高渗高血糖综合征诊疗指南（2025版）

高渗高血糖综合征诊疗指南（2025版）概述与流行病学特征高渗高血糖综合征是糖尿病的一种严重急性并发症，临床上以严重高血糖、高血浆渗透压、重度脱水和不同程度意识障碍为典型特征，通常不伴有显著酮症。随着人口老龄化进程的加速以及2型糖尿病患病率的持续攀升，高渗高血糖综合征的发病率呈现逐年增长的趋势。与糖尿病酮症酸中毒相比，高渗高血糖综合征多发于老年2型糖尿病患者，常起病隐匿，前期伴随感染、心血管事件等诱发因素，导致其临床表现更为复杂，误诊率与死亡率居高不下。本指南旨在综合近年来的临床循证医学证据与基础研究进展，系统规范高渗高血糖综合征的早期识别、诊断分层、液体复苏、胰岛素应用及并发症管理，以降低临床致死率及改善患者远期预后。病理生理机制与诱发因素核心病理生理机制高渗高血糖综合征的根本病理基础是胰岛素绝对或相对缺乏，同时伴有拮抗激素（如胰高血糖素、儿茶酚胺、皮质醇等）水平的显著升高。然而，与DKA不同的是，高渗高血糖综合征患者体内仍残存一定水平的胰岛素分泌量。这一微量的内源性胰岛素虽不足以促进外周组织对葡萄糖的摄取以控制血糖，但足以抑制脂肪组织中的脂肪分解及游离酮体生成。因此，患者表现为极度高血糖而不伴明显的酮症酸中毒。极度升高的血糖导致渗透性利尿，引发大量水分和电解质的丢失。由于水分丢失速率远高于电解质丢失速率，导致血浆渗透压进行性升高。高渗状态进一步抑制胰岛素分泌，形成恶性循环。此外，严重的脱水导致血容量急剧减少，进而引起肾小球滤过率下降，葡萄糖排泄受阻，致使血糖进一步飙升。长期的严重高渗状态会损害脑细胞微环境，导致神经细胞脱水、脑萎缩及不同程度的意识障碍，严重时引发脑局部缺血或微血管血栓形成。常见诱发因素高渗高血糖综合征的发生往往存在明确的触发因素，临床诊疗中必须积极寻找并消除诱因。1.感染因素：是最常见的诱因，约占所有病例的30%-50%。肺部感染、泌尿系感染、消化道感染及败血症是首要诱因。2.应激状态：急性心肌梗死、脑血管意外、急性胰腺炎、严重创伤及手术等应激情况，导致交感神经兴奋及皮质醇分泌增加。3.药物因素：糖皮质激素、噻嗪类利尿剂、β受体阻滞剂、免疫抑制剂及部分抗精神病药物等，可干扰糖代谢或加重脱水。4.治疗依从性差：未规律服用降糖药或中断胰岛素治疗，特别是在老年合并认知障碍的患者中极为常见。5.液体摄入不足或丢失过多：老年患者口渴中枢敏感性下降，未能及时补充水分；或合并严重呕吐、腹泻、大面积烧伤等导致体液大量丢失。临床表现与诊断标准典型临床表现高渗高血糖综合征的起病通常较为缓慢，早期呈隐匿性发展。患者常在发病前数天至数周内表现出糖尿病症状加重，如多饮、多尿、乏力、头晕等。随着病情进展，脱水日益严重，体重明显下降，皮肤黏膜干燥、弹性极差，眼窝凹陷。由于有效循环血量不足，患者常出现心动过速、直立性低血压甚至休克表现。神经系统症状是高渗高血糖综合征的显著特征，其严重程度与血浆渗透压升高幅度呈正相关。早期可表现为淡漠、嗜睡、注意力不集中；若未及时干预，可迅速进展为定向力障碍、幻觉、偏瘫、癫痫发作乃至深度昏迷。部分患者可因局灶性神经体征被误诊为急性脑卒中。实验室诊断标准2025版指南在诊断界值上作出了更为细致的规范，重点强调有效血浆渗透压的计算与脱水程度的评估。诊断需满足以下核心指标：1.血糖水平：显著升高，通常≥33.3mmol/L（600mg/dL）。2.血浆渗透压：有效血浆渗透压（EffectiveOsmolality）≥320mOsm/kg。计算公式为：2×[血钠浓度（mmol/L）]+血糖。总渗透压若包含尿素氮，因尿素氮可自由通过细胞膜，对细胞内外渗透压差影响较小，故临床诊断与评估以有效血浆渗透压为准。3.酸碱平衡指标：动脉血pH值≥7.30，静脉血pH值≥7.28；血清碳酸氢根浓度≥18mmol/L。4.酮体指标：尿酮体呈阴性或微量，血β-羟丁酸正常或仅轻度升高。与DKA及混合型综合征的鉴别诊断临床上需高度警惕高渗高血糖综合征与DKA的混合状态。部分患者可能同时具备两者的特征，即血糖和渗透压显著升高，且伴有一定程度的代谢性酸中毒和酮体生成。鉴别诊断的核心在于血气分析、渗透压计算及酮体水平的综合评估。下表归纳了三者的关键生化特征区别：评估指标高渗高血糖综合征(HHS)糖尿病酮症酸中毒(DKA)混合型综合征血糖水平≥33.3mmol/L通常11.1-33.3mmol/L≥33.3mmol/L血浆有效渗透压≥320mOsm/kg通常<320mOsm/kg≥320mOsm/kg动脉血pH值≥7.30<7.30<7.30血清碳酸氢根≥18mmol/L<18mmol/L<18mmol/L尿酮/血酮体阴性或微量显著阳性显著阳性意识障碍发生率高(>50%)中等(约20-25%)极高典型脱水程度重度脱水中至重度脱水重度脱水初始临床评估与急诊管理路径生命体征监测与支持患者一经确诊或疑似高渗高血糖综合征，必须立即进入急诊重症监护状态。首要是进行ABCD急救评估：气道与呼吸：评估患者意识状态及气道保护能力，昏迷患者需早期气管插管以防误吸；监测血氧饱和度，必要时给予氧疗。循环支持：立即建立至少两条大静脉通路。持续心电监护，监测心率、血压及尿量。严重休克患者需在液体复苏的同时准备血管活性药物，以维持脑及重要脏器灌注。神经系统评估：采用Glasgow昏迷量表（GCS）动态评估意识状态，警惕脑水肿及脑疝的发生。快速实验室及辅助检查清单入院首小时内必须完成的核心检查包括：血常规、肝肾功能、电解质（包括血钾、钠、氯、磷、镁）、动脉血气分析、血酮体、糖化血红蛋白（HbA1c）、心肌酶谱及心电图。此外，为明确诱发因素，需常规进行胸部CT、尿常规及血培养检查，必要时行头颅CT扫描以排除脑血管意外。液体复苏与电解质管理方案液体复苏是治疗高渗高血糖综合征的首要核心环节，其重要性优于胰岛素治疗。快速且合理的容量恢复能够改善组织微循环，增加肾小球滤过率，促进葡萄糖及酮体排泄，同时降低拮抗激素水平，从而迅速改善胰岛素抵抗状态。液体复苏的目标与速率1.首小时目标：只要患者无严重心功能不全或终末期肾病，首小时应快速输入等渗盐水（0.9%氯化钠注射液）15-20ml/kg，通常总量在1000-1500ml之间。2.第2-24小时目标：根据患者脱水程度、血钠水平及血流动力学状态调整输液速率。若血钠校正后正常或偏高，可继续使用0.9%氯化钠注射液；若血钠偏低，建议给予0.9%或高渗盐水以纠正低钠血症。在此阶段，液体输入速率通常调整为250-500ml/h，目标是在最初24小时内使血容量恢复约50%-75%，并使有效血浆渗透压以每小时不超过3mOsm/kg的速率平稳下降。液体种类的选择与血钠校正在液体复苏过程中，必须依据校正后血钠浓度选择液体类型。由于高血糖的高渗作用导致细胞内水分转移至细胞外，造成稀释性低钠血症，因此必须计算校正后血钠。校正公式为：校正血钠=实测血钠+1.6×[(血糖-5.5)/5.5]。若校正后血钠正常或升高（≥135mmol/L）：液体优先选择0.45%氯化钠注射液，以避免输入过多钠离子加重高渗状态。若校正后血钠偏低（<135mmol/L）：首选0.9%氯化钠注射液，以有效扩充血容量并纠正低钠状态。电解质平衡管理：钾、磷、镁的补充高渗高血糖综合征患者体内总体钾、磷、镁储备严重耗竭。在液体复苏及胰岛素治疗开始后，随着血容量扩充及酸中毒纠正，血钾将迅速向细胞内转移，极易引发致命性低钾血症。电解质初始状态评估补充策略与监测频率钾正常3.5-5.0mmol/L尿量达标（>40ml/h）后即刻开始补钾。若<3.3mmol/L，暂停胰岛素，补钾至>3.3后再行胰岛素治疗。通常每升液体加20-30mmolKCl。监测频率：每2小时查血钾。磷常见重度降低若血磷<0.32mmol/L，或伴有呼吸肌无力、心肌抑制，需静脉补充磷酸钾。需警惕磷酸盐输注引起的低钙血症及异位钙化。监测频率：每4-6小时查血磷。镁常见降低若血镁<0.5mmol/L，给予25%硫酸镁1-2g静脉缓慢滴注。低镁血症常加重低钾血症及心律失常风险，必须在补充钾之前或同时纠正低镁。胰岛素治疗规范与血糖控制策略在充分的液体复苏启动后，方可开始胰岛素治疗。未纠正脱水状态下过早使用胰岛素，会导致血管内水分向细胞内大量转移，引发或加重休克及脑水肿。胰岛素起始剂量与输注方案首剂静脉推注常规胰岛素（0.1U/kg）已被证实非必须，且可能增加低血糖及脑水肿风险，目前推荐直接采用持续静脉泵入方案。常用速效胰岛素类似物或短效人胰岛素，以0.1U/kg/h的速率泵入。血糖下降速率与目标值管理胰岛素治疗的初期目标是使血糖以每小时3-4mmol/L（50-70mg/dL）的速率平稳下降。若首小时血糖下降不足2mmol/L，需评估液体复苏是否充分。若补液量已达标但血糖下降不理想，可将胰岛素泵入速率加倍至0.15-0.2U/kg/h，并需警惕是否存在严重感染未被控制或存在胰岛素严重抵抗。当血糖下降至11.1mmol/L（200mg/dL）时，应调整治疗方案：1.将静脉输注液体由单纯生理盐水改为含有5%葡萄糖的0.45%或0.9%氯化钠注射液。2.胰岛素泵入速率下调至0.02-0.05U/kg/h，以维持血糖在8.0-11.1mmol/L之间，直至酸碱平衡及渗透压完全恢复正常，患者意识恢复且能正常进食。胰岛素泵入期间的动态监测参数持续胰岛素泵入期间，需建立严密的监测系统。首4小时内每1小时监测一次血糖、血气及渗透压；随后可根据病情稳定情况延长至每2-4小时监测一次。下表为胰岛素泵注方案监测及调整参考：阶段血糖控制目标胰岛素输注速率调整原则核心监测指标起始期(0-4h)下降速率3-4mmol/L/h维持0.1U/kg/h；若下降<2mmol/L，翻倍至0.2U/kg/h血糖、血钾、血钠、血压、尿量维持期(4-24h)8.0-11.1mmol/L血糖达标后减至0.02-0.05U/kg/h血糖、血钾、血气分析、渗透压过渡期(恢复进食前)6.0-10.0mmol/L在皮下胰岛素起效前1-2小时，保持静脉泵入不停血糖、进食耐受情况并发症识别与干预策略脑水肿与脑桥中央髓鞘溶解症高渗高血糖综合征治疗过程中，渗透压的急剧变化极易引发脑微环境失衡。脑水肿多见于青少年及老年患者，表现为病情一度好转后再次出现意识障碍加深、头痛、呕吐甚至瞳孔改变。预防脑水肿的核心在于平稳降糖及缓慢纠正高渗状态，避免使用低渗液体过量过快。一旦怀疑脑水肿，应立即停止低渗液体输入，给予20%甘露醇快速静脉滴注。脑桥中央髓鞘溶解症（CPM）则多与血钠的快速纠正有关。在合并低钠血症的高渗高血糖综合征患者中，若24小时内血钠提升幅度超过8-10mmol/L，极易导致神经髓鞘不可逆脱失。严格遵循血钠纠正速率是预防CPM的唯一有效手段。血栓栓塞事件的预防与处理由于极度脱水、血液浓缩及高渗状态对血管内皮的损伤，高渗高血糖综合征患者处于极高的血液高凝状态。深静脉血栓形成（DVT）及肺栓塞（PE）是导致患者早期死亡的重要非代谢性原因。除非患者存在活动性出血或近期颅内出血史，所有高渗高血糖综合征患者均应给予预防性抗凝治疗。指南推荐在入院评估后尽早（24小时内）给予低分子肝素皮下注射。对于高出血风险患者，可改为机械性预防（如间歇性充气加压装置）。急性肾损伤与容量超负荷严重的渗透性利尿及低血容量可导致肾前性急性肾损伤。临床表现为少尿、无尿及血肌酐进行性升高。治疗原则是快速纠正有效循环血量，避免使用肾毒性药物。然而，对于高龄合并心功能不全患者，过快的液体复苏易引发急性肺水肿及心力衰竭。此类患者在液体复苏期间必须加强血流动力学监测，如使用床旁超声动态评估下腔静脉变异率及肺部B线情况，必要时尽早启动连续性肾脏替代治疗（CRRT）以平稳脱水及清除溶质。特殊人群管理考量老年及合并心血管疾病患者老年人由于渴感中枢迟钝，往往在就诊时即处于极重度脱水状态，且常伴随多种心脑血管基础疾病。对此类患者进行液体复苏应采取“边补边排、量出为入”的策略。输液速率应适度减慢，密切监测中心静脉压、心电监护及双肺底听诊。若患者存在严重的左心功能不全（射血分数<30%），禁止快速大量输入胶体或晶体液，首选在血流动力学设备严密监视下进行保守补液，必要时使用正性肌力药物以辅助维持有效灌注压。终末期肾病及透析患者对于维持性血液透析或腹膜透析的患者，并发高渗高血糖综合征时，由于肾脏排糖能力基本丧失，常规的补液及小剂量胰岛素治疗往往难以奏效。此类患者无需严格限水，若容量超负荷严重，应直接启动血液透析或CRRT治疗。透析不仅能有效清除多余水分及纠正容量超负荷，还能在短时间内平稳降低血钠及血肌酐，同时通过调整透析液糖浓度来辅助控制血糖下降速率。胰岛素治疗在此类患者中起始剂量应减半（0.05U/kg/h），并需防范透析后血糖的反跳性升高。孕期合并高渗高血糖综合征妊娠期合并高渗高血糖综合征极为罕见，但一旦发生对母体及胎儿危害极大。妊娠期生理性血液稀释及胰岛素抵抗使得病情更为复杂。治疗首选0.9%氯化钠注射液扩容，胰岛素剂量需根据孕周及体重进行调整。由于胎儿对母体低血糖及酮症极为敏感，血糖下降速率应更为平缓，且在血糖降至11.1mmol/L时需立即切换为含糖液体输注，以防发生胎儿宫内窘迫。同时需全程进行胎心监护，孕晚期重症患者应多学科联合评估终止妊娠的时机。过渡期管理与出院后长期干预从静脉到皮下胰岛素的转换当患者恢复自主进食能力，且血气分析、电解质水平完全正常，有效血浆渗透压稳定在300mOsm/kg以下时，可考虑将静脉胰岛素治疗转为皮下注射。转换原则：为防止血糖反跳，必须在皮下胰岛素开始起效前1-2小时维持静脉胰岛素泵入。若患者既往已确诊糖尿病且存在口服降糖药失效史，推荐转换为基础-餐时胰岛素方案（每日1次长效胰岛素类似物+3次餐时速效胰岛素类似物）。若为初次诊断糖尿病的老年患者，初始总日剂量可按0.5-0.8U/kg/d计算，其中基础胰岛素占50%，随后根据血糖监测结果精细调整。出院前宣教与随访策略高渗高血糖综合征的复发率极高，出院绝非治疗的终