正常分娩临床实施指南（2026版）

正常分娩临床实施指南（2026版）第一章总则本指南旨在为医疗机构及医护人员提供正常分娩临床实施的标准化、规范化依据，核心目标是保障母婴安全，最大化减少不必要的医疗干预，促进自然分娩的生理过程，同时提升分娩体验。指南基于循证医学证据，结合最新的产科临床研究成果与实际操作经验，强调以产妇为中心的全人照护理念。适用范围界定为孕周满37周至不足42周、单胎头位、无妊娠合并症及并发症的自然临产产妇。所有参与分娩照护的医务人员，包括产科医师、助产士、护士及麻醉医师，均应熟悉并严格执行本规范。第二章产前评估与入院准备正常的分娩过程始于临产，准确的临产诊断与入院前的全面评估是确保后续产程顺利的基础。入院评估不应仅局限于生物学指标的检查，更应包含产妇心理状态、社会支持系统的综合考量。第一节临产诊断与入院标准临产的确诊依据主要依赖规律且有效的子宫收缩。规律宫缩是指宫缩频率逐渐增强（通常每5分钟至少一次），持续时间逐渐延长（30秒以上），并伴有宫颈管进行性缩短和宫口扩张。若产妇仅表现为不规律宫缩，虽伴有宫颈管缩短或轻微容受，但未扩张，应诊断为先兆临产，建议产妇在家中严密观察或待产，避免过早入院导致的过度医疗干预和产妇焦虑。对于出现破膜（无论是否伴发宫缩）、规律腹痛伴阴道流血、胎动异常或自觉有宫内感染征象（如发热）的产妇，应立即收住入院。此外，对于高危因素虽然处于临界值但仍拟行阴道试产的产妇，应根据医疗机构能力及评估结果决定入院时机。第二节入院初始评估产妇入院后，需在第一时间进行全面的病史采集与体格检查。病史采集应重点回顾既往孕产史、本次妊娠经过、过敏史、本次妊娠并发症及家族遗传病史。体格检查涵盖生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）、体重、水肿评估以及产科专科检查。产科检查的核心在于确认胎产式、胎方位、胎先露衔接情况以及宫缩强度。通过阴道检查（或肛查）明确宫颈Bishop评分，评估宫颈成熟度。所有入院产妇均需进行胎心监护，入室胎心监护时间原则上不少于20分钟，以排除胎儿宫内窘迫。同时，应完善基础实验室检查，包括血常规、凝血功能、血型、尿常规以及传染病筛查指标，并建立静脉通道备用。对于预计可能存在产后出血风险的产妇，建议提前备血。第三章第一产程管理第一产程从规律宫缩开始，至宫口完全开大（10cm）结束。此阶段历时最长，是保障产妇体力、缓解疼痛、监测母儿安危的关键时期。管理重点在于人性化支持、产程进展的动态监测以及及时识别异常。第一节潜伏期管理潜伏期是指从临产出现规律宫缩至宫口扩张3-6cm的阶段。新版指南强调潜伏期的长短存在较大的个体差异，不应单纯以时间限制作为干预指征。在此阶段，鼓励产妇自由体位，采取走动、站立、坐位等直立姿势，利用重力作用促进胎头下降与衔接，缓解产痛。医疗干预上，严禁在此阶段人为地为了加速产程而进行硬膜外麻醉或人工破膜，除非有明确的医学指征（如产妇极度疲劳无法休息、高血压急症等）。对于精神高度紧张、疼痛剧烈导致宫缩不协调的产妇，可给予镇静剂（如地西泮）以调整宫缩，促进产妇休息，往往能有效纠正潜伏期延长。鼓励产妇在潜伏期少量多次进食高热量、易消化的流质食物，以维持体能，避免不必要的禁食禁水导致脱水或酮症。第二节活跃期管理活跃期通常指宫口扩张3-6cm至宫口开全的阶段。传统的活跃期起点定义为宫口扩张3-4cm，但最新循证医学证据表明，宫口扩张6cm可能更符合生理性活跃期的起点。因此，在宫口扩张6cm之前，应谨慎诊断“活跃期停滞”。在此阶段，应持续监测胎心，通常每30-60分钟听诊一次，高危产妇或出现宫内窘迫迹象时需进行连续电子胎心监护。产程图的应用对于直观评估产程进展至关重要。医护人员需每小时进行一次阴道检查，评估宫口扩张速度及胎头下降程度。正常的活跃期宫口扩张速度应大于或等于1.2cm/h，胎头下降速度应大于或等于1.0cm/h。若产程进展缓慢，应首先寻找原因，如是否存在胎位异常（如持续性枕横位或枕后位）、宫缩乏力（宫腔内压力不足）或精神心理因素。人工破膜（ARM）是活跃期常用的干预措施，可透过羊水性状了解胎儿宫内状况，并加强宫缩。但操作必须严格无菌，并在确认胎头已衔接、排除脐带先露后方可进行。若破膜后出现宫缩乏力，可首选缩宫素静脉滴注加强产力。缩宫素的使用必须从小剂量开始，循序渐进地调整滴速和浓度，专人严密监护，避免发生强直性宫缩或子宫破裂。第三节疼痛管理与心理支持分娩疼痛是产妇产生恐惧和焦虑的主要原因，可能导致体内儿茶酚胺分泌增加，抑制子宫收缩，延长产程。因此，提供有效的分娩镇痛是第一产程管理的重要组成部分。非药物镇痛法应在产程早期介入，包括导乐陪伴、呼吸法（如拉玛泽呼吸法）、自由体位、按摩、针灸、经皮电神经刺激（TENS）以及温水浴（需破膜后慎用）。药物镇痛主要为椎管内麻醉（硬膜外麻醉），是目前公认最安全、有效的镇痛方式。新版指南指出，只要产妇有镇痛需求，且无禁忌症（如凝血功能障碍、穿刺部位感染、产妇拒绝、低血容量休克等），产程进入活跃期后即可实施麻醉，不再以宫口开大程度（如“开三指”）作为绝对门槛。心理支持贯穿始终。建议实施“导乐乐”陪伴分娩，允许家属（丈夫或其他指定人员）进入产房陪伴。医护人员应保持耐心，及时告知产程进展，给予正向反馈，增强产妇自然分娩的信心。对于出现产程停滞或胎儿窘迫等突发情况，沟通应遵循客观、及时的原则，避免引发医患纠纷。表：第一产程异常情况识别与初步处理方案异常情况诊断标准初步处理措施备注潜伏期延长初产妇>20小时，经产妇>14小时评估宫缩强度与胎方位；排除假临产；给予镇静休息（如地西泮）；支持治疗休息后多能进入活跃期，慎用缩宫素活跃期停滞宫口扩张停止>2小时（排除头盆不称）人工破膜（未破膜者）；缩宫素静脉滴注加强宫缩；评估头盆关系若处理2小时仍无进展，需考虑剖宫产胎头下降延缓活跃晚期胎头下降速度<1.0cm/h检查胎方位（手转胎头）；改变体位（如侧卧位）；评估产力警惕中骨盆狭窄胎儿窘迫反复晚期减速或重度变异减速；羊水Ⅲ度粪染停止使用缩宫素；左侧卧位；吸氧；纠正低血压；评估短期内能否经阴道分娩短时间无法分娩者急诊剖宫产第四章第二产程管理第二产程是指宫口开全至胎儿娩出的阶段。此阶段是胎儿娩出的关键时期，也是母儿并发症（如新生儿窒息、会阴裂伤、产后出血）的高发期。管理的核心在于正确指导产妇用力、保护会阴以及适时娩出胎儿。第一节用力时机的选择传统的“第二产程即开始屏气用力”观念正在受到挑战。对于未使用椎管内麻醉的产妇，当出现强烈的便意感（即胎头压迫直肠所致）时，指导其开始屏气用力效果最佳。过早地强迫产妇在宫口开全但胎头位置尚高、未压迫盆底组织时用力，不仅徒劳无功，消耗体力，还可能导致产妇疲劳和胎儿酸中毒。对于使用无痛分娩的产妇，由于盆底肌松弛，便意感可能减弱或延迟。此时可采取“延迟用力”策略，即在宫口开全后等待1-2小时，待胎头下降至低位（S+2以下）并出现自然反射性用力时再配合屏气，或由助产士根据胎心率及宫缩情况指导在宫缩期向下用力。第二节用力方式与体位指导产妇掌握正确的屏气技巧至关重要。推荐采取“闭气用力法”，即在宫缩来袭时深吸一口气，随之屏气，如解大便样向下用力，持续时间不宜过长（一般不超过6-8秒），随后快速呼气吸人新鲜空气再用力，每次宫缩约用力2-3次。避免长时间屏气导致的面色潮红、静脉回流受阻及胎盘供血减少。鼓励产妇采取舒适的直立体位或侧卧位用力，如半坐卧位、蹲位（需借助支架）或手膝俯卧位。这些体位可增加骨盆径线，利用重力作用，较传统的膀胱截石位更有利于胎头旋转和下降。截石位仅在需要进行器械助产或会阴复杂裂伤修补时作为首选。第三节会阴保护与胎儿娩出控制胎头娩出速度是预防严重会阴裂伤的关键。当胎头拨露使会阴体后联合紧张时，助产士应右手掌心向上，四指并拢置于会阴体部，利用大鱼际肌托住会阴，左手控制胎头娩出速度。宫缩间歇期，应指导产妇哈气以放松盆底，避免胎头在宫缩强有力时快速冲出造成会阴严重撕裂。对于胎头着冠且出现胎心率异常者，应加快产程进度。若发现脐带绕颈且较紧，应迅速钳夹剪断脐带。胎头娩出后，等待或协助胎头自然复位及外旋转，待双肩径与骨盆出口前后径一致时，向下轻压胎颈娩出前肩，再向上托起娩出后肩。关于会阴切开术，本指南主张严格限制指征。不应作为常规操作。仅在发生胎儿窘迫需紧急娩出、产钳或胎头吸引器助产、会阴过紧或严重水肿预估将发生重度裂伤时考虑行会阴侧切或正中切开。切开的长度和角度应精确掌握，缝合时应恢复解剖层次。表：第二产程时限建议（2026版更新）产妇类型麻醉状态理想时限（小时）警戒时限（小时）处理建议初产妇无椎管内麻醉<2≥3评估产力、胎位及头盆关系；若无明显进展，需考虑器械助产或剖宫产初产妇有椎管内麻醉<3≥4因盆底肌力改变，时限可适当延长，但需密切监测胎心经产妇无椎管内麻醉<1≥2若进展缓慢，应警惕梗阻性难产经产妇有椎管内麻醉<2≥3结合以往分娩史综合判断第五章第三产程与新生儿处理第三产程是指胎儿娩出至胎盘胎膜娩出的阶段。虽然时间通常较短，但此阶段是产后出血最高发的时期，规范的管理能有效降低产后出血发生率。第一节胎盘娩出与检查积极管理第三产程是预防产后出血的金标准。内容包括：胎儿前肩娩出后立即给予缩宫素10u或卡贝缩宫素100ug静脉注射或肌注；控制性牵拉脐带；尽早进行母婴皮肤接触。确认胎盘剥离的征象包括：子宫体变硬呈球形、宫底升高达脐上、阴道口外露的脐带自行延长、阴道少量流血、用手在产妇耻骨联合上缘轻压子宫下段时，子宫体上升而外露脐带不回缩。若胎盘未剥离，严禁强行揉挤子宫或粗暴牵拉脐带，以免造成子宫内翻或胎盘部分残留。胎盘娩出后，必须详细检查胎盘胎膜是否完整，特别注意检查胎盘母体面有无缺损、胎膜边缘有无血管断裂，警惕副胎盘残留。若有残留，需在无菌操作下立即手取或使用刮匙清宫。第二节产后出血预防除使用缩宫素外，按摩子宫也是必不可少的措施。胎儿娩出后，立即以一手置于产妇腹部，有节律地按摩子宫底，刺激子宫收缩，压迫血窦。对于有高危产后出血因素的产妇（如双胎、巨大儿、羊水过多、产程延长），建议在胎儿娩出后立即建立第二条静脉通道，并提前备好血液制品。卡前列素氨丁三醇（欣母沛）等强效宫缩剂应作为一线抢救药物备在手边。第三节新生儿复苏与即刻护理胎儿娩出后，应迅速清理呼吸道，用吸球清理口鼻黏液，保持呼吸道通畅。注意保暖，将新生儿置于预热的辐射台上或立即擦干身体。评估新生儿心率、呼吸、肌张力、喉反射及皮肤颜色（Apgar评分）。对于足月健康新生儿，Apgar评分1分钟和5分钟均应在8-10分。若评分低于7分，应立即启动新生儿复苏流程。断脐时间建议延迟至脐带搏动停止（约1-3分钟），或至少在出生后60秒后。这有助于增加新生儿血容量，提高铁储备，减少贫血风险。断脐后，应常规进行脐带结扎和消毒处理。第四节早期母乳喂养与母婴接触成功的母乳喂养应从分娩即刻开始。在产妇生命体征平稳、新生儿无紧急医疗干预需求的前提下，应在分娩后5-10分钟内开始早接触、早吸吮。将新生儿裸体置于母亲胸前进行皮肤接触，时间不少于30分钟。这不仅有助于新生儿体温维持和血糖稳定，更能刺激母亲催产素和催乳素的分泌，促进子宫收缩，减少出血，增进母婴情感连接。助产士应在旁协助指导正确的含接姿势。第六章心理护理与人文关怀分娩不仅是一个生理过程，更是一个深刻的心理社会事件。恐惧、焦虑和疼痛是相互关联的负面因素，可能导致神经内分泌失调，进而影响产程。第一节产程中的心理疏导助产士应具备敏锐的观察力，及时捕捉产妇的情绪变化。对于呻吟、烦躁甚至喊叫的产妇，不应斥责，而应表示理解和同情。使用非语言沟通技巧，如握手、抚摸额头、擦汗，给予产妇安全感。在宫缩间歇期，引导产妇放松全身肌肉，想象美好的场景，分散对疼痛的注意力。对于产程进展不顺利或出现突发状况时，产妇极易产生绝望感。此时医生和助产士应保持镇定，用通俗易懂的语言解释情况，说明下一步的治疗方案，让产妇感受到医护团队的专业和掌控力，重建信任。第二节导乐与家庭化产房导乐陪伴不仅仅是物理上的陪伴，更是情感上的支持。导乐人员可以是受过专业培训的助产士，也可以是非医疗人员。其职责是为产妇提供持续的一对一支持，解答疑问，鼓励进食和活动，协助产妇与家属沟通。家庭化产房（LDR）是现代产科发展的趋势，将待产、分娩、恢复融为一体，允许丈夫或家属全程参与。这种模式极大地消除了产妇对陌生环境的恐惧，使分娩过程更加人性化。医院应提供私密、温馨、舒适的环境，灯光柔和，允许产妇播放轻音乐，营造家庭化氛围。第七章质量控制与安全管理为了确保本指南的有效落实，医疗机构必须建立严格的质量控制体系和不良事件上报机制。第一节产程图核查制度产程图是监测产程的核心工具。每完成一次阴道检查，必须立即将数据（宫口扩张、胎头下降、宫缩情况）准确描绘在产程图上。护士长或产科高年资医师应定期抽查产程图的记录质量和绘制规范性。一旦发现产程曲线进入警戒区或处理区，必须启动相应的预警流程，由上级医师介入评估，决定是否需要改变分娩方式。第二节急救演练与多学科协作产科急症往往来势凶猛，如羊水栓塞、子宫破裂、严重产后出血等。科室需定期（至少每季度）组织急救演练，提升医护团队的快速反应能力和协作配合度。演练应涵盖呼救流程、复苏技术、药物使用、输血管理及手术室配合等环节。此外，产科、儿科、麻醉科、输血科、ICU之间应建立无缝衔接的绿色通道，确保危重孕产妇和新生儿能得到最及时、有效的救治。第三节医护培训与资质认证所有参与分娩接生的人员必须经过严格的岗前培训和定期复训。内容包括正常分娩机转、助产技术、会阴裂伤缝合技术、新生儿复苏技术、胎心监护判读及产后出血防治等。建议实施助产士分级授权制度，根据年资、能力和培训考核结果，授权不同级别的助产士承担不同风险的分娩照护工作。第四节医疗文书书写病历是医疗过程的法律凭证。分娩过程中的所有关键操作、告知内容、用药情况、病情变化、抢救措施及家属签字，都必须详细、准确、及时地记录在案。特别是对于产程中的异常情况、与家属沟通的具体内容和时间点，应做到有据可查，防范医疗