2026年急诊病历书写规范

2026年急诊病历书写规范1基本要求本规范为各级各类医疗机构急诊医学科（含急诊预检分诊台、急诊普通诊室、急诊抢救室、急诊留观区、急诊重症监护室、急诊手术室、急诊临时综合病房）执业人员书写急诊类医疗文书的统一执行标准，覆盖所有急诊接诊场景，适用于在急诊岗位开展诊疗活动的注册执业医师、执业助理医师、急诊专业住院医师规范化培训学员、进修医师；未取得执业资质的试用期医师、实习医师书写的急诊病历需经本院具有注册资质的带教医师逐项审核、修改并双签名后方可生效，电子病历系统需完整保留修改痕迹（修改人、修改时间、修改前内容），支持全流程溯源，严禁篡改、伪造、隐匿、销毁急诊病历资料。所有急诊病历书写需遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的核心原则，使用标准中文医学术语表述，通用外文缩写需符合国家急诊医疗质量控制中心2025年发布的《急诊医学通用缩写目录》要求，严禁使用自造缩写、口语化表述（如“支炎”“推糖”“上心电”等）。文书中涉及日期表述需使用公历全称，时间记录采用24小时制，普通接诊节点精确到分钟，涉及急危重症抢救、五大中心时间节点质控、创伤处置、急性中毒救治的关键操作节点精确到秒；数字使用按照《出版物上数字用法》标准执行，计量单位采用国家法定计量单位。所有急诊病历开篇必须准确记载患者核心身份标识：姓名、性别、年龄（新生儿记录到日龄，婴幼儿记录到月龄，≥14岁记录到周岁）、有效身份证件号码/医保电子凭证识别码、急诊分诊编号、有效联系电话、来院方式（步行、120救护车转运、院内跨科室转诊、外院转诊、家属/亲友护送、公安/民政等部门送诊）、预检分诊级别（Ⅰ级濒危患者、Ⅱ级危重患者、Ⅲ级急症患者、Ⅳ级非急症患者，对应2023版国家急诊预检分诊分级标准：Ⅰ级患者需即刻开展处置，Ⅱ级患者需在10分钟内开展处置，Ⅲ级患者需在30分钟内开展处置，Ⅳ级患者需在120分钟内开展处置）、分诊时间精确到分钟。对无法提供身份信息的无名氏患者，需按照医疗机构统一规则赋予临时身份标识，标注大致性别、估测年龄、送诊人员信息，待身份确认后及时补记完善。急诊病历书写需严格匹配对应分诊级别的时限要求：Ⅰ、Ⅱ级急危重症患者的首次核心接诊记录需在接诊后10分钟内完成，优先记录生命体征、核心病情判断、即刻处置措施，严禁在所有处置完成后补写首次记录；Ⅲ级急症患者的首诊病历需在接诊结束后30分钟内完成；Ⅳ级非急症患者的首诊病历需在接诊结束后1小时内完成。手写病历需使用蓝黑墨水或碳素墨水书写，字迹清晰可辨，修改时需用双横线划去原错误内容，在旁侧标注正确内容，注明修改时间并签名，严禁采用刮、粘、涂等方式掩盖原有字迹；电子病历需符合电子病历应用管理相关规范要求，电子签名与手写签名具备同等法律效力，系统需设置操作权限双因素认证，严禁转借账号、代签姓名。2各类型急诊病历书写规范2.1急诊普通首诊病历急诊普通首诊病历适用于急诊接诊后不需进入抢救室、不需留观，接诊处置后可离院或直接收住专科病房的患者，核心内容包括就诊时间、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查结果、初步诊断、处置意见、医师签名9个核心模块，缺项视为不合格病历。（1）主诉：为导致患者本次急诊就诊的最主要症状/体征+持续时间，表述简洁明确，原则上不超过20字，能够直接指向第一诊断方向，如“持续胸痛30分钟伴大汗”“转移性右下腹痛2小时”，严禁使用“患者不舒服半天”“身体不适数日”等模糊表述。（2）现病史：围绕主诉详细记载疾病发生发展全过程，核心要素包括：①起病诱因与起病具体时间；②主要症状的部位、性质、程度、持续时间、加重或缓解因素；③伴随症状，重点记载与鉴别诊断相关的阴性症状，如胸痛患者需明确记载有无咯血、呼吸困难、背部放射痛、晕厥，用于鉴别肺栓塞、主动脉夹层、张力性气胸等致命性疾病；④发病后至来院前的诊疗经过，需明确记载外院就诊的机构名称、就诊时间、开展的检查项目及具体结果、使用药物的名称/剂量/给药途径/治疗效果，严禁使用“外院检查正常”“外院治疗效果不好”等笼统表述；⑤发病以来的一般情况，包括意识状态、饮食、睡眠、大小便、体重变化等。对疑似急性传染性疾病的患者，需明确记载发病前7天内的旅居史、同类症状患者接触史、野生动物暴露史、聚集性发病情况；对急性中毒患者需同步记载毒物接触史相关内容。（3）既往史：核心内容包括：①慢性疾病史，明确记载高血压、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、脑血管病、慢性肾脏病、精神类疾病等常见慢病的患病时间、目前用药方案、疾病控制情况，对长期服用抗凝、抗血小板药物的患者，需明确记载药物名称、单次剂量、服药频次、最后一次服药时间，为创伤处置、手术评估提供依据；②手术、外伤、输血史，记载具体时间、手术名称、外伤部位及程度、输血原因及输血量；③食物、药物过敏史，明确记载过敏原名称、过敏发生时间、具体过敏表现（如“青霉素过敏，2018年静脉输注后出现全身皮疹伴瘙痒”），对无法明确提供过敏史的意识障碍患者、无名氏患者，需标注“过敏史待确认，已告知家属后续核实后补记”，严禁简单书写“过敏史不详”；④预防接种史，记载国家免疫规划疫苗接种情况，创伤患者需重点记载近10年破伤风疫苗接种史；⑤个人史、婚育史、家族史：男性患者重点记载吸烟（年支数）、饮酒（饮酒年限、日均乙醇摄入量）、职业暴露史；育龄期女性患者必须记载末次月经时间，下腹痛、阴道出血患者需记载月经周期、经量、避孕史、妊娠史，用于排查异位妊娠等致命性疾病；存在家族遗传性疾病、早发心血管病家族史的患者需明确记载亲属患病情况、发病年龄。对≥65岁老年患者需同步记载跌倒风险评分、谵妄风险评分，14岁以下儿科患者需记载出生史、喂养史、生长发育情况、当日实测体重（作为儿科用药剂量计算依据）。（4）体格检查：首先精准记载生命体征核心指标：体温（T）、脉搏（P）、呼吸频率（R）、血压（BP，双侧上肢血压差值≥20mmHg需重点标注，用于提示主动脉夹层风险）、经皮血氧饱和度（SpO₂）、疼痛评分（意识清楚患者采用数字评分法NRS0-10分，意识障碍患者采用重症疼痛观察工具CPOT评分）、意识状态（采用格拉斯哥昏迷评分GCS量化记录，严禁简单表述为“神志清楚”“神志不清”）。随后开展与主诉相关的重点系统查体，同时必须记载鉴别诊断相关的阴性体征：如腹痛患者需记载腹部压痛部位、有无反跳痛及肌紧张、肠鸣音频率、麦氏点压痛、墨菲征、肾区叩痛，育龄女性需根据病情记载妇科查体相关体征；头痛伴呕吐患者需记载瞳孔大小及对光反射、颈项强直、病理征，排查颅内高压、脑出血、脑膜刺激征；呼吸困难患者需记载双肺呼吸音、有无啰音、颈静脉充盈情况、下肢水肿。严禁笼统记载“查体未见异常”，需对核心鉴别体征逐一明确记录。（5）辅助检查结果：记载患者来院时携带的外院辅助检查结果时，需标注检查机构、检查时间、核心异常值；本院完成的急诊检查结果需分类记录，接到危急值报告时需同步记载接报时间、报告人姓名、危急值具体数值、即刻处置措施。（6）初步诊断：采用ICD-10对应规范疾病名称，按照病情严重程度排序，危及生命的诊断排在首位。严禁以“XX待查”作为唯一诊断，需在待查后标注可能性排序的疑似诊断，疑似诊断后标注问号，如“腹痛原因：急性阑尾炎？急性胃肠炎？右侧输尿管结石？”。诊断需与主诉、现病史、查体、辅助检查结果相互对应，避免出现诊断与临床表现完全脱节的低级错误。（7）处置意见：需分条明确表述，严禁使用“对症支持治疗”“完善相关检查”等模糊表述，内容包括：①即刻处置措施：如吸氧、心电监护、止血、固定、建立静脉通路等具体操作；②药物治疗：明确记载药物通用名、单次剂量、给药途径、给药频次、注意事项，如“0.9%氯化钠注射液250ml+注射用奥美拉唑40mg静脉滴注每日1次”；③检查安排：明确记载需完成的检查项目、优先级（急查/常规）、陪同要求（Ⅰ、Ⅱ级患者需由医护人员陪同完成检查）；④病情告知：明确记载告知对象（需注明姓名、与患者关系、联系电话）、告知核心内容（目前病情评估、初步诊断、拟采取的处置措施、潜在风险、预后预判、注意事项）、告知对象的明确意见，涉及拒绝检查、拒绝治疗的情况需详细记载告知的风险内容、患者/家属的拒绝意愿，签字确认；⑤就诊去向：明确标注离院、收住具体科室、转抢救室、留观、转诊等去向，离院患者需明确记载离院时的生命体征评估结果、离院带药用法、复诊时间、需立即返诊的异常症状（如胸痛、呼吸困难、意识改变等）。（8）医师签名：签署本人全名，电子签名需经本人操作确认，严禁代签。2.2急诊抢救病历急诊抢救病历适用于所有分诊为Ⅰ级的濒危患者，包括心跳呼吸骤停、各类休克、急性呼吸衰竭、急性致命性胸痛、急性重症脑卒中、严重多发伤、急性重度中毒、异位妊娠破裂大出血、消化道大出血等需立即开展生命支持的患者。患者进入抢救室即刻启动抢救病历书写，支持床旁语音转写实时录入，与监护仪、除颤仪、呼吸机、输液泵等设备数据互联互通，自动抓取客观生命体征、操作参数，降低手工记录误差，2026年底二级以上医院抢救病历客观数据自动抓取率需达到80%以上。抢救病历核心采用时间轴模式记录，所有关键节点精确到秒，核心要素包括：（1）抢救基本信息：患者身份标识、入抢救室时间、首诊医师及护士姓名、分诊级别。（2）入抢救室初始状态：精确记载接诊即刻的意识状态、GCS评分、瞳孔大小及对光反射、生命体征（T/P/R/BP/SpO₂）、心电监护示心律、核心阳性体征，如“2026-XX-XX14:23:12患者推入抢救室，意识丧失，颈动脉搏动未触及，双侧瞳孔直径4mm，对光反射消失，T35.8℃，P0次/分，R0次/分，BP测不出，SpO₂无法测出，心电监护示全心停搏，立即启动心肺复苏流程”。（3）抢救措施逐时记录：按照时间发生顺序逐一记载所有干预措施与病情变化，不得倒叙、遗漏：①气道管理：开放气道时间、球囊面罩通气时间、气管插管时间（记载插管型号、置入深度、操作人、确认方式，包括双肺听诊结果、呼末二氧化碳监测数值）、呼吸机参数设置、气道吸引情况；②循环支持：胸外按压开始/中断/恢复时间、按压深度与频率（对接CPR质量反馈设备数据自动记录）、电除颤时间、除颤能量、除颤后心律变化、血管活性药物与复苏药物的给药时间、药物名称、剂量、给药途径、给药后循环反应；③其他有创操作：深静脉置管时间、置管部位、置入深度、操作者，胸腔/腹腔穿刺/闭式引流时间、引流液性状与引流量，洗胃时间、洗胃液种类与总量、洗出液性状，导尿时间、每小时尿量，止血带绑扎部位与时间、放松时间等；④辅助检查：床旁快速检测（血气、血糖、肌钙蛋白、BNP、碳氧血红蛋白、胆碱酯酶等）结果回报时间与数值，影像学检查完成时间与结果，危急值接报与处置时间；⑤多学科会诊：会诊申请时间、会诊医师到达时间、会诊医师科室与职称、核心会诊意见、会诊意见落实时间，需符合五大中心、创伤中心的会诊时效要求（急危重症会诊医师需在10分钟内到达抢救现场）。（4）病情告知内容：逐次记载告知时间、告知对象身份、告知的病情危重程度、抢救措施、潜在风险、医疗费用、预后情况、告知对象的明确意见，对需紧急开展有创抢救但无法取得患者本人及近亲属意见的情况，需立即报医疗机构医疗管理部门（医务科/总值班），详细记载上报时间、批准人姓名、批准的抢救措施、落实时间，严格按照《中华人民共和国医师法》规定履行紧急救治义务，严禁因等待签字延误抢救。若患者或家属拒绝部分/全部抢救措施，需明确记载“已充分告知拒绝相关抢救措施可能导致患者立即死亡等严重不良后果，家属表示完全理解，仍坚持拒绝，签字为证”，严禁在未告知风险的情况下终止抢救。（5）抢救转归记录：明确记载抢救结束时间、最终转归（复苏成功、死亡、收住EICU、收住专科、转院、自动离院）。患者死亡的需精确记载死亡时间（精确到分钟）、死亡原因（根本死因、直接死因、辅助死因，严禁仅以“呼吸循环衰竭”作为唯一死亡原因）、死亡诊断，同步记载尸体料理告知情况、尸检相关规定告知内容（对死因存在异议的，需明确告知家属可在患者死亡后48小时内申请尸检，具备尸体冻存条件的可延长至7天，家属对尸检的意见需签字确认）。因紧急抢救未能实时完成记录的，需在抢救结束后6小时内据实补记，补记内容标注“补记”字样，补记的时间轴需与设备自动记录的客观数据完全一致，严禁编造抢救过程。抢救过程中执行的口头医嘱，需在抢救结束后30分钟内补开并核对签名。2.3急诊留观病历急诊留观适用于暂不能明确诊断需短时间观察病情变化、急诊处置后症状未完全缓解需继续治疗、等待专科住院床位的Ⅲ级及以上患者，留观时间原则上不超过72小时，超过72小时需收住入院或转专科门诊进一步诊疗，留观超时纳入急诊医疗质量负性评价指标。留观病历核心内容包括：（1）入观首次记录：患者入留观区后1小时内由接诊医师完成，内容包括入观时间（精确到分钟）、主诉、简要现病史、既往史核心信息、入观时生命体征、重点阳性体征及鉴别相关阴性体征、入观时已完成的辅助检查结果、入观诊断、留观原因、留观期间诊疗计划（监测指标、治疗方案、待完善检查、会诊安排）。（2）留观病程记录：病情稳定的Ⅲ级留观患者至少每12小时记录1次病程，内容包括患者症状变化、生命体征监测结果、阳性体征变化、新回报的辅助检查结果、治疗方案调整依据、病情评估结果；对存在病情进展风险的高危留观患者（如老年胸痛、腹痛、意识改变患者）至少每2小时记录1次病程；患者病情出现突发变化时需随时记录，详细记载变化时间、具体表现、即刻处置措施、处置后效果、会诊意见、告知情况。留观期间使用抗菌药物、血管活性药物、镇静镇痛药物、抗凝/溶栓药物的，需明确记载用药指征、剂量调整依据、不良反应观察结果。接到危急值报告后10分钟内需将危急值数值、处置措施记录在病程中。留观期间开展有创操作的，需在操作完成后即刻书写操作记录，内容包括操作时间、操作人、操作前评估、告知签字情况、操作流程、标本送检情况、操作后注意事项、有无操作相关并发症。（3）出观记录：患者离开留观区前需完成出观记录，内容包括留观时长、留观期间诊疗经过、病情转归、最终诊断、出观去向（离院、收住专科、转院）。离院患者需记载离院时的安全性评估结果（意识清楚、生命体征平稳、症状缓解、无即刻致命性疾病风险）、带药方案、复诊时间、紧急返诊指征，并由患者或家属签字确认；转科患者需与接收科室医师床旁交接，交接记录双签名；自动离院患者需详细记载风险告知内容、患者/家属的离院意愿并签字确认。2.4急诊转诊记录急诊患者因本院诊疗条件限制需转往其他医疗机构就诊的，需书写急诊转诊记录，内容包括转诊时间、患者基本信息、初步诊断、在本院开展的诊疗措施及效果、转诊时生命体征、转诊原因、拟转入医疗机构名称、转诊途中风险告知情况（需明确告知途中可能出现病情加重、呼吸心跳骤停等风险，家属同意并签字）、转诊途中的保障措施（医护陪同情况、携带的急救设备与药品）、与接收医疗机构的对接情况（接收科室、对接医师姓名、同意接收的确认时间），转诊记录一式两份，一份留存本院病历，一份交转诊陪同人员带至接收医疗机构，做好交接确认。3特殊急诊场景病历书写要求3.1五大中心就诊患者病历书写针对胸痛中心、卒中中心、创伤中心、危重孕产妇救治中心、危重新生儿救治中心接诊的患者，需严格对应中心质控要求记载核心时间节点：①急性胸痛患者：需准确记录胸痛发作时间、首次医疗接触时间（FMC）、12导联心电图完成时间（需在FMC后10分钟内完成）、肌钙蛋白结果回报时间、双联抗血小板药物/抗凝药物给药时间、导管室激活时间、导丝通过时间（DtoB时间需控制在来院后90分钟内），行溶栓治疗的患者需记录溶栓开始/结束时间、溶栓后冠脉再通评估时间、出血并发症发生情况；②急性卒中患者：需准确记录患者最后正常时间（用于判断溶栓取栓时间窗）、入院NIHSS评分、头颅CT完成时间（需在来院后25分钟内完成）、CT结果回报时间、溶栓适应证评估时间、知情同意时间、静脉溶栓给药时间（DtoN时间需控制在来院后45分钟内）、溶栓后2小时NIHSS评分变化、出血并发症发生情况；③严重创伤患者：需按照ABCDE初级评估顺序记载气道、呼吸、循环、神经功能、全身暴露检查结果，准确记录创伤发生时间、受伤机制、创伤ISS评分、止血带使用时间、损伤控制复苏措施启动时间、血制品输注时间、多学科会诊到达时间、急诊手术/介入治疗启动时间；④危重孕产妇、危重新生儿患者需准确记录孕周/胎龄、产程/出生情况、生命体征、处置时间节点，符合对应中心的质控要求。3.2急性中毒患者病历书写需准确记载毒物接触时间、毒物具体名称、接触途径（口服、吸入、皮肤黏膜接触、静脉注射等）、接触剂量、接触后出现的症状、现场处置情况（催吐、皮肤清洗、衣物更换等）、外院处置情况，来院时的特征性体征（如有机磷中毒的瞳孔针尖样缩小、大汗、蒜味呼吸，一氧化碳中毒的口唇樱桃红改变）、相关毒物检测结果（胆碱酯酶活性、碳氧血红蛋白浓度、血/尿毒物浓度）、洗胃时间、洗胃液量、洗出液性状、特效解毒剂给药时间与剂量、血液净化治疗开始/结束时间、治疗后病情变化，剩余毒物、呕吐物、血标本送检情况需同步记载。3人及以上群体性中毒事件需标注事件性质，按规定履行突发公共卫生事件上报职责，上报时间记录在案。3.3涉法、涉治安事件患者病历书写针对打架斗殴、交通事故、工伤、他人故意伤害等涉及法律纠纷的患者，需客观记录患者本人或陪同人员陈述的受伤经过，不得加入医师主观判断或案件定性表述（如不得记载“患者因打架斗殴受伤”，需记载“患者诉被他人用锐器刺伤左胸部”），准确记录所有损伤的部位、大小、深度、性状、活动出血情况，客观记载辅助检查结果，不得随意涂改损伤记录，不得出具与病情不符的诊断证明。公安、司法机关依法调取病历时，需按照病历管理规定核验调取人员身份、调取手续，做好登记后方可提供复印件，严禁违规泄露患者病历信息。3.4无名氏、无家属患者病历书写对意识障碍无法提供身份信息、无家属陪同的无名氏患者，需记录送诊人员身份信息、来院时患者的随身物品（由两名医护人员共同清点登记、签字后交专人保管），按诊疗规范开展救治，同步记录报医院保卫部门、医疗管理部门的时间、对接人员姓名，需紧急手术、有创抢救的需按照紧急救治流程经医疗机构负责人或授权人批准后实施，批准时间、批准人、实施的措施需详细记录。待患者身份明确、家属到场后及时补记患者身份信息、告知家属病情并完善签字手续。4急诊病历质量控制与管理4.1质控标准与组织体系各医疗机构急诊医学科需成立急诊病历质控小组，由科主任担任组长，配备1-2名专职质控医师，按照国家急诊质控中心2026版《急诊病历质量评价标准》开展日常质控，病历评分≥90分为甲级病历，75-89分为乙级病历，<75分为丙级病历，要求急诊甲级病历率≥95%，坚决杜绝丙级病历。存在以下情况之一的直接判定为丙级病历：①核心关键信息缺失（如未记载过敏史导致过敏性休克、未记载育龄女性末次月经导致异位妊娠漏诊、未记载抢救关键时间节点导致无法判定抢救合规性）；②伪造、篡改病历内容，虚构诊疗记录、代替患者/家属签字；③记录内容存在明显逻辑矛盾，与实际诊疗过程严重不符；④关键时限严重不达标（Ⅰ、Ⅱ级患者首次记录晚于接诊后20分钟、抢救记录超过6小时未补记、留观记录超过24小时未书写）；⑤知情告知严重缺失（未告知危重病情、未告知有创操作风险、未告知离院风险导致严重不良后果）。4.2智慧化质控要求二级以上医疗机构急诊电子病历系统需嵌入实时质控提醒功能，在医师书写病历过程中自动识别缺项、错项，对必填项未完成、逻辑矛盾、时限临近的情况实时弹窗提醒，未完成核心内容补充的无法进入下一诊疗环节；对Ⅰ、Ⅱ级患者自动追踪病历书写进度，接诊后8分钟未完成首次核心记录的向接诊医师发送提醒，超过10分钟未完成的向科主任、质控医师发送预警；自动关联危急值报告系统，未在规定时间内记录危急值处置措施的病历无法归档。系统需完整留存所有操作日志，记录登录人员、操作时间、操作内容，保障病历数据安全。4.3病历保存与借阅由医疗机构保管的急诊门（急）诊病历保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年，急诊抢救病历、留观