2026年麻醉记录书写要求

2026年麻醉记录书写要求麻醉记录是围手术期医疗文书的核心组成部分，是麻醉医师对患者麻醉实施全过程、生命体征变化、异常事件处置、转归情况的客观、实时记载，兼具医疗质量溯源、临床决策支撑、医学证据留存、医保费用核算、教学科研数据积累的多重属性，2026年麻醉记录书写需严格遵循客观、准确、完整、实时、可追溯的核心原则，所有开展临床麻醉业务的医疗机构（含独立设置的麻醉中心、日间手术中心、内镜诊疗中心、疼痛介入治疗中心、门诊无痛诊疗单元）均需按照统一规范完成记录，不得出现缺项、漏项、补记涂改失真、逻辑矛盾等问题。一、书写基本准则1.1书写主体与资质要求实施麻醉的主责麻醉医师为麻醉记录质量的第一责任人，需依法取得执业医师资格、执业范围注册为麻醉专业，具备独立开展相应麻醉操作的资质；麻醉专业住院医师规范化培训学员、进修医师、在读专业学位研究生可在主责医师指导下书写麻醉记录，所有内容需经主责医师实时审核、确认签名后方可归入病历，签名需具备唯一识别性，电子签名需符合电子病历数据安全管理的通用要求，严禁无资质人员独立书写麻醉记录，严禁代签、冒签非本人参与实施的麻醉操作记录，严禁安排护理人员、工勤人员代为录入麻醉用药、生命体征等核心内容。1.2书写时限要求麻醉实施前的基线评估、安全核查内容需在患者进入手术间、启动麻醉操作前全部完成记录；麻醉实施过程中，常规生命体征平稳阶段的动态数据需每5分钟同步记录，出现病情波动、紧急处置场景时需每1-2分钟记录关键生命体征与处置措施，所有操作完成、药物给予后需在5分钟内完成对应内容录入，不得延后；麻醉后苏醒室（PACU）阶段需在患者入室即刻完成首次评估记录，此后每5分钟记录生命体征与处置情况，出室前完成出室评估记录；麻醉总结需在患者离开手术间前完成核心内容填写，涉及耗材核对、费用匹配的内容需在术后2小时内完成补录，严禁术后6小时以上凭借主观记忆回溯填写核心数据；术后首次随访记录需在术后24小时内完成，出现麻醉相关并发症的需每日记录转归情况直至病情平稳或痊愈；紧急抢救场景下因持续救治无法实时记录的，需在抢救结束后6小时内据实补记，明确标注“紧急抢救后据实补记”字样，说明补记原因，不得虚构抢救流程与处置措施。1.3计量与术语规范记录需使用规范简体中文，医学术语符合麻醉学专业通用名词使用规范，通用外文缩写需为行业内广泛认可的标准缩写，不得自创非通用缩写（如不得将丙泊酚简写为“丙酚”、罗哌卡因简写为“罗卡”、舒芬太尼简写为“舒芬”等易引发歧义的表述）；所有计量指标需使用国家法定计量单位，具体为：血压记录单位为mmHg，系统同步留存kPa换算值；心率、呼吸频率单位为次/分；脉搏血氧饱和度、吸入/呼出麻醉气体浓度单位为%；呼末二氧化碳分压、有创动静脉压力单位为mmHg；气道压力单位为cmH₂O；体温单位为℃；药物剂量单位统一使用g、mg、μg、ng，输注速率单位为μg/(kg·min)、mg/(kg·h)、ml/h；液体出入量、输血量单位为ml；严禁以“支”“瓶”“片”等包装单位作为药物剂量记录依据，需明确记录药物有效成分的实际使用剂量（如“1%丙泊酚注射液200mg静脉推注”，不得记录为“丙泊酚2支”）；疼痛评估统一采用数字评价量表（NRS）评分，苏醒评估采用Aldrete评分，椎管内麻醉阻滞效果采用Bromage评分，困难气道评估采用Mallampati分级、Cormack-Lehane暴露分级，不得使用模糊表述代替量化评分。1.4修改与留存规范电子麻醉记录的修改需全程留痕，系统需自动记录修改人身份、修改时间、修改前内容、修改终端标识，严禁篡改、删除原始采集的生命体征、用药操作记录；应急状态下（如信息系统故障）使用纸质记录的，修改时需在错误内容上划双横线，保持原内容清晰可辨，在旁侧标注修改内容、修改人签名及修改时间，严禁采用刮擦、涂盖、粘贴覆盖等方式掩盖原始记录；纸质记录需在信息系统恢复后24小时内完成扫描归档、电子内容补录，纸质原件随病历统一留存；麻醉记录的留存周期需符合国家病历管理相关要求，住院患者麻醉记录留存时间不少于30年，门诊患者麻醉记录留存时间不少于15年，严禁擅自销毁、隐匿记录。二、分阶段记录核心内容要求2.1麻醉实施前基线评估记录一是患者入室基础信息，需精确记录患者入室时间（精确到分钟）、入室时意识状态（清醒、嗜睡、昏睡、昏迷，存在意识障碍的需记录GCS评分具体分值）、安静状态下连续3次测量的血压、心率、脉搏血氧饱和度、体温平均值作为基线值，不得仅以单次测量值作为基础对照；精确记录术前禁食禁饮时长，需分别标注固体食物、清饮料、母乳/配方奶的具体禁食时间，存在禁食禁饮时长不足情况的，需明确标注误吸风险等级、采取的预防措施（如备好吸引装置、使用抑酸药、采用快速序贯诱导等）；详细记录患者入室前已使用药物的名称、剂量、给药时间、给药途径，包括长期服用的慢性病治疗药物、术前针剂、自行服用的药物等，不得遗漏。二是麻醉前评估核心内容，需准确记录ASA分级并标注分级依据（如ASAⅢ级，依据为患者冠脉支架植入术后2年，日常平地行走200米即出现胸闷症状，近期心功能Ⅱ级），明确记录拟实施的麻醉方式、选择依据，如为全身麻醉需标注人工气道类型（气管插管/喉罩），如为椎管内麻醉需标注穿刺间隙范围，如为区域神经阻滞需标注目标神经、引导方式，如为复合麻醉需标注每种麻醉方式的实施顺序与协同方案；详细记录困难气道评估结果，包括张口度（以患者自身手指宽度为测量参照）、Mallampati分级、甲颏距离、颈部活动度、牙齿松动/义齿情况、既往困难气道病史，评估为困难气道的需明确记录预案准备情况（如可视喉镜、纤维支气管镜、喉罩、环甲膜穿刺包、紧急外科气道工具的准备情况）；记录术前关键检验检查结果的核对情况，包括最近一次的血红蛋白、血小板计数、凝血功能、电解质、心电图、心脏超声、肺功能等指标的关键异常值，针对异常结果制定的麻醉风险应对预案（如术前血钾3.2mmol/L，经静脉补钾2g后复查血钾3.8mmol/L，符合麻醉安全要求；术前血红蛋白76g/L，备同型悬浮红细胞2U，术中根据出血情况调整输注方案）；记录患者药物过敏史、既往麻醉不良反应史，存在明确过敏药物的需在记录中醒目标注，制定替代用药方案。三是麻醉前安全核查内容，需记录麻醉设备检查情况，包括麻醉机气密性、氧源压力、挥发罐药物填充浓度与容量、呼吸回路密封性、吸引装置压力、监护仪各模块（心电、血压、血氧、呼末二氧化碳、体温、肌松、有创压力监测）校准情况；记录急救药品备用情况，包括阿托品、麻黄碱、去甲肾上腺素、肾上腺素、异丙肾上腺素、琥珀胆碱、糖皮质激素、抗组胺药等常规急救药品的备药状态，针对特殊病情（如恶性高热易感患者）需标注特殊急救药品（如丹曲洛林）的备药情况；记录拟行有创操作的术前评估结果，如桡动脉穿刺前的Allen试验结果、中心静脉穿刺部位的皮肤与血管条件、椎管内穿刺部位的皮肤感染情况、脊柱畸形情况等；记录手术安全核查三方核对结果，包括患者身份、手术部位、手术方式、抗菌药物皮试结果、术中用血准备情况等，确认无误后方可开始麻醉操作；记录麻醉知情同意签署情况，包括告知对象、告知的核心风险与替代方案、患者或授权委托人的知情选择，如患者存在特殊医疗选择（如拒绝异体输血、要求术后镇痛、选择自体血回输等）需明确记录。2.2麻醉操作与术中动态监测记录一是关键时间节点记录，需精确记录麻醉开始时间（指首次给予麻醉诱导药物或启动有创麻醉操作的时间，精确到分钟）、麻醉操作完成时间（如人工气道建立完成、椎管内穿刺置管完成、神经阻滞给药完成时间）、手术切皮时间（需与手术医师、巡回护士三方核对后记录）、手术结束时间（指术者完成切口缝合、敷料覆盖的时间）、麻醉结束时间（指停止麻醉维持药物给药、达到转出手术室指征的时间）、患者离开手术间时间，所有时间节点需与手术护理记录保持一致，不得出现时间逻辑矛盾。二是麻醉操作过程记录，所有有创麻醉操作需按流程详细记录：①人工气道建立操作：需记录预充氧时间、氧流量、预充氧后的血氧饱和度值；麻醉诱导药物的给药顺序、每种药物的名称、剂量、给药时间、推注速度；肌松药物给药后达到插管条件的时间；插管使用的工具类型、型号（如Mac3号可视喉镜片、3号双管喉罩）；插管操作次数、每次操作的时长、暴露分级；插管深度（以门齿/口唇为参照的刻度值）；插管位置确认结果（双肺呼吸音听诊情况、呼末二氧化碳波形确认、血氧饱和度变化）；插管过程中是否存在口唇、牙齿、咽喉部损伤，有无循环剧烈波动，出现困难插管的需详细记录每次尝试的过程、遇到的问题、采取的补救措施、最终气道建立方式、处置后的患者状态。②椎管内麻醉操作：需记录穿刺体位（侧卧位/坐位）、穿刺间隙、穿刺入路（正中/旁正中）、进针深度、突破黄韧带的落空感确认情况、脑脊液回流情况（腰麻/腰硬联合麻醉时）；局麻药物的配方、浓度、剂量、注药速度；硬膜外置管深度、回抽确认结果（有无血液、脑脊液回流）；给药后定期测试的麻醉阻滞平面、双侧阻滞对称情况、运动阻滞程度；穿刺过程中是否出现异感、出血、脑脊液漏、神经根刺激症状，出现并发症的需记录即时处置措施与转归。③区域神经阻滞操作：需记录具体阻滞的神经靶点、引导方式（超声/神经刺激仪/解剖定位，超声引导需标注探头类型、频率，超声下神经与周围结构的显示情况）、穿刺针型号、局麻药物配方、总容量与总剂量（需注意不超过局麻药安全极量，超剂量使用的需记录原因、安全监测措施）；注药过程中的回抽确认情况、超声下药物扩散情况；注药后定期测试的阻滞效果（痛觉消失范围、运动阻滞程度）；穿刺过程中有无血管损伤、局麻药入血、胸膜/神经损伤等并发症。④有创监测操作：动脉穿刺需记录穿刺部位、穿刺次数、导管固定情况、波形校准结果、穿刺点远端肢体血供情况；中心静脉穿刺需记录穿刺部位、置管深度、回抽血流畅通情况、压力波形确认结果、并发症情况（如血肿、气胸、心律失常）。三是动态生命体征监测记录，需严格按照监测频率记录数据：常规平稳手术每5分钟记录一次收缩压、舒张压、心率、脉搏血氧饱和度、呼末二氧化碳分压，每15分钟记录一次体温、气道峰压、平台压、潮气量、呼吸频率、吸入/呼出麻醉气体浓度，每30分钟记录一次肌松监测值、BIS值（实施精准麻醉监测时）、脑氧饱和度值（老年、高危手术患者）；当患者出现循环波动幅度超过基础值30%、严重心律失常、低氧血症、高碳酸血症、大出血、过敏性休克等紧急情况时，需将监测频率提升至每1-2分钟一次，同步记录生命体征变化与处置措施；所有监护仪自动采集的数据需实时同步至麻醉记录系统，因电极片脱落、传感器移位等原因导致数据缺失的，需在记录中明确标注缺失原因、处理措施与恢复监测时间，不得为追求记录“平稳”人为篡改自动采集的波动数据。四是用药与输液输血记录，所有术中使用的药物（包括麻醉诱导药、维持药、肌松药、镇痛药、血管活性药、止吐药、激素、抗菌药物、电解质、血液制品等）需准确记录给药时间、药物名称、剂量、浓度、给药途径、输注速率，严禁漏记、错记；静脉输液需分类记录晶体液、胶体液的名称、开始输注时间、输注量、输注速度，不得笼统记录“输液若干毫升”；输血需严格执行核对流程，记录输血开始时间、血液制品种类、血型、交叉配血结果、输注量、输注过程中有无不良反应，出现输血反应的需详细记录发生时间、症状、生命体征变化、处置措施、上报流程与转归；使用血管活性药物持续泵注的，需记录每次剂量调整的时间、调整原因、调整后的循环反应；使用肌松拮抗剂（如新斯的明、舒更葡糖钠）的，需记录给药时的肌松监测值、给药剂量、给药后的肌力恢复情况；使用药物超说明书剂量使用的，需记录超量原因、患者知情情况、安全监测措施。五是出入量记录，需精准统计所有入量与出量：入量包括静脉输液量、输血量、麻醉药物稀释量、体腔冲洗液吸收量（如经尿道手术的冲洗液吸收量），需分类统计、不得遗漏；出量包括术中出血量（采用吸引瓶计量+纱布称重法准确计算，不得主观估算）、尿量（每小时记录一次，观察尿液颜色，出现血尿、血红蛋白尿需标注）、呕吐物/反流物量、各类引流液量、创面不显性失水量（根据手术创面大小、手术时长估算并注明估算依据）；出入量统计需保持动态平衡，当出入量差值较大影响循环稳定时，需记录对应的容量调整措施。六是特殊事件处置记录，术中发生的所有异常情况无论严重程度均需如实记录，包括：循环系统事件（高血压、低血压、心律失常、心肌缺血、心跳骤停等）、呼吸系统事件（低氧血症、高碳酸血症、气道痉挛、喉痉挛、反流误吸、气胸、导管移位/脱出等）、麻醉相关并发症（局麻药中毒、全脊麻、硬膜外血肿、神经损伤、过敏性休克、恶性高热等）、手术相关特殊情况（大出血、邻近器官损伤、手术方式更改、椎管内麻醉效果不佳改全身麻醉等），记录需按照时间顺序完整呈现事件发生的诱因、临床表现、处置措施、用药剂量、处置后转归、与家属沟通的情况，出现心跳骤停等严重事件时需将时间节点精确到秒，完整记录胸外按压、除颤、给药、自主循环恢复的全流程，不得隐瞒、漏记不良事件；涉及实施控制性降压、自体血回输、体温保护、压力性损伤预防等围手术期安全措施的，需同步记录措施落实情况、监测指标变化，如充气式保温毯设置温度、输液加温仪温度、患者术中鼻咽温变化、减压贴粘贴部位等。2.3麻醉结束与苏醒期记录一是麻醉结束评估，需记录手术结束时患者的意识状态、自主呼吸恢复情况（潮气量、呼吸频率、血氧饱和度）、肌力恢复情况（抬头试验、握力试验结果，肌松监测TOF比值≥0.9的量化结果）、气道保护反射恢复情况，评估是否达到拔管/喉罩指征；记录拔管时间、拔管过程是否顺利、拔管后有无呼吸道梗阻、喉痉挛、低氧等情况，拔管后的氧疗方式与血氧维持情况。二是麻醉总结，需在患者离室前完成，内容包括：麻醉方案实施效果、麻醉过程总体平稳情况、总入量（晶体、胶体、血制品分别统计）、总出量（出血、尿量、引流液分别统计）、术中发生的特殊事件与处置转归、术后注意事项（包括监测重点、术后镇痛方案、不良反应防控要点等），其中术后镇痛方案需明确记录给药途径、药物配方、泵注参数（背景剂量、单次按压剂量、锁定时间）、镇痛告知情况。三是PACU观察记录，需记录患者入PACU时间、入室即刻的生命体征、意识状态、疼痛NRS评分、Aldrete评分（含活动、呼吸、循环、意识、血氧五个分项的具体分值）；入PACU后每5分钟记录一次生命体征，所有给予的处置（如镇痛、止吐、抗寒战、呼吸支持等）需同步记录给药剂量与效果；出室前需再次评估Aldrete评分，评分≥9分方可转出，记录出室时间、患者去向（普通病房、ICU、日间留观室等）、接送人员信息、与接收科室医护人员的交接内容（含术中特殊情况、管路情况、术后观察重点），交接双方需签字确认。2.4术后随访与并发症记录术后24小时内必须完成首次术后访视，记录内容包括：患者的意识状态、生命体征（体温、血压、心率、呼吸、血氧饱和度）、有无麻醉相关并发症（如咽痛、声音嘶哑、喉部水肿、肺部感染、呼吸抑制、术后谵妄、术后认知功能改变、腰麻后头痛、肢体感觉运动异常、恶心呕吐、穿刺点血肿/感染、术后疼痛控制情况等）；记录术后镇痛泵的运行情况，包括镇痛配方、泵注参数、有效按压次数、镇痛效果、有无镇痛相关不良反应（如恶心呕吐、皮肤瘙痒、呼吸抑制、镇痛不全等）；存在麻醉相关并发症的，需每日记录并发症的严重程度、治疗措施、转归情况，直至并发症痊愈或形成明确的后续诊疗方案，涉及多学科会诊的需记录会诊意见与落实情况；因麻醉相关原因转入ICU的患者，需持续随访转归直至病情平稳。三、不同场景麻醉记录的特殊要求3.1门诊短小手术麻醉记录要求针对无痛胃肠镜、无痛人流、无痛取卵、门诊短小肿物切除等操作时长短、周转快的麻醉场景，不得因手术时长简化记录内容，需重点记录禁食禁饮时间核查结果、过敏史、ASA分级、基础生命体征、诱导药物名称与剂量、术中每3分钟一次的生命体征记录（因操作时间短，适当提高监测频率）、苏醒时间、离院时Aldrete评分、离院告知内容（术后饮食、活动注意事项、紧急联系方式、复诊要求）、术后24小时随访结果，记录完成后主责麻醉医师需签字确认，方可允许患者在家属陪同下离院。3.2急诊抢救手术麻醉记录要求针对创伤、急腹症、大出血等急诊抢救手术，需重点记录患者入室时的危急状态（如创伤患者的失血性休克程度、GCS评分、呼吸道梗阻情况、合并损伤情况）、紧急气道建立的过程、抢救用药的时间与剂量、动态出血量与输血输液情况、生命体征变化趋势；因病情紧急无法获得患者本人及家属知情同意的，需记录履行紧急医疗救治审批流程的情况（包括汇报医疗机构医疗管理部门的时间、获批情况）；补记内容需准确还原抢救过程，不得虚构处置流程与用药剂量。3.3特殊人群麻醉记录要求小儿麻醉需记录实际称重的体重（不得依据年龄估算）、气管导管型号与深度、术中液体需求量的计算依据、体温保护措施、苏醒期躁动发生情况与处置措施；老年患者（≥65岁）需记录术前认知功能基线状态、术中BIS/脑氧监测情况、麻醉深度维持范围、术后谵妄评估结果与预防措施；产科麻醉需记录术前凝血功能与血小板计数、仰卧位低血压综合征的预防与处置情况、新生儿娩出时间、1/5/10分钟Apgar评分、缩宫素使用剂量与给药速度、术中出血量、羊水栓塞等急症的排查情况；肥胖患者（BMI≥30kg/m²）需记录困难气道评估结果与预案、呼吸功能监测情况、用药剂量按瘦体重计算的依据；合并严重脏器功能不全的高危患者，需记录术前脏器功能评估结果、术中脏器保护措施、灌注监测指标。3.4特殊术式麻醉记录要求体外循环下心脏手术需记录术前心功能分级、EF值、瓣膜功能、肺动脉压力，有创监测（漂浮导管、经食道超声）的监测数据，体外循环开始/停止时间、转机流量、温度、灌注压、每30分钟一次的血气与电解质结果、肝素剂量与ACT监测值、鱼精蛋白中和剂量、心脏复跳情况（自动复跳/电除颤复跳、除颤能量与次数）、心肌保护液灌注量与温度；神经外科手术需记录术中神经电生理监测情况、肌松药使用剂量、控制性降压的目标值与持续时间、颅内压监测值、脑氧饱和度变化；脊柱外科手术需记录体位摆放时的压力性损伤预防措施、神经电生理监测异常时的处置与手术医师沟通情况；介入诊疗手术（冠脉支架、脑血管介入、大血管介入）需记录造影剂使用剂量、肝素化剂量、ACT监测值、造影剂过敏的预防与处置情况。3.5慢性疼痛介入诊疗麻醉记录要求针对三叉神经射频、鞘内药物输注系统植入、硬膜外腔镜治疗、癌痛微创介入等疼痛诊疗操作，需记录术前疼痛NRS评分、疼痛部位与性质、影像引导（C臂/CT）下的定位确认结果、穿刺路径、测试阻滞效果、治疗药物/射频参数、术后即刻疼痛缓解程度、有无神经损伤、出血、感染等并发症。四、质量控制与数据安全要求4.1核心数据准确性标准麻醉记录核心数据需实现“三个匹配”：一是时间线匹配，即用药、处置、生命体征变化的时间逻辑一致，不得出现处置早于病情变化、用药后效果出现早于给药时间的逻辑错误；二是剂量匹配，麻醉药品、第一类精神药品的记录剂量需与处方、耗材出库、收费数据的误差控制在5%以内，做到账物相符；三是病情匹配，记录的病情演变需与患者实际转归一致，不得出现记录“生命体征全程平稳”但患者术后出现严重缺血缺氧性损伤的失真情况。4.2记录完整性校验规则麻醉记录所有必填项目不得空缺，无相关异常情况的需明确标注“无”，不得使用“详见病历”“同前”等模糊表述，确保关键信息无遗漏；电子麻醉记录系统需设置必填项校验功能，未完成核心内容填写的记录无法提交归档，具体校验节点包括：术前评估内容缺失、关键时间节点缺失、生命体征记录间隔超过规定时长、用药剂量缺项、出入量统计缺项、麻醉总结缺失、术后访视记录缺失等。4.3全流程可追溯管理要求电子麻醉系统需实现与医院信息系统、检验信息系统、影像系统