基底细胞癌规范化切除专家共识（2025版）

基底细胞癌规范化切除专家共识（2025版）基底细胞癌作为皮肤科中最为常见的恶性肿瘤之一，其发病率在全球范围内持续上升。尽管该肿瘤通常生长缓慢且极少发生远处转移，但其具有局部侵袭性，若处理不当，可导致严重的组织破坏、功能丧失及美容毁容。随着医疗技术的进步，特别是对肿瘤生物学行为认识的深入以及患者对生活质量要求的提高，基底细胞癌的手术治疗正朝着更加精准、规范及个体化的方向发展。为了进一步规范我国临床医生对基底细胞癌的切除操作，提高治愈率，降低复发率，并最大程度保留患者的外观与功能，特制定本共识。本共识基于最新的循证医学证据，结合我国临床实践现状，对基底细胞癌的评估、手术方式选择、切缘确定、修复重建及术后管理进行了全面阐述。一、流行病学与病因学概述基底细胞癌起源于表皮基底层或毛囊的角质形成细胞，是所有人类恶性肿瘤中发病率最高的一种。在白种人群中，其终生患病风险可高达30%，而在肤色较深的亚洲人群中，虽然发病率相对较低，但近年来由于紫外线暴露增加、人口老龄化及环境变化等因素，发病率呈现出显著的增长趋势。从病因学角度分析，长期紫外线暴露是导致基底细胞癌发生的最主要环境因素，特别是UVA和UVB波段的辐射，可导致DNA损伤，尤其是抑癌基因PTCH1的突变。此外，免疫抑制状态（如器官移植受者）、接受过放射治疗、存在砷剂接触史以及某些遗传性综合征（如基底细胞痣综合征，Gorlin综合征）均为发病的高危因素。了解这些高危因素对于术前风险评估及术后随访策略的制定具有重要意义。二、临床分型与生物学行为基底细胞癌的临床表现多样，根据其形态学特征及生长模式，主要分为以下几种类型。不同类型的BCC具有不同的侵袭性，这直接决定了手术切除的范围和方式。1.结节型：这是最常见的类型，通常表现为头面部有蜡样光泽的半透明结节，表面常可见毛细血管扩张，中央常伴有溃疡，边缘呈珍珠状隆起。该型生长相对缓慢，侵袭性较低，对治疗的反应良好。2.浅表型：多见于躯干，表现为红斑样鳞屑性斑片，边缘轻微隆起，常有细小的珍珠状边缘。此型通常沿表皮水平方向扩散，侵袭深度较浅。3.硬斑病样型（硬化型）：这是临床预后较差的一种类型。表现为质地坚硬的黄白色或象牙色斑块，类似硬皮病或瘢痕，边界不清。该型具有极强的侵袭性，常向深部组织及周围浸润，手术切除后复发率高。4.色素型：在结节型或浅表型的基础上伴有明显的色素沉着，易被误诊为黑色素瘤。5.infiltrativetype(浸润型)：类似于硬斑病样型，但临床表现为明显的浸润性斑块，肿瘤细胞在真皮内呈不规则条索状浸润，边界难以通过肉眼判断。在临床实践中，准确识别临床分型对于预测肿瘤的侵袭性至关重要。一般而言，结节型和浅表型被视为“低危”类型，而硬斑病样型、浸润型以及复发型肿瘤则被视为“高危”类型。三、术前评估与诊断规范化的切除手术建立在精准的术前评估基础之上。评估内容应涵盖肿瘤的定性诊断、浸润深度、与周围重要组织结构的关系以及患者的全身状况。3.1视诊与触诊医生应在良好的光线下对皮损进行仔细观察。重点观察皮损的大小、颜色、质地、边界是否清晰、是否有珍珠状边缘、毛细血管扩张以及溃疡形成。触诊有助于评估肿瘤的浸润深度及活动度，硬斑病样型BCC触诊时通常坚硬如石且活动度差。3.2皮肤镜检查皮肤镜是术前无创评估的重要工具，它能显著提高BCC诊断的准确率，并有助于界定肿瘤的临床边界，特别是对于肉眼边界模糊的病例。典型的BCC皮肤镜特征包括：缺乏色素网：这是BCC与黑色素瘤鉴别的重要特征。树枝状血管：典型的细小、分支状血管。枫叶状区域：不规则的褐灰色无结构区域。蓝灰色卵圆巢：肿瘤细胞团块聚集形成的特征性结构。溃疡：常见于结节型中央。通过皮肤镜确定的“临床边缘”通常比肉眼观察更为准确，有助于在标准切除时设计更合理的切缘。3.3影像学检查对于高危BCC（如硬斑病样型）、位于特殊解剖部位（如眼周、鼻部）或怀疑有深部浸润（累及软骨、骨骼）的病例，术前应进行影像学检查。高频超声（20MHz以上）可清晰显示肿瘤的浸润深度及与皮下组织的关系。MRI则对于评估巨大BCC或复发BCC对深部软组织、神经及骨质的侵犯范围具有不可替代的价值。3.4组织病理学检查手术前必须通过组织病理学确诊。对于大多数病例，推荐进行穿刺活检或削刮活检。对于怀疑为硬斑病样型或浸润型的病例，建议进行切除活检或切取全层皮肤的深部活检，以确保获取足够的真皮深层组织以明确病理亚型，避免因取材过浅而导致误诊。病理报告应明确肿瘤的组织学亚型、是否累及神经及血管，这对手术方式的选择至关重要。四、风险分层体系为了指导手术切缘宽度的选择及手术方式的决策，本共识推荐采用多维度的风险分层体系。风险因素主要分为患者相关因素、肿瘤相关因素及部位相关因素。4.1高危风险因素部位：位于面部“H区”（即中央面部，包括眼睑、眉毛、鼻、唇、耳周、生殖器、手足等）。该区域皮肤解剖结构复杂，淋巴丰富，且亚临床扩展范围大，复发后破坏性极强。大小：直径超过2cm（在某些解剖部位如躯干，直径超过6cm也被视为高危）。边界：临床边界不清。病理亚型：硬斑病样型、浸润型、微结节型、基底鳞细胞癌。治疗史：此前经过治疗后的复发病例。免疫抑制：患者处于免疫抑制状态（如HIV感染、器官移植后长期服用免疫抑制剂）。神经侵犯：病理证实有周围神经侵犯。4.2低危风险因素部位：位于躯干、四肢（除外胫前等特殊部位）。大小：直径小于2cm。边界：临床边界清晰。病理亚型：结节型、浅表型、纤维上皮型（Pinkus型）。治疗史：原发病例。五、手术治疗原则与方式选择手术切除是BCC治疗的金标准，其目标是完整切除肿瘤的同时，最大程度地保留正常组织结构和功能。根据切缘处理方式的不同，主要分为标准外科切除和莫氏显微外科手术。5.1标准外科切除标准外科切除是指根据肿瘤的直径和风险分层，预设一定的临床切缘进行切除，随后对切缘进行垂直切片（面包块样）的病理评估。此方法操作相对简单，对设备要求不高，适用于绝大多数低危BCC。切缘宽度的选择：切缘宽度的设定是确保完整切除的关键。切缘过窄会导致复发，切缘过宽则造成不必要的组织缺损。本共识推荐以下切缘标准：肿瘤风险分类肿瘤直径推荐临床切缘宽度备注低危BCC<2cm4mm此宽度可提供约95%以上的治愈率低危BCC≥2cm4-6mm需结合术中冰冻或考虑MMS高危BCC任何大小不建议单纯SSE推荐莫氏显微外科手术高危BCC若行SSE≥10mm复发风险显著增加，需严密随访注：对于位于耳部、生殖器等特殊部位的低危BCC，可视情况适当调整切缘，但不应低于3mm。手术操作要点：1.标记与设计：使用记号笔在皮肤镜辅助下标记肿瘤边缘。切口线应设计为椭圆形或梭形，长宽比通常为3:1或4:1，以避免缝合时出现“猫耳”畸形。2.麻醉：推荐使用含肾上腺素的利多卡因进行局部肿胀麻醉，不仅有助于止血，还能使组织张力增加，便于剥离。3.切除深度：切除深度应达到皮下脂肪层。对于结节型和浅表型，通常切除至皮下脂肪浅层即可；对于硬斑病样型和复发病例，建议切除至深筋膜甚至骨膜，必要时切除部分软骨或骨质。4.标本处理：切除后的标本应立即进行定向标记（如缝线标记），并完整固定于载物片上，防止卷曲，确保病理科医生能准确评估切缘。5.2莫氏显微外科手术莫氏显微外科手术是目前国际上公认的治疗高危BCC、复发BCC以及位于面部H区BCC的金标准方法。其核心技术是在新鲜组织水平切片下，对标本100%的切缘进行显微镜下的实时评估，直至切缘阴性。适应症：1.高危解剖部位（H区）的BCC。2.直径大于2cm的肿瘤。3.病理亚型为硬斑病样型、浸润型、微结节型等高危类型。4.复发性BCC。5.边界不清的BCC。6.对美容及功能要求极高的部位。手术优势：最高的治愈率：5年治愈率可达98%-99%，远高于标准外科切除。最大程度的组织保留：由于仅在显微镜下确认有肿瘤残留的区域进行补切，能够最大程度保留正常组织，这对于面部修复至关重要。手术操作流程：1.第一阶段切除：在肉眼可见的肿瘤边缘外1-2mm处（通常仅需极窄的切缘）切除，并标记方位。2.冰冻切片制作：将标本水平冷冻，进行切片染色。3.显微阅片：外科医生与病理医生共同阅片，检查切缘是否有肿瘤残留。4.补切：若某一切缘阳性，则在对应方位的创缘处补切组织，再次进行制片阅片，直至所有切缘均为阴性。5.修复重建：确认切缘干净后，进行伤口修复。限制条件：MMS需要专业的技术培训、配套的冰冻切片设备及病理支持，耗时较长且费用相对较高，限制了其在基层医院的普及。5.3术中冰冻切片评估对于不具备开展MMS条件的医疗单位，在处理高危BCC或位于重要解剖部位的BCC时，强烈推荐在标准外科切除后进行“术中冰冻切片评估”。方法：标本切除后，立即送病理科进行冰冻冻切，对标本的周边切缘及基底切缘进行抽样或全面评估。意义：可在术中即时发现切缘阳性并进行补切，显著降低二次手术率，提高一次性切除率。六、手术修复与重建策略BCC切除后的创面修复应遵循“功能优先，兼顾美观”的原则。修复方式的选择取决于创面的大小、位置、深度以及周围组织的松弛度。6.1愈合方式修复方式适用情况优点缺点二期愈合位于眼周、鼻唇沟等凹面部位的浅表创面；高龄体弱患者操作简单，无新切口，瘢痕相对隐蔽愈合时间长，挛缩可能导致功能受限直接缝合创面较小，周围皮肤松弛度好愈合快，瘢痕呈线状可能引起周围器官移位（如眉毛抬高、鼻翼牵拉）局部皮瓣位于面部、头皮等暴露部位的中等大小创面肤色质地匹配好，血运丰富，抗移位能力强设计复杂，可能产生新的切口瘢痕皮肤移植巨大创面或局部缺乏可供利用的组织覆盖创面简单有效皮片挛缩、色泽差异大，感觉功能恢复差6.2局部皮瓣的选择与应用在面部BCC修复中，局部皮瓣是应用最广泛的手段。常用的皮瓣包括：推进皮瓣：如双叶瓣、V-Y推进瓣，适用于利用周围松弛皮肤关闭缺损。旋转皮瓣：如菱形皮瓣、鼻唇沟皮瓣，利用周围组织的旋转移动填补缺损，常用于鼻部、颊部。转位皮瓣：如额部皮瓣修复鼻部缺损，需携带知名血管。设计皮瓣时，应严格遵守皮瓣设计原则（如张力线方向、皮瓣长宽比），避免因血运障碍导致皮瓣坏死。同时，应尽量将切口线放置在美容单位的交界线或皮肤皱纹线（Langer线）上，以隐蔽瘢痕。七、特殊情况的处理7.1硬斑病样型基底细胞癌此类BCC具有广泛的纤维化反应，肿瘤细胞常呈指状浸润，临床边界极难判断。推荐治疗：首选莫氏显微外科手术。若无法行MMS，应采用扩大切除，推荐切缘至少1cm以上，并配合术中冰冻切片严密监控。深度控制：切除深度必须足够，往往需要切除至深筋膜甚至骨膜。7.2神经周围侵犯若病理证实存在神经周围侵犯，尤其是侵犯较大的神经（如面神经分支），提示预后不良。处理：建议术后进行放射治疗。若术中可见神经受累，应考虑扩大切除范围，必要时请神经外科会诊。7.3巨大及晚期基底细胞癌对于长期忽视导致局部破坏严重、甚至侵犯骨骼或窦腔的巨大BCC，往往需要多学科协作（MDT）。治疗：手术切除仍是主要手段，可能涉及截骨、上颌骨切除等广泛切除。术后通常需要结合放射治疗。对于无法手术的病例，可考虑靶向药物治疗（如Hedgehog通路抑制剂，如维莫德吉Sonidegib）作为新辅助治疗或姑息治疗。八、围手术期管理与并发症防治8.1术前管理抗凝药物：服用阿司匹林等非甾体抗炎药的患者，对于头面部小手术通常无需停药，但对于大面积切除或涉及复杂皮瓣手术者，建议停用5-7天。感染控制：对于合并糖尿病、免疫抑制的患者，术前应评估感染风险。8.2术后管理伤口护理：保持伤口清洁干燥，头面部伤口术后5-7天拆线，张力较高部位可延至10-14天。瘢痕管理：拆线后即可开始使用减张胶带，待伤口完全上皮化后（通常拆线后2-4周）可配合使用硅酮凝胶制剂抑制瘢痕增生。疼痛管理：多数BCC手术疼痛轻微，口服非甾体类药物即可控制。8.3并发症处理出血与血肿：轻微出血可加压包扎；较大血肿需打开创口清除血肿并止血。感染：表浅感染可口服抗生素，深部感染伴脓肿形成需切开引流。皮瓣坏死：小面积坏死可换药等待自愈，大面积坏死需再次手术清创或植皮。九、随访与复发监测虽然BCC的转移率极低（约0.0028%-0.55%），但局部复发率并不低，尤其是高危患者。规范的随访对于早期发现复发至关重要。9.1随访频率术后第1年：建议每3-6个月复查一次。术后第2-3年：建议每6-12个月复查一次。术后3年以上：建议每年复查一次。对于高危患者（硬斑病样型、复发病例、免疫抑制患者），应终身随访，且频率应适当加密。9.2复发的识别临床表现：复发通常出现在原手术瘢痕处，表现为小的硬结、红斑、溃疡或毛细血管扩张。由于瘢痕组织的掩盖，复发的早期诊断较为困难。辅助检查：对于怀疑复发的病例，皮肤镜检查比肉眼观察更敏感。超声检查有助于判断皮下复发结节。病理活检：任何怀疑复发的皮损均应进行活检确诊。9.3复发后的治疗复发BCC的治疗难度高于原发肿瘤，且再次复发的风险更高。首选：莫氏显微外科手术。MMS治疗复发BCC的5年清除率仍可维持在90%以上。辅助治疗：对于多次复发或无法手术的病例，可考虑术后辅助放疗。十、预防与患者教育BCC的发生与生活方式密切相关，医生在治疗