国（年)一项多中心前瞻性研究显示：本身免疫性脑炎占脑炎病例百分比为40%，其中最主要是近年才被发觉抗N-甲基-D-天冬氨酸受体(NMDAR)脑炎。自身免疫性脑炎专题医学知识宣讲4/40美国加州一个脑炎研究项目发觉，抗NMDA受体脑炎病例占40%，肠道病毒感染占38%，单纯疱疹病毒性脑炎只占8.9%。北京协和医院神经科研究结果显示：在病因不明脑炎中抗NMDAR脑炎百分比达16.2%。流行病学自身免疫性脑炎专题医学知识宣讲5/40病理神经病理上主要表现淋巴细胞为主炎症细胞浸润脑实质,并在血管周围形成套袖样结构。假如没有病原学帮助,这些病理改变通常与病毒性脑炎无法判别自身免疫性脑炎专题医学知识宣讲6/40发病机制抗神经元抗体产生:肿瘤诱发:卵巢畸胎瘤及小细胞肺癌等中枢神经系统以外肿瘤病毒感染:中枢神经系统单纯疱疹病毒及水痘带状疱疹病毒等感染也可诱发抗NMDARIgG生成，进而造成抗NMDAR脑炎。正常人群、非感染免疫性神经系统疾病患者:抗神经元抗体。抗神经元抗体不但与本身免疫性脑炎发病相关，而且与本身免疫性痴呆、本身免疫性癫痫乃至慢性疼痛都有亲密关系自身免疫性脑炎专题医学知识宣讲7/40分型一、依据病变部位灰质受累为主型白质受累为主型血管炎型二、依据影像学提醒病变部位边缘叶型边缘叶以外型混合型无显著改变型自身免疫性脑炎专题医学知识宣讲8/40分型三、依据特异性抗原抗体：

1.细胞内抗原相关本身免疫性疾病(中枢神经系统副肿瘤综合征)2.神经元细胞膜或突触受体抗体相关本身免疫性疾病（即狭义本身免疫性脑炎）自身免疫性脑炎专题医学知识宣讲9/40分型1.细胞内抗原(中枢神经系统副肿瘤综合征)：抗Hu,RI,Yo、CV2.amphiphysin和Ma2，相关肿瘤是小细胞肺癌、睾丸癌、卵巢畸胎瘤和乳腺癌。这些抗体有生物标识作用，在血清或脑脊液（CSF）中被发觉可能提醒相关疾病这些疾病发病机制主要由细胞毒性T细胞介导免疫反应，而非抗原抗体直接作用症状通常没有特异性，常引发不可逆神经元损害，且对免疫抑制治疗反应不佳。自身免疫性脑炎专题医学知识宣讲10/40分型2.神经元细胞膜或突触受体抗体相关本身免疫性疾病：兴奋性递质受体；抗N-甲基-M-天冬氨酸（NMDAR）、α-氨基-３-羟基-５-甲基-４-异恶唑丙酸（AMPA）抑制性递质受体：γ-氨基丁酸（GABA）及甘氨酸等受体抗体离子通道亚单位或相关黏附分子：电压门控钾离子通道（VGKA）可能与肿瘤相关，但更常见于非肿瘤患者。

免疫治疗反应良好自身免疫性脑炎专题医学知识宣讲11/40分型四、依据临床综合征与相关本身抗体：

1.抗NMDA受体脑炎：独立类型，不一样与经典边缘性脑炎。约占各型AE70%-80%2.边缘系统脑炎(LE)：抗LGI1抗体相关脑炎、抗GABAbR抗体相关脑炎与抗AMPAR抗体相关脑炎3.其它综合征：Morvan综合征、抗DPPX抗体相关脑炎、基底节脑炎等。这些综合征或者同时累及CNS与周围神经系统，或者表现为特点临床-神经影像综合征，不一样于边缘性脑炎。自身免疫性脑炎专题医学知识宣讲12/40临床表现1、前驱症状与前驱事件：可含有发烧、头痛等前驱症状，在抗NMDAR脑炎中相对常见。发烧多为低热或者中等程度发烧。头痛程度多不严重，颈项强直等脑膜刺激征少见。2.主要症状：精神行为异常、认知障碍、癫痫发作、近事记忆力下降、言语障碍/缄默、运动障碍/不自主运动，意识水平下降/昏迷、自主神经功效障碍等。自身免疫性脑炎专题医学知识宣讲13/403.其它症状：1）中枢神经系统局灶性损害：相对少见，NMDAR脑炎累及中脑受累可引发复视，累及桥臂和小脑受累可有共济失调，累及旁中央小叶可引发对称性下肢轻瘫等。2）睡眠障碍：可有各种形式睡眠障碍，包含失眠、快速动眼睡眠行为异常、日间过分睡眠、嗜睡、睡眠觉醒周期紊乱。睡眠障碍在抗NMDAR脑炎、LGI1抗体相关脑炎以及抗IgLON5抗体相关脑病中较常见。3）周围神经和神经肌肉接头受累：抗CASPR2抗体相关Morvan综合征能够神经性肌强直等周围神经兴奋性增高表现。抗GABAbR抗体相关性脑炎合并肌无力综合征。抗DPPX抗体相关脑炎伴有严重腹泻。临床表现自身免疫性脑炎专题医学知识宣讲14/40辅助检验自身免疫性脑炎专题医学知识宣讲15/40抗NMDA受体脑炎年，美国宾夕法尼亚大学教授Dalmau等提出了"抗N-甲基-D天冬氨酸受体脑炎”概念，系由机体对NMDAR产生特异性IgG抗体造成一个本身免疫性脑炎。今后，对该类型脑炎研究如雨后春笋般成为临床最常见、最受重视本身免疫性脑炎。自身免疫性脑炎专题医学知识宣讲16/40临床表现抗NMDAR抗体脑炎临床主要表现为逐步发展多级症状:精神改变惊厥发作语言睡眠运动障碍自主神经功效紊乱通气障碍自身免疫性脑炎专题医学知识宣讲17/40临床病程分期前驱期：平均5天，主要表现为发烧、头痛、疲劳、全身不适等类感冒症状;精神症状和/或癫痫发作期：成人患者以精神症状为主，儿童则以惊厥或惊厥连续状态就诊。无反应期：此期患者语言降低，或有模仿性语言，对刺激反应减弱或反常;自身免疫性脑炎专题医学知识宣讲18/40运动过多期：最多见为口面部不自主运动,可有扮鬼脸、做怪相等,还可表现为肌张力增高、角弓反张、肌张力不全、手足徐动、舞蹈样动作等，亦可有自主神经功效紊乱症状;恢复期：恢复是一个逐层化过程，与症状出现次序相反，大多数患者逐步康复。

自身免疫性脑炎专题医学知识宣讲19/401)脑脊液检验:多数患者腰穿压力正常，少数（5%左右)压力升高。脑脊液白细胞数轻度升高（10-数十×106/L)或者正常，少数超出100×106/L，脑脊液细胞学（MGG染色)呈淋巴细胞性炎症，可见浆细胞，脑脊液蛋白轻度升高，脑脊液寡克隆区带可呈阳性。脑脊液抗NMDAR抗体阳性。2)头MRI:1/2-2/3患者头MRI无显著异常，或者仅有散在皮层、皮层下点片状发FLAIR高信号，部分患者可见边缘叶累及，如海马、杏仁体、扣带回等，病灶分布可超出边缘系统范围，如累及颞叶外侧、基底节与脑干等，部分患者可有软脑膜弥漫性强化试验室检验自身免疫性脑炎专题医学知识宣讲20/40辅助检验自身免疫性脑炎专题医学知识宣讲21/403)脑电图：常见弥漫或者多灶慢波，偶然可见癫痫波。异常Delta刷是较特异性脑电图改变，在长程脑电检测中出现率较高。4)肿瘤学检验：部分女性患者合并卵巢畸胎瘤自身免疫性脑炎专题医学知识宣讲22/40辅助检验抗NMDAR抗体滴度改变与疾病复发亲密相关。阴性对照病人血清自身免疫性脑炎专题医学知识宣讲23/40边缘系统脑炎抗LGI1抗体相关脑炎抗GABAbR抗体相关脑炎自身免疫性脑炎专题医学知识宣讲24/40抗LGI1抗体相关脑炎

1.临床表现:1)多见于中老年人,男性多于女性。2)多数呈急性或者亚急性起病3)主要症状包含：癫痫发作、近事记忆力下降、精神行为异常。4)癫痫发作：面-臂肌张力障碍发作（Faciobrachialdystonicseizure，FBDS)是其特征性发作表现，表现为同侧手臂及面部、乃至下肢频繁、短暂肌张力障碍样发作。发作时间通常短暂，普通＜3秒，发作频繁时可达每日数十次，可同时伴有双侧阵发性肌张力障碍样发作，感觉异常先兆、意识改变等经典癫痫症状学特征5)部分患者能够合并语言障碍、睡眠障碍、小脑性共济失调和抗利尿激素分泌不妥综合征（顽固性低钠血症)等。自身免疫性脑炎专题医学知识宣讲25/402．辅助检验：（1)脑脊液检验:多数腰穿压力正常，脑脊液白细胞数正常或者轻度升高，脑脊液寡克隆区带可呈阳性。（2)头MRI：多数可见单侧或双侧颞叶内侧面（杏仁体与海马)高信号，部分可见杏仁体体肥大。（3)正电子发射计算机断层显像（positronemissiontomography，PET)可见内侧颞叶与基底节区呈高代谢。（4)脑电图：FBDS发作期脑电图异常百分比仅占21-30%，FBDS发作间期可表现为轻度弥漫性慢波或双侧额颞叶慢波，也可完全正常。抗LGI1抗体相关脑炎

自身免疫性脑炎专题医学知识宣讲26/40抗GABAbR抗体相关脑炎1.临床特点：（1)主要见于中老年，男性多于女性。（2)急性起病，多在数天－数周内达高峰。（3)主要症状包含：癫痫发作、精神行为异常、近事记忆力下降。（4)严重且难治癫痫发作是该病主要特点，以全方面强直阵挛性发作为主，抗癫痫药品通常无效，可快速进展为癫痫连续状态。（5)少数患者能够合并语言障碍、睡眠障碍和小脑性共济失调（副肿瘤性)自身免疫性脑炎专题医学知识宣讲27/402.试验室检验：（1)脑脊液检验:多数腰穿压力正常，少数压力升高。脑脊液白细胞数轻度升高（10-数十×106/L)或者正常，脑脊液细胞学（MGG染色)呈淋巴细胞性炎症，脑脊液蛋白轻度升高，脑脊液寡克隆区带可呈阳性。(3)多数患者头MRI可见双侧或者单侧颞叶内侧(海马、杏仁体)病灶。（2)脑电图：可见颞叶起源癫痫放电，以及弥漫或者散在分布慢波。（4)肿瘤学检验：约1/3患者合并小细胞肺癌,这部分患者可有抗Hu抗体阳性，胸部CT与PET可提醒肺部恶性肿瘤。自身免疫性脑炎专题医学知识宣讲28/40本身免疫性脑炎诊疗自身免疫性脑炎专题医学知识宣讲29/40可能本身免疫性脑炎自身免疫性脑炎专题医学知识宣讲30/40抗体阴性但拟诊为AE自身免疫性脑炎专题医学知识宣讲31/40抗NMDAR脑炎自身免疫性脑炎专题医学知识宣讲32/40确诊边缘系统脑炎诊疗标准自身免疫性脑炎专题医学知识宣讲33/40判别诊疗1.病毒性脑炎:急性发病，进展快速，病程中可出现发烧、头痛、呕吐、精神症状、失语、共济失调、癫痫发作、意识障碍等;影像学及脑电图表现也可类似于抗NMDAR脑炎，但各种病毒所致脑炎常可有特异病史、临床特征、影像学表现;必要时可行血清和脑脊液特异性抗体检测。自身免疫性脑炎专题医学知识宣讲34/402非特异抗体相关脑炎2.白塞脑病表现为认知障碍和额叶相关执行功效受损。白塞病经典临床表现和头MRI在基底节、丘脑、上部脑干和颞中叶T2高信号能够作为判别关键点。3.结节病相关脑病好发人群为北欧人及美洲人中黑人,发病率为白人3倍,X线胸片能够有对应表现,同时血浆和CSF血管担心素转换酶(ACE)水平显著升高是疾病主要判别关键点。自身免疫性脑炎专题医学知识宣讲35/404.原发性中枢神经系统血管炎性脑病卒中样发作和阶梯性进展病程,在除外巨细胞动脉炎、结节性动脉炎、细菌、病毒、螺旋体等原因基础上血管造影显示中枢神经系统大、中动脉狭窄或是阻塞是疾病诊疗关键点。自身免疫性脑炎专题医学知识宣讲36/405.其它本身免疫性疾病相关性脑炎:多与一些本身免疫性抗体相关，如SLE与抗双链DNA抗体、风湿性关节炎与抗磷脂抗体、桥本脑病与甲状腺球蛋白抗体相关。自身免疫性脑炎专题医学知识宣讲37/40治疗免疫治疗对症、支持治疗:癫痫和精