2026年核医学科院感管理专项工作计划

2026年核医学科院感管理专项工作计划一、总体工作目标以“院感零暴发、放射性污染零事件、职业暴露零重伤”为核心目标，围绕核医学科放射性操作与常规感控叠加的风险特点，建立全流程、全岗位、全人员的精细化感控体系，全年完成以下量化指标：（一）常规感控指标1.手卫生依从性≥95%，手卫生正确率≥98%；2.无菌操作合格率100%，消毒灭菌物品合格率100%；3.工作场所环境微生物监测合格率≥98%，其中无菌操作区（热室、给药台）监测合格率100%；4.住院患者医院感染发病率≤1.5%，院感病例漏报率为0；5.医疗废物分类准确率100%，合规处置率100%；6.医务人员感染性职业暴露发生率≤0.5‰，暴露后随访率100%；7.院感暴发事件零发生，突发公共卫生事件相关院感防控零失误。（二）放射相关感控指标1.工作场所表面污染监测合格率≥98%，异常处置率100%；2.放射性废物分类储存率100%，衰变后监测合格率100%，合规处置率100%；3.放射性废水排放活度浓度≤10Bq/L（总β），达标率100%；4.放射性废气排放活度浓度≤1Bq/m³（¹³¹I），达标率100%；5.工作人员个人剂量监测率100%，年有效剂量≤5mSv（远低于《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》GB18871-2002规定的20mSv年限值）；6.放射性污染责任事件零发生。（三）管理指标1.全员感控培训覆盖率100%，考核合格率≥95%；2.全年开展感控相关应急演练≥4次，应急处置知晓率100%；3.感控问题整改完成率100%，整改复查合格率100%；4.感控档案完整率100%，各项监测记录可追溯率100%。二、感控责任体系建设（一）完善四级责任链条建立“科主任-护士长/物理师-岗位质控员-一线员工”四级感控责任体系，明确各岗位职责边界，覆盖放射性药物配制、患者接诊、检查操作、治疗护理、废物处置、环境保洁全流程，无责任盲区。2026年1月15日前完成全员岗位感控责任清单签订，科主任为科院感管理第一责任人，全面负责科院感工作的统筹部署与资源保障；护士长负责消毒隔离、手卫生、护理操作相关感控的日常督导；放射物理师负责放射性污染监测、放射性废物处置、放射防护相关感控的技术指导与质量控制；各岗位设置1名兼职感控质控员，负责本岗位日常感控措施落实的自查与记录；一线员工为所在岗位感控工作直接责任人，严格执行各项感控规范。（二）建立跨部门联动机制与医院感染管理科、放射防护科、公共卫生科、后勤保障科建立每月联席会商机制，每月最后1个工作日召开联席会议，通报当月感控监测数据、存在的问题与整改情况，协调解决跨部门感控问题，如放射性废物移交、污水处理监测、感染患者转运等。每季度开展1次联合督查，由院感科、放射防护科联合对核医学科各区域感控措施落实情况进行全面检查，出具督查反馈意见书，明确整改时限与责任人，整改完成后联合复查。（三）落实“一岗双责”要求将感控工作与业务工作同部署、同落实、同考核，科室每月业务例会必须安排感控工作专项议程，由感控质控员汇报当月感控工作情况，分析存在的问题，部署下月重点工作。各岗位员工在完成业务工作的同时，必须严格落实感控要求，做到“管业务必须管感控”，将感控职责履行情况作为岗位考核的重要内容。三、重点区域精细化感控管理（一）放射性药物配制与给药区本区包括热室、药物储存柜、给药台、注射室，为核医学科感控高风险区域，兼具无菌操作要求与放射性污染风险，严格落实以下措施：1.环境管理：热室维持万级洁净度、局部百级操作区，通风系统维持负压，换气次数≥12次/小时，每月开展空气沉降菌监测，沉降菌浓度≤100cfu/m³（万级，沉降30min）、≤5cfu/皿（百级，沉降30min），合格率100%；每月对热室高效过滤器进行检漏，检漏合格率100%，防止放射性气溶胶泄漏。给药室为Ⅲ类环境，每小时通风换气≥6次，每日使用循环风紫外线消毒器消毒2次，每次30分钟，每月空气沉降菌监测≤4cfu/（15min·直径9cm平皿），合格率≥98%。2.操作管理：放射性药物配制严格执行无菌操作规范，操作人员配制前必须执行手卫生，戴无菌手套、戴医用外科口罩、穿一次性隔离衣，必要时戴护目镜，操作前使用75%乙醇对操作台进行消毒，消毒后开展表面污染监测，β/γ发射体表面污染控制值≤0.04Bq/cm²（接触皮肤的操作台面），非接触台面≤0.4Bq/cm²，合格后方可开展配制。核素注射实行一人一针一管一用，止血棉球使用后立即投入带盖放射性废物桶，不得随意放置。每季度开展无菌操作考核，合格率100%，不合格人员暂停配制/注射操作，补考合格后方可上岗。3.日常监测：每日工作前、工作结束后，由当班护士对操作台、地面、热室表面进行表面污染监测，监测点位不少于12个，监测结果记录在《放射性表面污染监测日志》中，发现污染立即按照《核医学科放射性污染应急处置流程》处置，10分钟内启动去污，30分钟内完成处置与复查，处置记录完整率100%。每周对工作人员手部、工作服进行表面污染监测，监测人次不少于15人，合格率100%，不合格者立即进行去污处理，查找污染原因并整改。（二）核素检查候诊与机房区本区包括PET-CT候诊室、SPECT候诊室、各检查机房、患者通道，人员流动大，交叉感染风险高，同时存在放射性污染风险，落实以下措施：1.预检分诊管理：在科室入口设置感控预检岗，由专职护士负责，对所有就诊患者及陪同人员进行体温监测、呼吸道传染病症状筛查、感染性疾病史问询，查验3天内感染性疾病筛查结果（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病、肺结核等），对疑似感染患者安排单独候诊时段，暂缓非紧急检查，确需检查的安排在当日最后1个时段，检查后立即开展终末消毒。2026年起预检分诊执行率100%，感染患者识别率100%。2.候诊区管理：候诊区实行分检分诊，PET-CT与SPECT患者分区候诊，避免交叉流动。候诊椅每日用500mg/L含氯消毒剂擦拭3次，扶手、门把手等高频接触表面每2小时擦拭1次，每日空气消毒2次，每次30分钟，每小时通风换气≥6次。候诊区配备足够的手卫生设施，每20张候诊椅配备1台免洗手消液架，每50张候诊椅配备1套流动水洗手设施，手卫生设施完好率100%。为注射核素的患者提供一次性瓶装水与一次性纸杯，使用后投入专用放射性废物桶，严禁混入普通生活垃圾。3.机房管理：检查床实行一人一换一次性床罩，每检查1例患者后，使用500mg/L含氯消毒剂擦拭检查床台面、扶手、定位装置、操作按钮，如有血液、体液、放射性核素污染，立即使用2000mg/L含氯消毒剂覆盖消毒，作用30分钟后擦拭，经表面污染监测与微生物监测合格后方可继续使用。机房地面每日工作结束后用500mg/L含氯消毒剂拖拭，每日开展表面污染监测，每月开展微生物监测，合格率≥98%。机房通风系统每小时换气≥10次，每日工作结束后通风30分钟，降低空气中放射性气溶胶浓度。（三）核素治疗病房区本区为¹³¹I、⁸⁹Sr等核素治疗患者的住院区域，患者排泄物、分泌物含放射性，同时存在感染性疾病传播风险，实行分区管理，严格落实以下措施：1.分区管理：病房划分为控制区（患者病房、卫生间、患者活动区、污物通道）、监督区（护士站、缓冲间、医护通道）、非限制区（医生办公室、示教室），不同区域的工作服、消毒用品、医疗废物容器专用，标识清晰，不得交叉使用。控制区维持负压，换气次数≥10次/小时，排风系统安装活性炭过滤装置，每月更换1次活性炭，排出气体中¹³¹I浓度≤1Bq/m³，每季度开展排放口气体放射性监测，达标率100%。2.患者管理：患者入院前必须完成全套感染性疾病筛查，包括乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病、肺结核、呼吸道传染病核酸检测，筛查结果阴性方可收治，合并感染的患者安排单独隔离病房，配备专用消毒用品与废物收集装置，医护人员进入隔离病房需穿防护服、戴N95口罩、护目镜、双层手套、穿铅防护用品。患者住院期间不得离开控制区，个人物品需经表面污染监测合格后方可带入，出院时个人物品经监测合格后方可带出，不合格物品指导患者储存衰变后领取或按放射性废物处置。每名患者固定1名陪护人员，陪护人员入院前需完成感染性疾病筛查，陪护期间不得随意进出控制区，不得串访其他患者病房。3.消毒管理：患者病房每日通风3次，每次30分钟，每日用1000mg/L含氯消毒剂擦拭地面、物体表面2次，卫生间每日消毒3次，便器每次使用后用1000mg/L含氯消毒剂浸泡消毒30分钟。患者餐具专用，每次使用后用1000mg/L含氯消毒剂浸泡消毒30分钟，再清洗干净。患者的衣物、被褥单独收集，装入防渗漏塑料袋，标注“放射性污染衣物”，储存衰变≥10个半衰期（¹³¹I为80天）后，经表面污染监测合格，送洗衣房单独清洗消毒。患者出院后进行终末消毒，采用过氧化氢雾化消毒空气（作用60分钟，用量6-8mL/m³），物体表面用2000mg/L含氯消毒剂擦拭，终末消毒后开展空气微生物监测、物体表面微生物监测、表面污染监测，三项均合格后方可收治下一位患者，终末消毒合格率100%。4.排泄物管理：病房卫生间设置专用密闭化粪池，有效容积不小于20m³，患者排泄物、洗漱废水全部排入专用化粪池，密封储存衰变≥10个半衰期（¹³¹I为80天），经监测总β活度浓度≤10Bq/L后，方可排入医院污水处理系统，每季度开展化粪池排放口放射性监测，达标率100%。化粪池由专人管理，每月检查密封情况，记录储存时间与监测结果，记录保存3年以上。（四）体外分析实验室（放免室）本区开展放射性免疫检测、化学发光检测等，涉及生物样本（血清、血浆、尿液等）与放射性标志物，兼具生物安全与放射性污染风险，落实以下措施：1.生物安全管理：实验室按生物安全二级（BSL-2）要求管理，进入实验室必须穿工作服、戴手套、戴医用外科口罩，接触样本时穿一次性隔离衣，实验操作在生物安全柜内进行，生物安全柜每月开展沉降菌监测，每半年开展高效过滤器检漏，合格率100%。样本离心使用密封离心杯，防止气溶胶泄漏，离心后静置10分钟再开盖，避免气溶胶扩散。2.样本与试剂管理：样本采集使用一次性真空采血管，一人一管，样本标识清晰，储存于专用冰箱，温度控制在2-8℃（短期，≤7天）或-20℃（长期，≤3个月），每日记录冰箱温度2次，温度异常率≤1%。放射性试剂盒按要求储存于专用冷藏柜，由专人管理，出入库登记完整，做到账物相符。废弃样本、试剂盒放入专用放射性废物桶，标注核素种类（如¹²⁵I）、产生日期，储存衰变≥10个半衰期（¹²⁵I为600天）后，经表面污染监测合格，再进行121℃高压灭菌30分钟，按感染性医疗废物处置，处置记录完整率100%。3.环境管理：实验室操作台每日用500mg/L含氯消毒剂擦拭2次，地面每日拖拭1次，如有样本泄漏立即用2000mg/L含氯消毒剂覆盖消毒，作用30分钟后擦拭。每月开展空气、物体表面、手卫生微生物监测，物体表面菌落数≤5cfu/cm²，空气沉降菌≤4cfu/（15min·直径9cm平皿），合格率≥98%。每日工作结束后对操作台、地面、移液器进行表面污染监测，合格率100%，发现污染立即处置。（五）放射性废物暂存与处置区本区为放射性废物储存、衰变、监测的专用区域，实行专人管理，严格落实以下措施：1.分类储存：放射性废物按照核素半衰期（短半衰期、长半衰期）、物理形态（固体、液体、气体）分类收集，使用专用带盖废物桶，内衬厚度≥0.2mm的防渗漏聚乙烯塑料袋，桶外粘贴清晰标识，注明核素种类、产生日期、初始活度、责任人。短半衰期核素废物（¹⁸F、⁹⁹ᵐTc等，半衰期<1天）存放于短半衰期衰变室，长半衰期核素废物（¹³¹I、¹²⁵I、⁸⁹Sr等，半衰期>1天）存放于长半衰期衰变室，不同核素废物分区存放，不得混放。2.衰变处置：短半衰期核素废物储存衰变72小时（≥10个半衰期）后，由物理师开展表面污染监测，表面污染水平≤0.04Bq/cm²（β/γ）且无放射性异味的，视为衰变合格，经科院感员、物理师共同签字确认后，移交医院医疗废物暂存站，按普通医疗废物处置。长半衰期核素废物按规定储存足够时间（≥10个半衰期）后，经监测合格的按普通医疗废物处置，不合格的继续储存，或交由有资质的放射性废物处置机构处置，处置协议有效期内合规转运率100%。2026年放射性废物合规处置率100%，无废物流失、泄漏事件。3.日常管理：废物暂存区实行双人双锁管理，禁止无关人员进入，入口处设置电离辐射警示标识与门禁系统。每日检查废物桶密封情况、储存环境辐射水平，每月开展地面、墙面表面污染监测，合格率100%。暂存区配备足够的防护用品与应急物资，包括铅衣、防护手套、N95口罩、表面污染监测仪、专用去污剂、应急沙袋、吸附棉等，应急物资完好率100%。四、重点人群感控管理（一）工作人员感控管理1.职业防护管理：根据岗位风险等级配备相应的防护用品，包括一次性医用外科口罩、N95口罩、医用手套、隔离衣、防护服、铅衣、铅围脖、铅眼镜等，防护用品储备量满足30天满负荷使用需求，每月1日开展物资盘点，库存不足于15天用量时及时补充，物资合格率100%，杜绝使用过期、不合格物资。工作人员上岗前必须接受职业防护培训，考核合格后方可上岗，严格按照规范佩戴防护用品，严禁在控制区内进食、饮水、吸烟、化妆，严禁将控制区内的物品带出控制区。2.健康监测管理：建立工作人员职业健康档案，一人一档，每年开展1次职业健康体检，包括血常规、肝肾功能、甲状腺功能、胸部CT、甲状腺超声、淋巴细胞染色体畸变分析等，体检率100%，对体检异常的员工及时安排复查，必要时调岗休养。所有工作人员佩戴个人剂量计，每季度送检1次，个人剂量监测率100%，年有效剂量≤5mSv，超过年剂量限值1/4（即5mSv）的立即停止放射性操作，查找原因，落实整改措施，复查合格后方可返岗。每日开展员工健康监测，有发热、呼吸道症状的员工立即停止工作，及时就诊，排除感染后方可返岗。3.手卫生管理：严格执行《医务人员手卫生规范》，落实“两前三后”手卫生要求，各区域配备足够的手卫生设施与速干手消液，手卫生设施完好率100%。在热室、给药室、病房、实验室等重点区域安装智能手卫生监测系统，通过AI摄像头自动识别工作人员的手卫生行为，每月统计依从性，对依从性低于90%的个人进行约谈与针对性培训，2026年全员手卫生依从性≥95%，正确率≥98%。每日工作结束后，工作人员必须在控制区出口处进行手表面污染监测，合格后方可离开工作场所。4.职业暴露处置：建立感染性职业暴露与放射性职业暴露双重处置流程，发生职业暴露后立即按照流程开展现场处置，1小时内上报科院感员、院感科、放射防护科，根据暴露类型开展预防用药、医学随访、个人剂量评估等工作，暴露后随访率100%，处置记录完整率100%。每半年开展1次职业暴露风险评估，识别高风险环节，优化防护措施，降低职业暴露发生率，全年职业暴露发生率≤0.5‰。（二）患者感控管理1.门诊患者管理：落实预检分诊制度，对感染患者实行分时段就诊、单独检查，避免交叉感染。为门诊患者提供感控健康教育，包括就诊注意事项、手卫生方法、核素检查后的防护要求，健康教育覆盖率≥90%。对免疫力低下的患者（如化疗后粒细胞缺乏、器官移植术后、长期使用糖皮质激素等），提前预约安排在每日第一时段检查，检查前对机房进行提前消毒，检查时安排专人陪同，检查后立即开展终末消毒，降低感染风险。2.住院患者管理：落实住院患者院感监测制度，由管床医师每日评估患者感染情况，感控员每日查看运行病历，排查院感病例，发现院感病例24小时内上报院感科，漏报率为0。对卧床患者、老年患者、糖尿病患者等高危人群，落实坠积性肺炎、泌尿系感染、压力性损伤等感染预防措施，如指导患者有效咳嗽、每日会阴护理2次、定时翻身拍背等，住院患者院感发病率≤1.5%。3.患者健康教育：制定核医学科院感健康教育手册，内容包括核素检查/治疗的注意事项、手卫生方法、呼吸道卫生礼仪、放射性废物分类要求、自我防护要点等，门诊患者发放纸质手册，住院患者由责任护士进行床旁宣教，每月开展1次患者健康教育讲座，提高患者的感控意识与配合度，患者感控知识知晓率≥85%。五、感控监测与持续改进（一）常规感控监测按照《医院感染监测规范》要求，开展全方位感控监测，每月制定监测计划，明确监测内容、频率、方法、责任人：1.环境卫生学监测：每月对各区域空气、物体表面、手卫生、使用中消毒剂、无菌物品开展微生物监测，监测点位覆盖率100%，合格率≥98%，不合格项24小时内制定整改措施，7日内复查，复查合格率100%。2.消毒灭菌效果监测：每月对压力蒸汽灭菌器进行生物监测，每批次进行化学监测与物理监测，合格率100%；每季度对紫外线消毒灯进行辐照强度监测，使用中灯管强度≥70μW/cm²为合格，不合格的立即更换。3.院感病例监测：感控员每日开展院感病例主动搜索，每月汇总分析院感发病情况，识别高风险因素，制定防控措施，每季度向院感科报送院感监测报表，上报及时率100%，漏报率为0。（二）放射相关感控监测建立“日监测、周汇总、月分析、季评估”的放射相关感控监测体系：1.日常监测：每日对热室、给药室、机房、病房、实验室、废物暂存点的表面污染进行监测，共监测点位≥30个，监测结果每日记录，发现异常立即处置；每周对工作人员手部、工作服表面污染进行监测，共监测≥15人次，合格率100%。2.定期监测：每月对各区域空气放射性浓度开展监测，每月对排风系统活性炭过滤效果进行监测；每季度对放射性废水排放口、废气排放口开展放射性监测，达标率100%；每季度对个人剂量计进行送检，及时通报剂量监测结果，对剂量偏高的岗位进行原因分析与整改。3.异常处置：建立放射性污染异常处置台账，对每一次表面污染超标事件进行根因分析，明确整改措施与责任人，跟踪整改效果，避免类似事件重复发生，全年表面污染异常率≤2%，异常处置率100%。（三）风险评估与暴发防控每季度开展1次院感风险评估，采用风险矩阵法，从发生概率与危害程度两个维度，识别核医学科高风险感控环节，如放射性药物配制、核素治疗病房管理、放射性废物处置、放免实验室样本处理等，针对高风险环节制定专项防控措施，明确防控目标与责任人。制定《核医学科院感暴发应急预案》《核医学科放射性污染合并感染暴发应急预案》，明确暴发处置的组织机构、报告流程、处置措施、后勤保障等内容。2026年开展2次院感暴发应急演练，分别为核素治疗病房呼吸道感染暴发演练、放免实验室生物样本泄漏合并放射性污染暴发演练，演练覆盖所有岗位人员，演练后开展评估，梳理存在的问题，完善应急预案，演练总结报告于演练结束后7日内报送院感科。（四）PDCA持续改进机制建立感控质量PDCA持续改进机制，每季度召开1次科院感管理工作会议，总结本季度感控工作完成情况，分析存在的问题与不足，制定下季度改进计划，明确改进目标、措施、责任人、完成时限：1.第一季度重点改进问题：候诊区手卫生设施配备不足、新员工感控知识知晓率低，完成时限2026年3月31日，改进后候诊区手卫生设施配备率100%，新员工考核合格率100%；2.第二季度重点改进问题：核素治疗病房终末消毒流程不规范、放射性废物标识不清，完成时限2026年6月30日，改进后终末消毒合格率100%，废物标识准确率100%；3.第三季度重点改进问题：放免实验室样本处置不规范、职业暴露防护意识薄弱，完成时限2026年9月30日，改进后样本处置合规率100%，职业防护考核合格率≥95%；4.第四季度重点改进问题：表面污染监测记录不完整、患者健康教育覆盖率低，完成时限2026年12月31日，改进后监测记录完整率100%，患者健康教育覆盖率≥95%。每季度改进项目完成后，开展效果评价，未达到目标的分析原因，重新制定改进措施，进入下一轮PDCA循环，确保感控质量持续提升。六、培训与应急能力建设（一）分层分类感控培训根据不同岗位的感控需求，制定分层分类的培训计划，培训覆盖率100%，考核合格率≥95%：1.岗前培训：新入职员工（含医师、护士、技师、保洁员、保安员）岗前培训中感控内容不少于8学时，其中核医学特色感控内容不少于4学时，包括核医学科院感特点、消毒隔离规范、放射性污染防护、职业暴露处置、医疗废物分类等，考核采用理论+操作的方式，合格后方可上岗。2.在职员工培训：每月开展1次在职员工感控培训，每次不少于2学时，培训内容根据季度重点工作调整，第一季度培训手卫生规范与无菌操作，第二季度培训核素治疗病房感控管理，第三季度培训放射性废物处置与放射防护，第四季度培训院感暴发应急处置与风险评估。培训采用理论授课、操作演示、案例分析相结合的方式，每季度开展1次操作考核，考核成绩记入个人档案，作为评优、晋升的参考依据。3.后勤人员培训：每月开展1次保洁、保安、运送等后勤人员感控培训，每次不少于1学时，重点培训消毒方法、废物分类、个人防护、应急处置流程，采用现场演示、口头提问的方式进行考核，确保后勤人员掌握基本感控技能，能够正确处置常见突发情况。4.外出进修与交流：每年选派2-3名感控骨干参加省市级核医学感控培训与学术交流，学习先进的感控管理经验与技术方法，返回科室后开展全员培训，将先进经验应用于科室感控实践，推动感控水平提升。（二）应急能力建设完善应急预案体系，除院感暴发、放射性污染应急预案外，制定职业暴露、样本泄漏、核素泼洒等专项应急预案，明确处置流程与责任人，确保各类突发情况有章可循。全年开展4次专项应急演练：1.3月开展放射性核素泼洒合并皮肤刺伤职业暴露应急演练，模拟¹⁸F药物注射时发生针头刺伤、药物泼洒的场景，重点考核职业暴露处置流程、放射性去污操作、上报流程，参演人员包括护士、医师、物理师、感控员；2.6月开展核素治疗病房呼吸道感染暴发应急演练，模拟3名¹³¹I治疗患者先后出现发热、咳嗽，呼吸道传染病核酸检测阳性的场景，重点考核病例报告、流行病学调查、患者隔离、环境消毒、防护用品穿脱、转运流程，参演人员包括科室全体医护技人员、保洁员，邀请院感科、感染科、放射防护科人员现场指导；3.9月开展放免实验室样本泄漏应急演练，模拟¹²⁵I标记样本离心时离心管破裂、样本泄漏的场景，重点考核生物安全处置、放射性污染处置、报告流程，参演人员包括实验室全体人员、物理师、感控员；4.12月开展群体性放射性污染事件应急演练，模拟批量核素检查患者发生呕吐、造成候诊区大面积放射性污染的场景，重点考核患者疏散、污染处置、人员防护、信息上报流程，参演人员包括科室全体人员，邀请院感科、放射防护科、后勤保障科人员参与。每次演练后7日内形成演练总结报