血液学检验 慢性粒细胞白血病 慢性粒细胞白血病

大医精诚自强不息第十二章第三节

急性淋巴细胞白血病第十三章慢性白血病大医精诚自强不息2临检教研室闫晓华慢性白血病包括慢性粒细胞白血病、慢性淋巴细胞白血病、慢性单核细胞白血病等。具有典型的白血病的四大症状――贫血、出血、发热及浸润（骨骼疼痛、肝、脾和淋巴结肿大)。慢性白血病的预后、生存期与诊断早晚、治疗有密切的关系。只有及早发现、尽早治疗，才可以获得满意的疗效和长期的存活。

大医精诚自强不息3慢粒(CML)起源于造血干细胞的克隆性增殖性疾病,主要涉及髓

系,以粒系增生为主。可发生在任何年龄,以20～50岁多见,占CL的95％以上。临床特征为持续性进行性外周血WBC数增高,分类中有不

同阶段的粒细胞,但以中幼粒以下阶段为主,脾肿大,90％以上患者骨髓细胞中有特征性的Ph染色体或bcr/abl融合基因。自然临床过程是慢性期进展为加速期,最后发展成急变期,慢性期一般约1～4年,中位生存期为3～4年。

大医精诚自强不息4一、慢性粒细胞白血病大多数患者在诊断时处于慢性期，自觉症状不明显。可有低热、乏力、多汗、食欲减退、体重减轻等症状。脾大常最为突出，往往在就诊时，已达脐或脐以下，质硬、无压痛。肝可轻至中度肿大，淋巴结肿大者少见，部分患者有胸骨中下段压痛，当WBC极度增高时(＞200×109/L)可发生WBC"淤滞症”，表现为呼吸困难、言语不清、CNS出血、阴茎异常勃起等大医精诚自强不息5。疾病后期可有贫血和皮肤出血、鼻出血、月经过多等出血症状。实验室诊断大医精诚自强不息6血象①白细胞:WBC数显著增高，初期一般为50×109/L，多数在(100～300)×109/L，部分患者可高达1000×109/L。分类以粒细胞系为主，常＞90％，出现大量未成熟粒细胞，以中性中幼粒及晚幼粒增多尤为突出，分别可占15％～40％及20％～40％，杆状粒和分叶核细胞也增多。原粒可见，一般＜5％，原始粒+早幼粒＜10％。尤其是嗜碱性粒细胞可高达10％～20％，是慢粒的特征之一。嗜酸性和单核细胞也可增高，NAP活性降低。随着病情进展，原粒可增多，加速期可≥10％，急变期可≥20％。

②

红细胞:在疾病早期RBC数正常或增多，以后逐渐出现贫血，一般为正常细胞性贫血，可有RBC大小不均和异形、嗜多色性或点彩RBC和有核RBC。③

血小板:初诊病例血小板正常或增多，有时可高达1000×109/L，加速期及急变期，血小板可减少。血小板形态可发生变异，偶见巨核细胞碎片或裸核。

大医精诚自强不息7大医精诚自强不息CML血象白细胞增多,以中性中幼粒细胞及以下阶段细胞为主,嗜碱性和嗜酸性粒粒细胞明显增多。红细胞形态大致正常。

8大医精诚自强不息9CML血象中性中幼粒细胞、中性晚幼粒细胞、嗜酸性晚幼粒细胞、中性杆状核粒细胞、中性分叶核粒细胞、嗜碱性分叶核粒细胞均可见,有一个早幼粒细胞。大医精诚自强不息CML加速期血象:原粒、早幼粒、嗜碱性粒细胞增多，可见中幼红和晚幼红细胞。

10大医精诚自强不息CML（M1)变血象：原粒细胞伴嗜碱性早幼粒细胞增多。

11骨髓增生明显至极度活跃,以粒细胞为主,红系细胞相对减少或受抑制,粒、红比值可高达l0～50︰1。主要是中性中幼、晚幼及杆状核粒细胞明显

增多(原粒细胞＜10％),嗜酸、嗜碱性粒细胞增多。Myelocyte分类似血象,此为慢性期特点。巨核细胞正常或增多,晚期减少。

大医精诚自强不息12骨髓象本病的病程晚期可发生急性变(慢粒急变),又称原始细胞危象(blastcrisis)。50％～60％病例发展为急粒变,20％～30％为急淋变,少数患者可急变为单核细胞、红细胞、巨核细胞等类型急性白血病。此时的骨髓象

特点为原始细胞明显增高,因慢粒急变时可发展成为任何类型急性白血病,故骨髓中原粒细胞(I型+Ⅱ型)或原淋+幼淋,或原单+幼单等相应类型的原始和幼稚细胞增高,≥20％,嗜碱性粒细胞增高,红系、巨核系细胞均受抑

制或减少。

大医精诚自强不息13大医精诚自强不息14CML典型病例骨髓象:中性中幼粒细胞及以下阶段细胞和嗜碱性粒细胞增多。大医精诚自强不息15CML慢性期骨髓象:原粒、早幼粒、可见，中性中幼粒细胞及以下阶段中性粒细胞显著增。大医精诚自强不息CML典型病例骨髓象:大量产血小板性巨核细胞增多。

16大医精诚自强不息CML加速期骨髓象:早幼粒细胞、中性中幼粒细胞增多，晚幼粒及以下阶段细胞减少。

17大医精诚自强不息CML加速期骨髓象:早幼粒细胞显著增多，中幼粒细胞、晚幼粒细胞缺乏，嗜碱性粒细胞增多，可见一个类巨幼变的晚幼红细胞。

18大医精诚自强不息CML（M1)变骨髓象：以原粒细胞增多为主，原粒细胞中可见一条巨大的梭形Auer小体。篮状细胞易见。

19大医精诚自强不息CML(M5b)变骨髓象：以原幼单核细胞增生为主，易见篮状细胞20大医精诚CML（L2)变骨髓象：大原淋巴细胞增多，易见篮状细胞。

自强不息21细胞遗传学技术发现,90％以上的慢粒患者的血细胞中出现Ph染色体,t(9;22)(q34;q11),形成bcr/abl融合基因,是CML的

特征性标志,因而是诊断CML的重要指标。但Ph染色体也见于部分急性淋巴细胞白血病患者,在慢粒患者中,它不仅出现于粒细胞,也出现于红系、巨核系和淋巴系细胞,这表明本病的病变起源于

多能干细胞,是干细胞克隆发生突变和肿瘤转化所致。

大医精诚自强不息22染色体及分子生物学检验分子生物学技术发现,在形成Ph染色体时,其9号染色体3区4带的癌基因C-abl移位至22号染色体的断裂点集中区(bcr)形成bcr/abl融合基因。PCR查bcr/abl融合基因灵敏度达1/105,对微小残留病灶的检测,预测疾病复发,具有重要意义。

大医精诚自强不息23大医精诚根据脾大、血象和骨髓改变、Ph染色体阳性可作出诊断，同时进行分期。慢性期具下列之中4项者可诊断⑴贫血或脾大；⑵外周血白细胞≥30×109/L，嗜碱性细胞增多，原始细胞(I型+Ⅱ型)＜10%；⑶外周血淋巴细胞＜10％；⑷骨髓象增生明显至极度活跃，以粒系增生为主，中、晚幼粒和杆状核粒细胞增多，原始细胞(I型+II型)≤10％；⑸中性粒细胞碱性磷酸酶积分(NAP)降低；自强不息25⑹Ph染色体阳性,CFU-GM培养及集落或集簇较正常明显增加。

诊断加速期大医精诚自强不息26具有下列之中2项者,考虑本期⑴不明原因的发热、贫血、出血加重，和(或)骨骼疼痛；⑵脾进行性肿大；⑶非药物引起的血小板进行性降低或增高；⑷原始细胞(I型+Ⅱ型)在血和(或)骨髓中10％-19％；⑸外周血嗜碱性粒细胞≥20％；⑹骨髓中有显著的胶原纤维增生；⑺出现Ph以外的其他染色体异常；⑻对传统的抗"慢粒”药物治疗无效；⑼CFU-GM增生分化缺陷，集簇增多，集簇/集落比值增高。

急变期大医精诚自强不息27具有下列之中1项者可诊断为本期。⑴原始细胞(I型+Ⅱ型)或原淋+幼淋，或原单+幼单在外周血或骨髓中＞20％;⑵外周血中原始粒细胞+早幼粒细胞≥30％;⑶骨髓中原始粒细胞+早幼粒细胞≥50％;⑷有髓外原始细胞浸润。此期临床症状、体征比加速期更恶化，CFU-GM培养呈小簇生长或不生长。

本病主要与类白血病反应、骨髓纤维化、血吸虫病、肝硬化等疾病进行鉴别。鉴别诊断大医精诚自强不息28慢淋(CLL)，主要是淋巴细胞克隆性增生，蓄积浸润骨髓、血液、淋巴结和其他器官，最终导致正常造血功能衰竭的恶性疾病。绝大多数为B细胞性（占95%)。本病欧美发病率高，我国少见。大部分患者在50岁以上发病，起病缓慢，无自觉症状，往往因其他疾病到医院就诊时才被发现。早期症状可能有乏力

疲倦，以后可出现食欲减退、消瘦、低热、盗汗及贫血等症状。较为突出的

体征是全身淋巴结肿大，以颈部、腋下及腹股沟淋巴结最常见，纵隔和腹腔

的淋巴结也可肿大。本病欧美国家发病率高，病程长短悬殊，1-20年。

大医精诚自强不息29二、慢性淋巴细胞白血病血象：①WBC：其总数增高，常在(10～200)×109/L之间，分类以成熟小淋巴细胞为主，占60%～90％，绝对值＞6×109/L，其形态无明显异常，胞质无颗粒，少数细胞可有核切迹。有时可见少量幼淋和原淋巴细胞，破碎细胞易见。中性粒细胞比值降低。②红细胞和血小板：早期正常，随着病情发展，血小板减少，贫血逐渐明显。骨髓象：骨髓增生明显或极度活跃，淋巴细胞≥40％，以成熟淋巴细胞为主，原始和幼稚淋巴细胞＜5％，红系和粒系细胞减少，当并发自身免疫性溶血性贫血时，幼红细胞可明显增生，晚期巨核细胞减少，几乎全为淋巴细

胞。

实验室诊断大医精诚自强不息30大医精诚自强不息 CLL骨髓象:淋巴细胞增生为主，幼淋巴细胞增多。

31大医精诚自强不息CLL骨髓象:小淋巴细胞增生为主，幼淋巴细胞增多，后者胞体较大，核染色质较细、核仁大而明显。

323．细胞化学染色:PAS淋巴细胞呈阳性反应或粗颗粒状阳性反应。

大医精诚自强不息334．免疫学检查：大多数为B细胞异常增生(B-CLL)：Smlg阳性，呈κ或λ单克隆轻链型，CD5.CDl9、CD20阳性，CDl0、CD22阴性。少数患者为T细胞异常增生(T-CLL)：CD2、CD3、CD7、CD8(或CD4)阳性，CD5阴性。约半数病人血清Ig减少，5％的病例血清中出现单克隆Ig高峰，20％患者抗人球蛋白试验阳性，但有明显溶血性贫血者仅8％。

5.遗传学与分子生物学：半数B-CLL有核型异常，+12检出率最高，多见于早期，14q+多见于晚期，可见t（11；14)（q13；19)（q32；q13)。正常核型预后较好，有染色体畸变和核型异常者提示预后不良。

大医精诚自强不息34根据临床表现,外周血中淋巴细胞持续增高≥3个月,骨髓中小淋巴细胞≥40％,以及免疫学标志,可作出诊断和分类。但须排除引起淋巴细胞增高的其他疾病,如百日咳、病毒感染、结核、伤寒、传单、幼淋白、毛白和淋巴瘤细胞白血病等。

诊断和鉴别诊断大医精诚自强不息35练习题慢性粒细胞白血病特征性核型异常是A．t(8;21)(q22;q21)B．t(15;17)(q22;q21)C．t/del(11)(q23)D．t(9;22)(q34;q11)E．t(6;9)(q23;q34)大医精诚自强不息36某慢性粒细胞白血病患者近期出现进行性脾大，嗜碱性粒细胞＞20％，考虑其可能处于A.慢性期B.加速期C.急性粒细胞白血病变D.急性淋巴细胞白血病变E.急性单核细胞白血病变大医精诚自强不息37某慢性粒细胞白血病患者近期出现发热、脾脏明显增大，骨髓中原始粒细胞45％，考虑其可能处于A.慢性期B.加速期C.急性粒细胞白血病变D.急性淋巴细胞白血病变E.急性单核细胞白血病变大医精诚自强不息3870岁男性，乏力、盗汗，浅表淋巴结肿大，脾脏左肋缘下2cm，白细胞12×109/L，淋巴细胞7×109/L，骨髓中成熟淋巴细胞50％，可能的诊断是A.慢性淋巴细胞白血病B.急性淋巴细胞白血病C.幼稚淋巴细胞白