麻醉记录单填写标准规范(2024年版)

麻醉记录单填写标准规范(2024年版)本规范适用于全国各级各类医疗机构开展的气管插管/喉罩全身麻醉、椎管内麻醉、区域神经阻滞麻醉、局部麻醉联合镇静镇痛、麻醉监测下管理（MAC）、急危重症患者抢救性麻醉等全场景麻醉诊疗活动，覆盖手术室内麻醉、手术室外麻醉（含无痛内镜检查、无痛人工流产、介入诊疗麻醉、疼痛有创治疗麻醉等）、急诊创伤麻醉、特殊人群麻醉等各类麻醉实施场景，所有经执业注册的麻醉医师、麻醉专科护士、经科室授权参与麻醉实施的住院医师规范化培训学员、进修医师均为麻醉记录单填写的责任主体，对记录内容的真实性、准确性、及时性、完整性承担相应的医疗与法律责任。麻醉记录单填写需严格遵循四项核心原则：一是实时性原则，麻醉实施全流程需同步完成记录，关键操作、用药、生命体征异常、不良事件的记录延迟不得超过10分钟，其中抢救场景下的关键事件记录延迟不得超过5分钟，确因抢救急危重症患者未能即时记录的，需在抢救结束后6小时内据实补记，明确标注“补记”字样及补记时间，补记内容需与参与抢救的医护人员核对一致，严禁术后集中回忆式补记、虚构记录内容。不同麻醉阶段的生命体征记录频率需严格符合质控要求：麻醉诱导期（从首次给予静脉诱导药物到气道建立完成、循环呼吸稳定后10分钟内）、椎管内麻醉/神经阻滞后15分钟内、患者病情不稳定阶段（循环波动、大出血、严重心律失常等），需每5分钟记录1次完整生命体征参数；麻醉维持期患者循环呼吸稳定时，每10分钟记录1次生命体征参数；麻醉苏醒期、麻醉恢复室（PACU）观察阶段每5分钟记录1次生命体征参数；患者转出手术室/PACU/门诊麻醉留观区前5分钟内，必须有1次完整的生命体征记录作为转出评估依据。二是客观性原则，所有记录内容需为实际观测、操作的客观事实，不得加入主观臆断、责任推诿性质的表述，不得使用“患者配合差导致血压升高”“手术医师牵拉粗暴导致心率下降”等带有评判性的描述，需客观记录事件发生时间、临床表现、客观监测数值、处置措施与转归；记录生命体征时必须填写实测数值，不得笼统以“生命体征平稳”“循环稳定”等定性描述替代定量数据。三是完整性原则，麻醉记录单所有设置项目均为必填项，电子记录单需对必填项设置锁止机制，未完成全部必填项填写无法提交归档；纸质记录单需逐项填写，无相关内容的项目需填写“无”或以规范斜杠标识，不得留白空项，尤其需重点覆盖麻醉前评估、麻醉操作、麻醉用药、生命体征监测、关键事件处置、苏醒交接、术后随访等全流程内容，不得出现环节断档。四是规范性原则，所有记录采用的计量单位需符合国家法定计量单位要求，药物名称统一使用国家药品监督管理局批准的通用名称，不得使用商品名、自行编造的缩写、临床俗称（例如不得将丙泊酚乳状注射液写为“牛奶”，不得将注射用苯磺顺阿曲库铵简写为“顺阿”，不得将枸橼酸舒芬太尼注射液简写为“舒芬”）；生命体征参数可采用行业公认的规范缩写（如SBP为收缩压、DBP为舒张压、MAP为平均动脉压、HR为心率、SpO2为脉搏血氧饱和度、EtCO2为呼气末二氧化碳分压、T为体温、BIS为脑电双频指数、TOF为四个成串刺激肌松监测值）；纸质记录需使用蓝黑色或黑色签字笔书写，字迹清晰可辨，不得使用铅笔、圆珠笔填写，修改时需在原错误内容上划双横线保持原内容可识别，在旁侧填写正确内容并由修改人签名、标注修改时间，严禁使用修正液覆盖、胶带刮擦等方式涂改；电子记录需采用经实名认证的个人账号登录操作，电子签名符合《中华人民共和国电子签名法》要求，系统自动留存所有操作、修改的痕迹，记录提交归档后确需修正的，需提交修改申请说明原因，经科室质控负责人审核同意后方可修改，所有修改痕迹永久留存，不得直接删除、覆盖原始记录。患者基线信息与麻醉前评估模块内容需在麻醉实施前全部完成填写，不得术后补填。一是患者身份与诊疗信息填写：需准确填写患者姓名、性别、年龄（新生儿精确到出生后小时数，3岁以下婴幼儿精确到月龄，3岁以上患者精确到周岁，不得使用“成年”“儿童”等模糊表述）、住院号/门诊就诊卡号、病区、床号、术前诊断、拟实施手术/操作名称，手术/操作名称需与手术知情同意书、手术记录保持一致，不得随意简写，择期手术标注“择期”，急诊手术标注“急诊”，存在特殊感染（乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎、梅毒、艾滋病、多重耐药菌感染等）的患者需在指定位置醒目标识，落实感控防护要求。二是麻醉风险评估填写：需准确评定美国麻醉医师协会（ASA）分级，严格按照分级标准判定：ASAⅠ级为无系统性疾病的健康患者；ASAⅡ级为合并轻度系统性疾病，功能代偿完全，日常活动不受限；ASAⅢ级为合并重度系统性疾病，日常活动受限但尚具备代偿能力；ASAⅣ级为合并重度系统性疾病，随时存在生命危险，日常活动完全受限；ASAⅤ级为濒死患者，无论是否接受手术，24小时内死亡风险极高；ASAⅥ级为脑死亡拟行器官捐献的患者；急诊患者需在分级后加注“E”标识（如ASAⅢ级E），ASA分级需经麻醉前访视评定，不得术后随意调整。同时需准确记录困难气道评估结果，不得笼统填写“无困难气道”，需逐项记录Mallampati分级、张口度（正常值≥3cm）、甲颏距离（正常值≥6.5cm）、颈部活动度、牙齿松动/缺失情况、是否合并阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）及严重程度，评估为预计困难气道的患者，需记录已准备的困难气道处置工具（可视喉镜、纤维支气管镜、喉罩、环甲膜穿刺包、紧急气管切开包等）。对存在术中知晓高风险的患者（心脏手术、创伤休克手术、产科全麻、长期大剂量使用阿片类药物患者等），需记录术前告知术中知晓风险的沟通情况，提前准备脑电深度监测设备。三是麻醉前基线数据填写：需记录患者进入手术室后、麻醉操作实施前最后一次测量的生命体征基线值，包括SBP、DBP、MAP、HR、SpO2、核心体温（麻醉时长≥30分钟的患者必须测量基线核心体温，优先选择鼻咽温、食道温、膀胱温、直肠温，采用腋温测量时需标注测量部位）；准确记录术前禁食禁饮时间，按照快速康复外科围术期管理要求，分别记录最后一次摄入清饮料（清水、无渣果汁、清茶等，禁食≥2小时）、母乳（禁食≥4小时）、配方奶、淀粉类固体食物（禁食≥6小时）、高脂高蛋白固体食物（禁食≥8小时）的时间，不得笼统填写“禁食8小时”；准确记录过敏史，明确标注过敏原（药物、食物、接触物等）、既往过敏反应表现（皮疹、瘙痒、支气管痉挛、过敏性休克等），无明确过敏史的患者需填写“否认食物、药物过敏史”，严禁该项留白；准确记录既往麻醉手术史、麻醉相关并发症史（如术后恶心呕吐、椎管内麻醉后头痛、神经损伤、术中知晓、恶性高热家族史/个人史等），存在恶性高热家族史或可疑病史的患者需明确标注，提前做好急救预案；准确记录术前用药情况，包括术前在病房、手术室给予的所有药物的名称、剂量、给药途径、给药时间，患者日常长期服用的药物（如降压药、β受体阻滞剂、抗癫痫药等）需记录术前最后一次服用时间、剂量。四是麻醉前核查记录填写：麻醉实施前必须完成由手术医师、麻醉医师、巡回护士共同参与的手术安全核查，准确记录核查完成时间、三方核查人员签名，核查内容需涵盖患者身份、手术部位标识、手术方式、麻醉方式、麻醉风险预警、备血情况、抗菌药物皮试结果、植入物准备情况等；同时记录麻醉设备术前检查结果，包括麻醉机气密性、氧源压力、吸引器压力、监护仪各模块（心电、血压、SpO2、EtCO2、体温）校准情况、急救药品（阿托品、麻黄碱、去甲肾上腺素、肾上腺素、琥珀胆碱等）有效期、气道工具备用状态，其中实施全身麻醉的患者必须记录EtCO2模块校准结果，确保气道定位监测可靠；拟实施有创动脉穿刺的患者需记录Allen试验结果，评估尺动脉侧支循环情况，松开尺动脉压迫后10秒内手掌恢复红润为试验阴性，可安全实施桡动脉穿刺。麻醉实施过程模块是麻醉记录单的核心内容，需全程实时填写。一是麻醉方式记录：需准确、具体记录麻醉方式，不得笼统使用“全麻”“半麻”等模糊表述，例如需明确记录“气管插管全身麻醉”“双腔支气管插管全身麻醉（右侧管，深度29cm，肺隔离效果良好）”“超声引导下腰硬联合麻醉（L2-3间隙穿刺，腰麻给予0.5%罗哌卡因2.5ml，硬膜外导管向头端置管3cm）”“超声引导下右侧肌间沟入路臂丛神经阻滞联合静脉镇静”“局部麻醉联合麻醉监测下管理”；麻醉实施过程中因病情变化、手术需要更改麻醉方式的，需准确记录更改时间、更改原因、与患者/家属沟通告知情况、更改后的麻醉方式，不得在未记录原因的情况下直接更改麻醉方式。二是麻醉操作记录：所有有创麻醉操作均需按照“操作时间-操作部位-操作过程-确认结果-并发症情况”的要素完整记录：①气道操作：记录气道建立工具、喉镜暴露Cormack-Lehane分级（Ⅰ级可见全声门，Ⅱ级可见声门后联合，Ⅲ级仅见会厌，Ⅳ级无法暴露会厌）、气管导管/喉罩型号、置入深度（成人经口气管导管距门齿深度通常为22-24cm，需记录实测深度）、气管导管套囊压力（正常维持25-30cmH2O，需记录实测压力值，避免压力过高导致气管黏膜缺血损伤或压力过低导致漏气、误吸）、导管位置确认依据（必须包含胸廓起伏对称、双肺呼吸音对称、连续5个以上规则EtCO2波形、SpO2稳定四项内容，记录EtCO2确认时的数值，EtCO2是确认气管导管进入气道的金标准，严禁未确认EtCO2即固定导管）；困难气道患者需记录插管尝试次数、每次使用的工具、是否存在口腔/咽喉部黏膜损伤、是否请示上级医师指导操作，插管失败需紧急行环甲膜穿刺或气管切开的，需详细记录操作过程与患者氧合变化。②椎管内麻醉操作：记录穿刺体位（侧卧位/坐位）、穿刺间隙定位、穿刺进路（直入法/侧入法）、穿刺过程中是否出现硬脊膜穿破、神经根刺激异感、腰麻操作时脑脊液回流是否通畅、硬膜外置管方向与深度、置管过程中是否存在阻力、回血或脑脊液回流、给药前回抽确认结果，穿刺过程中若出现硬脊膜意外穿破，需记录处置措施、更改麻醉方式的决策过程。③神经阻滞操作：记录引导方式（超声引导/神经刺激仪引导/解剖定位盲探，其中2024年麻醉质控要求外周神经阻滞需常规采用超声引导，提高阻滞成功率、减少神经损伤并发症）、目标神经、穿刺路径、局麻药物浓度与总剂量（严格控制局麻药总量，避免超过中毒剂量，如罗哌卡因单次阻滞最大剂量不超过3mg/kg，利多卡因不超过4.5mg/kg，加用肾上腺素时不超过7mg/kg）、注药前回抽确认结果、注药过程中超声下药液扩散情况、注药后是否出现耳鸣、口周麻木、抽搐、心律失常等局麻药中毒征象、阻滞起效时间与阻滞范围。④有创监测操作：桡动脉穿刺置管需记录穿刺侧别、Allen试验结果、置管深度、压力传感器校零位置（平腋中线第四肋间）、初始动脉压力波形情况、穿刺部位有无血肿；中心静脉穿刺置管需记录穿刺路径（优先选择右侧颈内静脉，减少气胸、胸导管损伤风险）、进针深度、置管长度（右侧颈内静脉置管深度通常为12-15cm，需记录实测长度）、回抽通畅情况、固定状态、术后导管尖端定位确认方式（超声/胸片，尖端位置需在上腔静脉入右心房处，避免进入右心房导致心律失常）。三是麻醉用药与液体管理记录：麻醉期间给予的所有药物、液体、血制品均需实时记录，严禁术后汇总补记。①麻醉药物记录：按给药顺序记录诱导期所有静脉药物的名称、剂量、给药时间、给药途径，精确到分钟，例如“8:25静脉推注咪达唑仑2mg；8:27静脉推注舒芬太尼30μg；8:29静脉推注丙泊酚120mg；8:30静脉推注苯磺顺阿曲库铵15mg”，不得记录“诱导药一组”等模糊内容；麻醉维持期需记录静脉麻醉药、阿片类药物、肌松药的泵注浓度、泵速、起止时间，吸入麻醉药需记录挥发罐开启时间、吸入浓度、呼出浓度、关闭时间；间断追加的药物需记录追加时间、剂量、给药原因；血管活性药物需记录给药时的生命体征状态、给药剂量、给药后生命体征变化，如“9:15切皮后测SBP88mmHg、DBP50mmHg、HR58次/分，予静脉推注麻黄碱6mg，9:18复测SBP115mmHg、DBP68mmHg、HR72次/分”，不得笼统记录“术中给予升压药维持循环”。②输液记录：实时记录输入液体的种类（乳酸林格液、0.9%氯化钠注射液、羟乙基淀粉130/0.4、白蛋白等）、输入量、输液通路，每小时统计1次累计入量，按照容量管理目标个体化调整输液速度，避免容量过负荷或容量不足。③血制品输注记录：详细记录输注血制品种类（悬浮红细胞、新鲜冰冻血浆、血小板、冷沉淀等）、血型、交叉配血结果、输注开始与结束时间、输注剂量、输注过程中是否出现发热、皮疹、溶血、过敏等输血反应，大量输血时需记录钙剂补充剂量、体温变化、凝血功能监测结果。这里需特别明确，麻醉精神药品属于国家特殊管理药品，所有用药记录必须与处方、药品安瓿回收记录、收费记录完全一致，严禁记录未实际给予的药物，严禁虚构用药剂量，确保麻醉药品管理账物相符。四是术中生命体征与监测记录：严格按照规定频率记录各项监测参数：①常规循环参数：SBP、DBP、MAP、HR、心律，出现心律失常时需记录心电图具体表现，如频发室性早搏、房颤、室上性心动过速等；②呼吸参数：全身麻醉患者需持续记录EtCO2数值、气道峰压、潮气量、呼吸频率，出现EtCO2或气道压异常时需记录原因与处置转归，如EtCO2突然下降需警惕导管脱出、回路脱落、肺栓塞等风险，气道压升高需警惕导管打折、支气管痉挛、气胸、分泌物堵塞等问题；③体温参数：麻醉时长≥30分钟的患者每30分钟记录1次核心体温，核心体温低于36℃时需记录采取的保温措施（充气加温毯设置温度43℃、输液加温至37℃、腹腔冲洗液加温至38-40℃等）与体温变化情况，严格落实围术期低体温防控要求，降低手术部位感染、凝血功能异常、心血管事件风险；④特殊监测参数：实施脑电深度监测的患者每30分钟记录1次BIS值，维持BIS值在40-60的适宜麻醉深度范围，BIS值持续高于60超过5分钟时需及时加深麻醉，避免术中知晓；实施肌松监测的患者按需记录TOF值，拔管前必须确认TOF值≥0.9，无肌松监测条件时需记录临床肌力评估结果（抬头持续5秒、握力有力、自主潮气量≥5ml/kg），避免肌松残留导致的术后呼吸抑制；留置导尿的患者每小时记录1次尿量，维持尿量≥0.5ml/kg/h；实施保护性肺通气的患者需记录潮气量（按理想体重6-8ml/kg设置，避免大潮气量导致肺损伤）、呼气末正压（PEEP）值（常规设置5-8cmH2O，根据患者氧合状态调整）、肺复张操作的时间与压力参数。五是术中关键事件记录：所有术中异常事件、特殊操作节点、并发症均需按照“时间-客观表现-处置措施-转归”的四要素实时记录，不得漏记、瞒记，关键事件包括：①循环异常事件：SBP低于基线值30%或低于90mmHg持续1分钟以上、SBP高于基线值30%或高于180mmHg持续1分钟以上、HR低于50次/分或高于120次/分持续1分钟以上、严重心律失常（室性早搏每分钟超过5次、室性心动过速、心室颤动、二度以上房室传导阻滞等）、心跳骤停，需详细记录诱因、抢救流程、用药剂量、复苏效果，如发生心跳骤停需准确记录胸外按压开始时间、除颤能量与时间、肾上腺素等急救药物给药时间与剂量、自主循环恢复时间。②呼吸异常事件：气道压异常升高（>30cmH2O）或降低（<10cmH2O）、支气管痉挛、喉痉挛、低氧血症（SpO2<90%持续30秒以上）、气胸、肺水肿、气管导管移位/脱出、误吸，需记录诱因、处置过程、呼吸功能恢复情况，如发生反流误吸需记录吸引物的性状、量、气管内冲洗操作、后续肺保护措施。③麻醉相关并发症：局麻药中毒、全脊髓麻醉、硬膜外血肿/脓肿、神经损伤、牙齿脱落/口腔黏膜损伤、药物/血制品过敏反应、恶性高热等，需记录发生过程、上报情况、处置方案、与家属沟通告知情况，如发生恶性高热需记录丹曲林使用剂量、降温措施、血气分析结果、患者转归。④手术关键节点：准确记录手术切皮时间、重要脏器探查/牵拉时间、术中大出血时间、重要血管阻断/开放时间、病灶切除完成时间、手术结束时间，所有时间节点需与手术记录、护理记录保持一致，时间差不得超过5分钟。⑤出入量总结：手术结束时需准确统计总入量（晶体液、胶体液、血制品、药物溶媒量）、总出量（出血量、尿量、吸引量、冲洗量、引流量、呕吐物量），出血量需结合吸引瓶内血性液体量、纱布称重法（每块完全浸透的干纱布约吸血20ml）、手术医师评估综合判定，不得随意估算，为术后容量管理提供准确依据。麻醉苏醒与交接模块是围麻醉期安全管理的关键环节，需严格落实记录要求。一是苏醒过程记录：准确记录停止麻醉药物输注的时间、自主呼吸恢复时间（自主呼吸恢复时的潮气量、呼吸频率）、患者呼之睁眼时间、气道装置（气管导管/喉罩）拔除时间，拔管时需记录患者意识状态、潮气量、呼吸频率、SpO2、肌力恢复情况、是否存在呛咳、躁动、喉痉挛等拔管反应，拔管后需观察至少10分钟确认患者呼吸循环稳定后方可离开手术间。二是PACU观察记录：患者转入PACU时需记录到达时间、即刻生命体征、意识状态、疼痛NRS评分（0分为无痛，10分为可想象的最剧烈疼痛）、Steward苏醒评分（从清醒程度、呼吸道通畅程度、肢体活动度三个维度评定，清醒程度：完全清醒2分、对刺激有反应1分、无反应0分；呼吸道通畅程度：可按医嘱咳嗽2分、无需支持可维持气道通畅1分、需要气道支持0分；肢体活动度：肢体可主动活动2分、肢体无意识活动1分、肢体无活动0分；满分6分，≥4分方可转出PACU）；PACU观察期间每10分钟记录1次生命体征，详细记录期间给予的镇痛、止吐、抗寒战、纠正循环呼吸异常等处置的药物、剂量、效果，如患者出现苏醒延迟、严重疼痛、恶心呕吐、呼吸抑制等情况，需记录原因与处置，必要时联系主管医师转ICU继续治疗。三是交接记录：患者术后转回病房、转入ICU或离院时，需记录转出时间、转出时生命体征、意识状态、携带管路（静脉通路、动脉测压管、中心静脉导管、引流管、导尿管等）情况、术后镇痛方案（患者自控镇痛泵的药物配方、负荷剂量、持续泵速、锁定时间）、术后注意事项（如吸氧要求、禁食时间、疼痛管理目标、异常情况处置流程），由麻醉医师与接收科室的医护人员双签名确认交接完成，严禁无交接签名即离开，门诊麻醉患者离院前需告知陪同人员术后注意事项，记录告知内容与患者/陪同人员确认签名。四是术后随访记录：麻醉医师需在术后24小时、48小时、72小时完成随访并记录，重点随访内容包括：患者意识状态、生命体征、是否存在术后恶心呕吐、咽喉疼痛、声音嘶哑、椎管内麻醉后头痛/腰背痛、神经损伤、肺部感染、术后认知功能改变、术中知晓等麻醉相关并发症，术后镇痛效果与相关不良反应，存在并发症的患者需记录处置措施与转归，随访医师签名确认，严禁术后随访栏留白；对实施全身麻醉的患者，术后24小时随访时需常规询问是否存在术中记忆，确认是否发生术中知晓，疑似术中知晓的患者需按照不良事件上报流程及时上报，安排心理科医师介入干预。针对不同麻醉场景的风险点，需落实补充记录要求：一是急诊创伤麻醉，重点记录患者入手术室时的GCS昏迷评分（从睁眼反应、语言反应、肢体运动三个维度评定，满分15分，最低3分）、创伤部位、初步失血量评估、休克/缺氧/酸中毒等基线状态、饱胃患者快速序贯诱导的实施过程、环状软骨压迫操作、抢救过程中血制品与血管活性药物使用、与家属沟通告知的时间与内容，抢救记录需做到时间节点精准、处置过程清晰。二是手术室外麻醉，包括无痛内镜、无痛人流、介入诊疗等门诊麻醉，记录标准与手术室内麻醉完全一致，不得因操作时间短简化记录，需重点记录禁食禁饮时间、术中生命体征、苏醒时间、离院时Aldrete评分（从活动度、呼吸、循环、意识、SpO2五个维度评定，每项0-2分，满分10分，≥9分方可离院）、离院注意事项告知情况（如术后24小时不得驾驶、不得从事高空作业、不得签署重要法律文件等）。三是特殊人群麻醉：①小儿麻醉，需精确记录患儿实际体重（不得估算）、麻醉诱导过程生命体征、气管导管型号（按年龄/4+4初步估算，结合实际情况调整）与深度、术中输液量（按4-2-1法则计算维