围术期急性疼痛管理

包头医学院第一从属医院

骨科四病区

刘有才

围术期急性疼痛管理围术期急性疼痛管理1/31国际疼痛研究学会对于疼痛定义是:疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引发不愉快感觉和情感体验。急性疼痛是因为组织损伤造成行为及生理学改变，时间普通不超出7d。定义围术期急性疼痛管理2/31疼痛分类①急性疼痛（通常短于3个月)—创伤、手术所致疼痛；②慢性疼痛--伤害性刺激后依然重复发作疼痛或连续时间超出3～6个月疼痛。围术期急性疼痛管理3/31概述

疼痛成为继体温、脉搏、呼吸、血压之后作为第五生命体征越来越被重视在当今国际医学领域，２００４年囯际疼痛协会（ＩＡＳＰ)确定１０月１１日为“世界镇痛日”，并提出了“免去疼痛，是患者基本权利，WHO提出"缓解疼痛是患者基本权利"。调查显示手术后患者中重度疼痛比率达70%～80%，但这些患者有很大一部分没有接收充分治疗。造成这种情况原因包含：对于疼痛认识不足、疼痛治疗个体差异以及治疗费用问题。伴随对疼痛发生机制研究，各种不一样作用机制镇痛药品及镇痛技术相继应用于临床，但术后急性疼痛情况并没有得到显著改进，相反各种镇痛技术及药品副作用报道越来越多。围术期急性疼痛管理4/31疼痛危害

疼痛其性质为伤害性疼痛,也是临床上最常见和最需要紧急处理急性疼痛。术后疼痛可能是病人一生中经历最严重疼痛,是围手术期病人主要痛苦所在。术后疼痛控制不佳是发展为慢性疼痛危险原因之一围术期急性疼痛管理5/31因疼痛不敢活动可至肢体关节僵硬、肌肉萎缩;疼痛可引发心率增快、血压升高等;也造成无法或不敢有力咳嗽，不利于呼吸道分泌物排出，可造成肺部感染等并发症;造成胃肠蠕动降低和胃肠功效恢复延迟;长久卧床，活动降低以及大剂量中枢镇痛药品应用可能使尿道及膀胱肌运动减弱，引发尿潴留;造成肌肉张力增加，肌肉痉挛，限制肌体活动并促使深静脉血栓形成;可造成失眠、焦虑、恐慌、无助、忧郁、不满、过分敏感、挫折、沮丧。

疼痛危害

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疼痛评定工具

1.数字评分法（NumericRatingScale,NRS)、2.Wong-Baker面部表情评分法3.视觉模拟评分法（VisualAnalogScale,VAS)4.文字描述评分法（VerbalDescriptorScale,VDS)等围术期急性疼痛管理7/31数字评分法Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit, seddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaaliqua.Utenimadminimveniam, quisnostrudexercitationullamcolaborisnisiutaliquip围术期急性疼痛管理8/31

面部表情评分法

Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit, seddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaaliqua.Utenimadminimveniam, quisnostrudexercitationullamcolaborisnisiutaliquip围术期急性疼痛管理9/31视觉模拟评分法围术期急性疼痛管理10/31文字描述评分法围术期急性疼痛管理11/31一)非药品治疗二)药品治疗疼痛治疗围术期急性疼痛管理12/31局部冷疗法如冰敷是最惯用物理治疗方法之一,其原理是用低于人体温度物质,作用于局部皮肤,以收缩小血管,降低基础代谢率,减慢局部血循环和降低血管通透性,从而到达降温、止血、止痛和消炎目标。其它如中医针灸、按摩、火罐、气功以及西方近当代科记制造出来声、光、电、磁、热等镇痛仪器都在一定程度上能够缓解疼痛。非药品镇痛治疗围术期急性疼痛管理13/31一、阿片类镇痛药阿片类镇痛药能够作用于外周神经、脊髓背角感觉神经元、大脑和脑干疼痛中枢等多个位点,发挥抑制疼痛作用。传统阿片类药品中可待因、右旋丙氧酚、氧可酮属于弱阿片类药品,吗啡、芬太尼、美沙酮和杜冷丁等属于强阿片类镇痛药,是当前国内术后镇痛治疗主要药品。围术期急性疼痛管理14/31尽管阿片类药品镇痛效果强，但其不良反应较大，可出现意识含糊（幻觉)、恶心呕吐、胃排空延迟、便秘、呼吸抑制、皮肤搔痒、尿潴留等症状，当镇痛作用消失后，其不良反应有可能依然存在，这与阿片类药品作用于外周阿片受体相关。而且，这类药品若使用不妥多含有成瘾性。

一、阿片类镇痛药

围术期急性疼痛管理15/31阿片类药品应用于慢性疼痛治疗时首选给药方式为无创给药（口服、经皮等)，对无创给药镇痛效果不佳，或者出现手术、创伤等急性猛烈疼痛时肌注、静脉、硬膜外以及PCA给药也是骨科临床上惯用路径。

一、阿片类镇痛药

围术期急性疼痛管理16/31局部麻醉药局麻药应用于围手术期镇痛治疗,主要经过作用于神经干或神经末梢周围,暂时、完全和可逆地阻断伤害性刺激造成外周神经冲动产生和向中枢神经系统传导,使局部痛觉暂时消失,从而预防了中枢神经系统被致敏、发生病理性重构。主要药品包含布比卡因和罗哌卡因二、局部麻醉药围术期急性疼痛管理17/31非甾体类抗炎药（nonsteroidalantiinflammatorydrugs，NSAIDs)NSAIDs主要经过抑制环氧化酶（cyclooxygenase，COX)活性，降低花生四烯酸生成前列环素、前列腺素和血栓素A（TXA2)，从而影响对应靶位以到达镇痛作用。COX有2种同工酶COX－1和COX－2，NSAIDs镇痛机制与抑制COX－2活性相关，而其不良反应则常因为COX－1受体阻断引发。三、非甾体类抗炎药围术期急性疼痛管理18/31

三、非甾体类抗炎药

传统NSAIDs（如双氯芬酸、美洛昔康、布洛芬等)可同时抑制COX－1和COX－2，不良反应大，不适于围手术期镇痛药品；选择性COX－2抑制剂（如塞来昔布)对COX－1不抑制或抑制较轻，对TXA2影响也较小，不良反应少，镇痛效果好，已成为临床医生惯用选择。当前临床上COX－2抑制剂主要为口服西乐葆和静滴特耐。围术期急性疼痛管理19/31甾体类药品临床应用类固醇激素辅助镇痛主要是利用其抗炎作用,改进毛细血管通透性,抑制炎症因子,减轻其对机体损害,能使阿片类药品及不良反应降低,促进术后康复。同时,小剂量局部应用糖皮质激素不会影响伤口愈合及增加感染机会。惯用皮质激素有甲基强松龙、地塞米松等。四、甾体类药品围术期急性疼痛管理20/311.依据WHO三阶梯治疗指导标准坚持口服给药，按时给药，按阶梯给药，个体化给药，亲密观察给药效果，不良反应出现，并及时处理。2.超前镇痛即在伤害性刺激发生前给予镇痛治疗，显著降低外周及中枢敏感化，从而减轻术后疼痛，降低镇痛药品用量。3.多模式镇痛联适用药，使用不一样种类型药品优势，降低各种镇痛药品所需剂量，经过协同/添加作用改进疼痛疗效，降低副作用及毒性作用。4.个体化镇痛不一样患者对疼痛和镇痛药品反应存在个体差异，所以镇痛方法因人而异，不可套用固定药品方案，关注特殊人群如儿童、老年人，个体化镇痛最终目标应用最小剂量到达最正确镇痛效果。骨科围手术期镇痛详细办法围术期急性疼痛管理21/31骨科术后疼痛往往较猛烈，除普通无创给药（口服、经皮、黏膜等)和肌注、静滴外，神经阻滞、手术部位局部浸润、硬膜外以及PCA给药也是骨科临床上惯用镇痛方式。围手术期镇痛惯用方法围术期急性疼痛管理22/31神经阻滞镇痛神经阻滞是在神经干、丛、节周围注射局麻药,阻滞交感神经、感觉神经和运动神经信号传导,阻断疼痛传导以及实现松弛肌肉。神经阻滞镇痛优点在于镇痛起效快,阻断局部发出疼痛信号向中枢传导,降低术后阿片类镇痛药使用剂量。但其有一定危险性,存在神经血管损伤等并发症,需要有经验医师才能有效实施。(一).神经阻滞镇痛神经阻滞围术期急性疼痛管理23/31手术部位局部浸润镇痛当前常作为人工关节置换术镇痛方法之一，因其镇痛效果好，不良反应少，操作简单，而得到临床推广。采取罗哌卡因、吗啡、肾上腺素（1∶1000)为主加无菌生理盐水至100ml“鸡尾酒”混合镇痛液于膝、髋关节囊、切口周围局部浸润，镇痛效果确切，不良反应少。(二).手术部位局部浸润镇痛围术期急性疼痛管理24/31硬膜外镇痛硬膜外镇痛是经过硬膜外隙路径给予局麻药和镇痛药,使之阻断脊神经后根感觉神经冲动传导,罗哌卡因2支+左布比卡因4支+100LML盐水(三)硬膜外镇痛围术期急性疼痛管理25/31舒芬太尼2-3支+托烷司琼2支+100ML盐水。速度2ML/小时(四)静脉镇痛（PCIA)围术期急性疼痛管理26/31个体化镇痛传统术后镇痛模式单一,且药品单独使用,不良反应大,并发症多。现今围手术期多模式镇痛涵盖了超前镇痛这一概念,在临床上得到了广泛认可。国内徐炎安等研究全膝关节置换围手术期多模式和超前镇痛中发觉采取围手术期口服塞来昔布和氨酚曲马多超前镇痛联合术中关节腔局部注射鸡尾酒式镇痛混合剂多模式镇痛方案,可显著缓解术后早期膝关节静息痛和活动痛,加紧术后患肢功效复,降低术后麻醉镇痛剂使用,降低术后麻醉药品所致不良反应产生。

多模式镇痛围术期急性疼痛管理27/31翁文杰等研究表明术前口服西乐葆、美施康定，手术切口和（或)关节内注射罗哌卡因、吗啡、甲基强松龙和肾上腺素组成混合镇痛液，术后口服西乐葆、美施康定、泰诺或百服宁围手术期多模式镇痛药品作用机制互补，镇痛效果协同，能够降低每种镇痛药品剂量，降低术后并发症，到达最大效应／不良反应比。

多模式镇痛

围术期急性疼痛管理28/31以科主任、护士长为团体主导，加强了整个组织管理权威性，首先确保了各个方案实施，另首先，增加患者对于疼痛干预信心;由骨科医师、护士、患者及其家