胆囊结石胆囊炎管理专家共识（2025版）

胆囊结石胆囊炎管理专家共识（2025版）1.前言与流行病学概况胆囊结石及胆囊炎是普外科常见的胆道系统疾病，随着国民饮食结构的改变及人口老龄化趋势的加剧，其发病率呈显著上升态势。近年来，影像学技术的普及使得无症状胆囊结石的检出率大幅提高。尽管腹腔镜胆囊切除术已成为治疗胆囊结石的金标准，但在临床实践中，关于无症状结石的处理时机、急性胆囊炎的手术决策、保胆取石的适应症争议以及特殊人群（如老年人、妊娠期妇女）的管理策略，仍存在诸多差异。为了进一步规范我国各级医疗机构对胆囊结石及胆囊炎的临床诊疗行为，提升医疗质量，改善患者预后，特组织国内相关领域的权威专家，在循证医学证据基础上，结合我国临床实际，制定本专家共识。本共识旨在为临床医生提供具有可操作性的指导意见，涵盖从预防、诊断、非手术治疗到手术治疗及术后康复的全过程管理。2.病理生理学与危险因素胆囊结石的形成是多种因素共同作用的结果，主要涉及胆汁胆固醇过饱和、胆囊动力障碍以及成核过程的异常。根据结石成分不同，可分为胆固醇结石、胆色素结石及混合性结石，其中以胆固醇结石最为常见，约占我国胆囊结石的70%以上。2.1危险因素分析胆囊结石的发病机制复杂，公认的“5F”危险因素在临床筛查中具有重要参考价值：Female（女性）：雌激素水平通过增加胆汁中胆固醇饱和度及降低胆囊收缩力，增加结石形成风险。Forty（40岁以上）：随着年龄增长，胆囊收缩功能逐渐减退，胆汁淤积概率增加。Fat（肥胖）：肥胖患者体内胆固醇合成增加，且常伴有胰岛素抵抗，促进结石形成。Fertile（多次生育）：妊娠期激素变化是女性高发结石的重要诱因。Family（家族史）：遗传基因在胆囊结石的易感性中扮演关键角色。此外，快速减肥、低纤维高热量饮食、代谢综合征、糖尿病、肝硬化以及某些胃肠道手术（如胃切除术）后的解剖改变，也是诱发结石形成的重要高危因素。胆囊炎则多由结石梗阻胆囊管或嵌顿于壶腹部引起，导致胆汁淤积、压力升高，继发细菌感染。严重时可出现胆囊壁缺血坏死、穿孔，甚至引发胆源性脓毒症，危及生命。3.诊断与评估策略准确的诊断与病情评估是制定治疗方案的前提。临床医生应结合患者病史、体征、实验室检查及影像学结果进行综合判断。3.1临床表现症状：典型症状为右上腹阵发性绞痛，疼痛常放射至右肩胛部和背部，多在饱餐、进食油腻食物后或夜间发作。常伴有恶心、呕吐、腹胀等消化道症状。若出现寒战、高热、黄疸，则提示病情加重，可能并发胆管炎或胰腺炎。体征：右上腹压痛、反跳痛及肌紧张是急性胆囊炎的典型体征。Murphy征阳性（深压右肋缘下，患者吸气时因疼痛而突然屏气）是诊断急性胆囊炎的重要体征。若胆囊肿大并被网膜包裹，右上腹可触及一触痛性包块。3.2实验室检查常规检查：血常规检查可见白细胞计数及中性粒细胞比例升高，提示炎症反应。约15%-20%的患者可能出现血清胆红素、转氨酶及碱性磷酸酶（ALP）轻度升高，称为“反应性肝炎”，需与肝细胞性黄疸鉴别。炎症标志物：C反应蛋白（CRP）和降钙素原（PCT）水平的测定有助于评估炎症严重程度及是否存在脓毒症风险。PCT水平显著升高往往提示细菌感染严重或存在脓肿。淀粉酶与脂肪酶：需常规检测，以排除合并急性胰腺炎的可能。3.3影像学检查影像学检查是确诊的关键，不同检查手段各有优劣，应根据临床场景合理选择。检查方法优势局限性推荐等级超声检查(US)首选检查，无创、便捷、廉价；对胆囊结石检出率>95%；可显示胆囊壁厚度、胆汁透声情况、有无结石嵌顿及周围积液。易受肠道气体干扰；肥胖患者图像质量下降；对胆总管下段结石显示不佳。强烈推荐计算机断层扫描(CT)薄层扫描可清晰显示胆囊壁增厚、周围脂肪间隙模糊（“条纹征”）、胆囊穿孔及脓肿形成；评估全腹情况。辐射剂量；对胆固醇结石（等密度）检出率较低；非首选筛查手段。推荐用于重症/并发症评估磁共振胰胆管成像(MRCP)无创，无需造影剂即可清晰显示胆树全貌；对胆总管结石诊断准确率高。费用较高；检查时间长；体内有金属植入物者禁用。推荐用于疑诊胆总管结石内镜超声(EUS)对胆总管微小结石（<3mm）诊断敏感性极高；可同时进行穿刺活检。侵入性检查；依赖操作者经验；需镇静或麻醉。可选用于疑难病例4.风险分层与严重程度分级为了指导治疗时机的选择，需对急性胆囊炎进行严重程度分级。本共识推荐结合东京指南（TG18/TG22）标准与我国临床实际进行分级。4.1轻度（I级）定义：无器官功能障碍，无严重的局部全身炎症反应。表现：白细胞轻度升高，右上腹压痛，无弥漫性腹膜炎，影像学提示胆囊壁水肿增厚，无周围脓肿或积气。4.2中度（II级）定义：出现以下任一阳性指标，但无器官功能障碍。指标：1.白细胞计数>18×10^9/L；2.右上腹可触及包块或弥漫性腹膜炎；3.影像学提示胆囊周围脓肿、肝脓肿、气肿性胆囊炎或胆道出血；4.炎症持续时间>72小时。4.3重度（III级）定义：合并心血管、神经系统、呼吸、肝肾及凝血等任一器官功能障碍。表现：休克、意识障碍、少尿、凝血功能紊乱等。此类型患者病情危笃，死亡率显著升高，需立即转入ICU进行复苏与器官支持。5.治疗方案的选择与实施治疗决策应基于结石类型、炎症严重程度、患者全身状况及手术风险综合评估，遵循个体化原则。5.1无症状胆囊结石的管理并非所有无症状结石都需要手术。无症状结石指从未出现胆绞痛等典型症状，仅在体检中发现的结石。观察随访：对于大多数无症状结石患者，建议定期（每6-12个月）超声随访。无需常规预防性切除胆囊。建议手术指征：虽无症状，但存在以下情况时建议积极手术：1.结石直径>2.5cm-3cm（巨大结石癌变风险增加）；2.合并瓷化胆囊（胆囊壁广泛钙化），癌变风险极高；3.合并胆囊息肉>1cm；4.萎缩性胆囊（胆囊壁纤维化、无功能）；5.合并胆总管结石；6.择期行胃切除术或其他可能诱发胆道并发症的上腹部手术；7.位于胆囊颈部或胆囊管的结石，虽暂无症状但易嵌顿导致急性炎症。5.2有症状胆囊结石及慢性胆囊炎对于有症状的胆囊结石患者，胆囊切除术是根治性手段。若患者暂不愿手术或手术风险极高，可尝试非手术治疗，但复发率高。药物溶石：口服熊去氧胆酸（UDCA）适用于胆固醇结石、胆囊功能良好且结石较小的患者。疗程长（6个月-2年），停药后复发率高，临床应用需严格筛选适应症。体外冲击波碎石（ESWL）：现已少用，仅用于特定情况，且需配合药物溶石，并发症较多。5.3急性胆囊炎的治疗5.3.1非手术治疗主要适用于轻度患者、手术风险极高的重度患者或作为术前准备。禁食水、胃肠减压：减少胆汁分泌，降低胃肠道压力。液体复苏：纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱，维持血流动力学稳定。抗感染治疗：根据感染严重程度经验性使用抗生素。轻中度可选用二代/三代头孢菌素或氟喹诺酮类；重度或存在高危因素者，需覆盖革兰氏阴性菌及厌氧菌，推荐使用哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦或碳青霉烯类。一旦获得细菌培养结果，应及时转为目标性治疗。解痉镇痛：在明确诊断前提下，可给予解痉药物（如间苯三酚、阿托品）缓解Oddi括约肌痉挛，减轻疼痛。避免使用吗啡类可能引起Oddi括约肌收缩的药物。5.3.2手术治疗手术时机：早期手术：对于诊断明确的急性胆囊炎（特别是轻中度），在发病72小时内行腹腔镜胆囊切除术（LC）是最佳选择。此时胆囊周围水肿虽重，但组织粘连疏松，解剖相对清晰，手术难度适中，术后恢复快。延期手术：若患者就诊时已超过72小时，且炎症较重、周围粘连致密，或患者全身情况差，建议先行保守治疗。待炎症控制后6-12周再行择期手术。急诊手术：对于保守治疗无效、病情恶化、出现胆囊穿孔或弥漫性腹膜炎的重症患者，无论发病时间长短，均应立即行急诊手术。手术方式：腹腔镜胆囊切除术（LC）：首选术式。具有创伤小、恢复快、住院时间短等优势。即使对于部分高龄、合并基础疾病的患者，在严密监测下也是安全的。开腹胆囊切除术（OC）：作为LC的补充，适用于LC术中严重粘连无法分离、发生难以控制的出血或胆管损伤、以及既往有多次上腹部手术史的患者。胆囊造瘘术（PC）：针对极危重、无法耐受全麻及切除手术的患者，作为一种过渡性救命措施。可在超声或CT引导下经皮穿刺引流，也可行手术造瘘。待患者病情稳定后，可择期切除胆囊或长期带管（若结石已取出且无症状）。6.困难情况的处理与手术技巧在临床实践中，外科医生常会遇到解剖变异或病理改变复杂的“困难胆囊”，掌握处理技巧是避免胆管损伤（BDI）的关键。6.1Calot三角的解剖与处理Calot三角（胆囊三角）的解剖是LC的核心。若三角区因炎症充血、水肿致密粘连，或呈“冰冻样”改变，强行解剖极易导致肝外胆管损伤。策略：应遵循“由表及里、由易到难”的原则。首先沿胆囊壶腹部寻找胆囊管与肝总管的汇合部。若三角区解剖困难，可采用“逆行切除法”，即从胆囊底部开始剥离，逐步向胆囊管方向游离。关键技巧：始终保持牵引张力适度，避免电钩热传导灼伤胆管。若无法明确三管关系（胆囊管、肝总管、胆总管），应果断中转开腹。6.2胆囊管结石嵌顿的处理结石嵌顿于胆囊壶腹部或胆囊管时，常导致胆囊管扩张、缩短，三角区解剖空间缩小。策略：可尝试将结石推回胆囊腔内。若无法推动，可在结石嵌顿处近端切开胆囊管，取出结石，确认胆总管通畅后，缝闭或夹闭胆囊管残端。切勿在未明确胆总管走行的情况下盲目钳夹。6.3萎缩性胆囊的手术萎缩性胆囊常与肝床及周围脏器（如十二指肠、结肠）形成致密粘连，胆囊壁纤维化变厚，层次消失。策略：极易发生“胆囊床撕裂”导致大出血或邻近脏器损伤。建议采用“胆囊次全切除术”，即保留部分胆囊壁与肝脏紧密粘连的浆膜层，仅切除胆囊粘膜及游离部分，电灼破坏残留粘膜。此策略虽可能残留小结石，但能有效避免灾难性并发症。6.4术中胆道造影（IOC）或胆道镜的应用对于术前怀疑存在胆总管结石、解剖变异或术中胆管辨认不清的情况，推荐行术中胆道造影或经胆囊管胆道镜检查。这有助于明确胆道解剖，发现隐匿性结石，降低胆管损伤率。7.特殊人群的管理7.1妊娠期急性胆囊炎妊娠期由于生理性改变，胆囊炎诊治难度增加。诊断：超声是首选，MRI（避免增强）是安全的补充检查手段。应避免使用CT及放射性核素检查。保守治疗：首选方案。包括禁食、静脉补液、广谱抗生素（需考虑胎儿安全，如头孢菌素类、青霉素类）以及保胎治疗。手术治疗：若保守治疗无效，或病情反复发作（尤其是妊娠中晚期），应果断手术。腹腔镜手术在妊娠期是安全可行的，尤其是在妊娠中期（孕14-28周），流产及早产风险相对较低。术中需注意气腹压力不宜过高（建议<12mmHg），以减少对下腔静脉的压迫及胎儿缺氧风险。7.2老年人（>65岁）胆囊结石老年人反应迟钝，症状体征常不典型（“安静性胆囊炎”），易延误诊断。且常合并心脑血管疾病、糖尿病等，手术耐受力差。管理：一旦确诊，应更积极干预。对于有症状的老年患者，即使处于轻度炎症期，也建议在充分术前评估与优化后尽早手术，避免一旦急性发作导致多器官功能衰竭。术后需加强监护，预防肺部感染、深静脉血栓等并发症。7.3儿童胆囊结石发病率相对较低，多与溶血性疾病、肥胖、先天畸形或全肠外营养（TPN）有关。管理：若合并溶血病（如遗传性球形红细胞增多症），建议行胆囊切除术。对于无症状结石，若结石较小且无溶血因素，可尝试药物溶石并严密随访。8.保胆取石术的争议与共识“保胆取石术”即保留胆囊、取出结石的手术方式，近年来在我国部分医疗机构开展较多，但在学术界存在较大争议。8.1现有证据与争议焦点支持者认为，胆囊具有重要的消化、免疫及调节胆道压力功能，切除后可能增加结肠癌风险及出现胆囊切除术后综合征（PCS）。反对者则指出，胆囊结石的形成源于胆囊功能异常及胆汁成分代谢障碍，保留病变胆囊是结石复发的“温床”。文献报道，保胆取石术后5年复发率可达30%-50%以上。8.2共识观点本专家组经充分讨论，达成以下共识：1.LC仍是金标准：腹腔镜胆囊切除术目前仍是治疗胆囊结石的首选术式，不应被随意替代。2.严格限制适应症：保胆取石术仅适用于极少数经过严格筛选的患者，需满足：胆囊功能良好（收缩功能>30%）；单发结石或少量结石；胆囊壁无明显增厚或炎症；无结石家族史；患者有强烈的保胆意愿并充分知情复发风险。3.技术要求：必须保证结石取净，且术中需行胆道镜确认无残留。若术中发现胆囊管通畅受阻或胆囊粘膜明显病变，应立即中转切除胆囊。4.知情同意：医生必须向患者明确告知该术式非主流指南推荐，且结石复发率高，复发后仍需切除胆囊。9.术后并发症的防治与康复9.1胆漏原因：胆囊管残端钛夹脱落或钳闭不严、迷走胆管损伤、副肝管损伤。处理：术后若出现腹痛、腹胀、发热及腹膜炎体征，应行超声或腹腔穿刺检查。少量胆漏可经通畅引流自愈；若引流量大或伴有弥漫性腹膜炎，需立即行ERCP鼻胆管引流（ENBD）或再次手术探查修补或T管引流。9.2出血原因：胆囊床剥离过深伤及肝实质、胆囊动脉变异或钛夹脱落。处理：少量渗血可保守治疗（止血药、输血）；若血流动力学不稳定，应立即行介入栓塞或再次手术止血。9.3胆总管残余结石原因：术前漏诊、术中胆囊管小结石挤入胆总管。处理：首选ERCP取石。对于LC术中发现的胆总管结石，可根据技术条件选择LC联合胆总管探查取石（LCBDE）或术后行ERCP。9.4胆囊切除术后综合征（PCS）指胆囊切除术后出现的一系列消化道症状，如右上腹不适、腹