介入超声临床操作中国专家共识（2025版）

介入超声临床操作中国专家共识（2025版）前言随着超声影像技术的飞速发展以及介入超声器械的持续革新，介入超声已从最初的辅助诊断技术发展成为集诊断与治疗于一体的微创临床核心学科。为了进一步规范介入超声临床操作，提高医疗质量，保障患者安全，推动我国介入超声事业的健康发展，特在既往共识的基础上，结合最新临床证据与技术进展，更新并制定本共识。本共识旨在为各级医疗机构开展介入超声诊疗工作提供权威、可操作的指导意见，覆盖从术前评估、术中操作到术后管理的全流程。一、基本要求与设置规范介入超声临床操作必须在具备相应资质和条件的医疗机构中进行。开展介入超声诊疗的科室应具备完善的急救设施、无菌操作环境以及多学科协作（MDT）机制。1.1人员资质要求操作医师必须持有《医师执业证书》，并具有中级及以上专业技术职称。医师需接受系统性的介入超声理论与实操培训，考核合格后方可独立开展相应级别的手术。对于高风险、高难度的四级手术，必须由具备高级职称且经验丰富的医师主导。护士及辅助人员应熟练掌握急救流程、术中监护及器械配合，确保护理安全。1.2场地与设备配置介入超声操作室应达到外科手术室标准或标准介入治疗室洁净度要求。场地需划分出明确的清洁区、污染区及缓冲区，配备心电监护、除颤仪、急救车等急救设备。超声设备需具备高分辨率彩色多普勒功能，配有穿刺引导线及专用的介入超声探头。对于消融、粒子植入等治疗，需配备相应的热消融仪（微波、射频、激光等）、粒子植入治疗计划系统（TPS）等专用设备。所有器械均需符合国家医疗器械监督管理条例，并定期进行维护校准。1.3预防用药与抗凝管理为了预防术后感染，对于高风险操作（如经食管超声穿刺、置管引流、消融治疗等），建议术前30分钟预防性使用抗生素。具体用药方案应遵循当地抗菌药物临床应用指导原则。对于正在服用抗凝或抗血小板药物的患者，术前需进行出血风险评估。一般情况下，对于穿刺活检或置管引流，术前需停用抗凝药物（如华法林）至少3-5天，并监测国际标准化比值（INR）恢复至接近正常水平；抗血小板药物（如阿司匹林、氯吡格雷）通常需停用5-7天。对于急诊手术或无法停药的高栓塞风险患者，需充分评估利弊，必要时请血液科会诊协助处理。表1：常见抗凝及抗血小板药物术前停药时间参考药物类别具体药物名称建议术前停药时间备注华法林华法林3-5天需监测INR<1.5直接凝血酶抑制剂达比加群酯24-48小时(根据肾功能)肾功能不全者需延长Xa因子抑制剂利伐沙班、阿哌沙班24-48小时抗血小板药物阿司匹林5-7天低风险操作可不停药抗血小板药物氯吡格雷、替格瑞洛5-7天肝素/低分子肝素普通肝素、依诺肝素4-6小时(静脉)/12-24小时(皮下)二、术前评估与方案制定充分的术前评估是保障介入超声操作成功的关键。医师需全面回顾患者的病史、实验室检查及影像学资料，制定个体化操作方案。2.1患者评估与知情同意术前必须完善血常规、凝血功能、感染标志物及心电图等基础检查。对于高龄、心肺功能不全患者，需进行心肺功能储备评估。特别关注患者是否存在超声造影剂（如超声微球）过敏史。知情同意是法律赋予患者的权利，也是医师的法定义务。沟通内容应包括：操作目的、预期效果、替代治疗方案、操作步骤、术中及术后可能出现的并发症及风险、术后注意事项及费用预估。沟通应使用通俗易懂的语言，确保患者或其授权委托人充分理解，并签署书面知情同意书。2.2影像学评估与路径规划术前应常规进行常规超声检查，明确目标病灶的位置、大小、形态、内部回声特征及血供情况。利用彩色多普勒超声（CDFI）识别病灶周边及内部的重要血管结构，规划安全的穿刺路径，遵循“短程、避开大血管、避开重要脏器”的原则。对于复杂部位的病灶（如肝膈顶部、胰腺深部病灶），建议结合增强CT或MRI影像进行多模态影像融合导航。融合技术能将CT/MRI的高解剖分辨率与超声的实时性结合，显著提高穿刺的准确性和安全性。术前应在影像上模拟进针角度和深度，测量皮肤进针点至病灶边缘及远端的距离，预估所需穿刺针或消融针的规格。2.3术前准备患者术前需禁食禁水4-6小时，以防术中呕吐引起误吸。根据操作部位协助患者采取适宜体位（如仰卧位、侧卧位或俯卧位），既要充分暴露操作视野，又要保证患者舒适度，便于长时间配合操作。术前需建立静脉通道，便于术中补液及急救用药。对于精神紧张或疼痛敏感的患者，可酌情给予镇静镇痛药物，但需密切监测呼吸循环功能。三、各类介入超声操作技术规范3.1超声引导下穿刺活检超声引导下穿刺活检是获取病理诊断的金标准，操作应遵循精准、微创原则。3.1.1器械选择根据病灶大小和位置选择合适的活检枪和活检针。对于浅表器官（如甲状腺、乳腺）或小病灶（<1cm），建议选用18G-21G活检针，取材长度宜为15-22mm；对于肝脏、肾脏等深部脏器大病灶，可选用16G-18G活检针。对于富含血管的病灶，可选用同轴套管针技术，减少穿刺道出血风险。3.1.2操作技巧采用“十字交叉法”或“引导线法”进行实时引导。进针时，嘱患者屏气，快速穿刺至病灶边缘。激发活检枪前，应再次确认针尖位置位于病灶内，并避开坏死区、液化区及钙化点，以提高阳性率。取材次数应根据病灶性质而定，一般实质性病灶建议取材2-3条；对于淋巴瘤等需进行免疫组化分型的疾病，建议适当增加取材条数。取材后应立即将组织置于滤纸片上放入固定液，并观察标本是否完整。3.2超声引导下置管引流置管引流常用于胸腹腔积液、脓肿、胆道梗阻及肾盂积水的治疗。3.2.1脓肿置管对于脓肿，置管路径应经过部分正常肝或肾组织，形成“窦道”，以减少脓液外溢导致腹膜炎。置管前应抽吸部分脓液进行细菌培养和药敏试验。置管成功后，需反复冲洗脓腔，直至冲洗液清亮。3.2.2胆道引流（PTCD）PTCD难度较高，需准确识别扩张的胆管。通常采用右腋中线第7-9肋间进针，针尖指向第11胸椎右侧水平。进入胆管后，应先抽出部分胆汁减压，再注入造影剂确认胆管解剖结构。随后引入导丝，沿导丝置入引流管。对于高位胆管梗阻，必要时需行多支胆管引流。3.3超声引导下消融治疗消融治疗包括热消融（射频、微波、激光、高强度聚焦超声）和冷冻消融，是肿瘤微创治疗的重要手段。3.3.1术前规划与人工腹水/胸水对于邻近膈肌、胃肠、胆囊等重要结构的肿瘤，消融前常规行“人工腹水”或“人工胸水”技术。通过向腹腔或胸腔注入温生理盐水（500-1000ml），推移周围脏器，扩大消融安全边界，有效防止热损伤并发症。3.3.2消融策略消融范围应覆盖肿瘤及其周边0.5-1.0cm的“安全边界”，以达到根治性消融的目的。对于直径≤3cm的肿瘤，力求单次消融完全覆盖；对于直径>3cm的肿瘤，需采用多针叠加、移动布针或结合立体定位技术进行全覆盖消融。术中需密切监测患者生命体征及疼痛反应。对于近心包、膈神经等危险区域的肿瘤，建议采用温度监测针或“适形”消融策略，严格控制消融功率和时间，防止严重并发症。3.3.3疗效评估消融结束后，应立即行超声造影（CEUS）评估消融范围。理想的消融区表现为动脉期及门脉期无增强，且范围完全覆盖原病灶。若发现残留病灶，应即刻进行补充消融。表2：常见消融技术参数对比及适用场景消融技术原理优点缺点适用场景射频消融(RFA)射频能量使离子摩擦产热技术成熟，精准度高受血流散热影响大，消融区相对较小小肝癌、心脏消融微波消融(MWA)微波使极性分子高速旋转产热消融速度快，受血流影响小，消融范围大温度控制稍难，易发生碳化大肝癌、骨肿瘤冷冻消融(Cryo)氩气冷冻，氦气复温，利用冰晶损伤痛感较轻，可监测冰球设备昂贵，有血小板减少风险肾癌、前列腺癌、邻近危险区肿瘤高强度聚焦超声(HIFUS)超声波聚焦产生热效应无创，体外治疗治疗时间长，受肋骨遮挡影响子宫肌瘤、胰腺癌3.4超声引导下放射性粒子植入放射性粒子植入（如125I粒子）是一种持续性内放疗技术。3.4.1治疗计划系统（TPS）应用术前必须将患者的CT或MRI图像导入TPS系统，勾画靶区（GTV）及危及器官，计算粒子活度、数量及空间分布，制定布针方案。术中利用超声影像融合技术，将TPS计划投射到实时超声屏幕上，指导精准布源。3.4.2操作步骤根据TPS计划，在超声引导下将18G粒子植入针穿刺至预设位置。采用后退式步进法，每隔5-10mm植入1颗粒子。植入过程中应避开大血管和重要脏器。术后需行CT扫描进行剂量验证（D90、V90等参数），确保靶区接受足量照射，同时保护正常组织。四、术中监测与并发症处理介入超声虽然属于微创手术，但仍存在一定风险。术者必须具备识别和处理并发症的能力。4.1术中监测术中应持续监测患者的心率、血压、血氧饱和度及神志变化。对于消融或疼痛剧烈的操作，应建立疼痛评分体系，适时给予镇痛。对于行消融治疗的患者，需特别监测体温变化，警惕“消融后综合征”（发热、全身不适等）。4.2常见并发症及处理策略4.2.1出血出血是最常见的并发症，包括腹腔内出血、穿刺道出血、血胸等。预防：严格掌握适应症，纠正凝血功能；进针路径避开大血管；术后压迫穿刺点15-30分钟。处理：轻微出血可保守治疗，卧床休息，应用止血药物；若患者出现血流动力学不稳定（心率快、血压下降），应立即行超声或CT检查明确出血部位。对于活动性出血，可首选超声引导下穿刺针道注射生物胶或无水酒精封闭；若效果不佳，应及时行血管造影栓塞（TAE）或外科手术。4.2.2感染包括穿刺部位感染、脏器脓肿、菌血症等。预防：严格无菌操作；对于胆道、胃肠道等有菌操作，术前预防性使用抗生素。处理：术后出现高热、寒战，需抽血培养。若形成脓肿，需在超声引导下置管引流，并根据药敏结果调整抗生素。4.2.3邻近脏器损伤如胆道损伤致胆汁性腹膜炎、胸膜损伤致气胸、胃肠道损伤致穿孔、神经损伤致疼痛或麻木。预防：利用人工胸腹水隔离技术；实时监测针尖位置；对于高危区域，可采用“水分离”技术。处理：气胸量小可自行吸收，量大需行胸腔闭式引流；胆汁漏或肠穿孔通常需外科手术或置管引流。4.2.4针道种植指肿瘤细胞沿穿刺针道种植转移，发生率较低。预防：采用同轴套管针技术；消融治疗时可对针道进行常规消融处理。处理：发现种植灶后，可根据情况选择手术切除、放疗或再次消融。表3：介入超声并发症分级及处理原则（改良Clavien分级系统）分级定义处理原则I级任何偏离正常术后恢复过程，不需药物/手术/内镜干预，允许卧床、止吐、退热、止痛、理疗临床观察，对症处理II级需要药物治疗（除止吐、退热、止痛、补液外），输血药物治疗，输血支持IIIa级需要介入放射学/内镜/手术治疗，不需全身麻醉介入或内镜治疗IIIb级需要介入放射学/内镜/手术治疗，需全身麻醉手术或全麻下介入治疗IV级威胁生命的并发症（包括中枢神经系统卒中、心梗、肺栓塞、大出血等），需ICU监护ICU重症监护，多学科协作V级死亡-五、术后管理与随访5.1术后即刻处理操作结束后，需再次利用超声扫查术区，确认无活动性出血。拔出穿刺针或引流管前，可酌行针道凝固或封闭。穿刺点需无菌敷料覆盖，必要时加压包扎。对于全麻或深度镇静患者，需待意识完全清醒、肌力恢复后送入复苏室或病房。对于局麻患者，平卧观察30分钟至2小时，无异常后方可返回病房。5.2术后常规护理术后24小时内密切监测生命体征。根据手术部位和类型，制定具体的饮食指导。如肝脏、胰腺等深部脏器操作后需暂禁食；甲状腺、乳腺等浅表操作后可正常进食。对于置管引流患者，需妥善固定导管，防止脱落、扭曲，每日观察引流液颜色、性质和量，定期更换敷料。5.3疗效评价与长期随访对于肿瘤消融或粒子植入患者，术后需进行定期影像学随访。评价标准：通常采用改良实体瘤疗效评价标准（mRECIST）。术后1个月行增强CT或MRI检查作为基线评估。完全缓解（CR）指消融区动脉期无强化；部分缓解（PR）指目标病灶直径总和缩小30%以上；进展（PD）指直径增加20%或出现新病灶。随访间隔：术后1个月、3个月、6个月、12个月复查，之后每6-12个月复查一次。随访内容应包括影像学检查、肿瘤标志物及生存质量评估。六、超声造影在介入超声中的临床应用超声造影（CEUS）通过微气泡增强血流信号，显著提高了超声对微血管灌注的显示能力，是介入超声的重要辅助工具。6.1CEUS在穿刺活检中的应用对于常规超声显示不清晰、或存在坏死区的复杂病灶，CEUS可实时显示病灶内的存活区域，引导医师对活性强、血供丰富的区域进行取材，显著提高病理诊断的阳性率，避免假阴性结果。6.2CEUS在消融疗效评估中的应用消融后即刻行CEUS，能清晰显示消融区的边界。若消融区边缘出现不规则强化，提示肿瘤残留，可即时进行补充消融。研究表明，CEUS评估消融效果与增强CT/MRI具有高度一致性。6.3CEUS在介入操作并发症监测中的应用在复杂的穿刺或消融操作中，若怀疑出现活动性出血，可立即行CEUS。造影剂外溢现象是活动性出血的直接征象，可帮助医师迅速定位出血点并进行精准止血。七、多模态影像融合导航技术多模态影像融合导航是将CT、MRI或PET-CT的高分辨率图像与实时超声图像进行配准融合的技术，解决了超声软组织对比度低、受气体骨骼干扰大、整体观差等短板。7.1技术原理通过内部特征（如血管分叉、病灶钙化点）或外部特征（如电磁定位器、光学追踪）进行图像配准。配准成功后，CT/MRI图像将半透明覆盖在超声图像上，实现“看着CT做超声”。7.2临床应用价值该技术特别适用于以下场景：1.不典型病灶检出：肝硬化背景下的小肝癌、等回声肾癌在常规超声上易漏诊，融合技术可依据CT上的高密度或强化特征进行精准定位。2.复杂部位穿刺：如肝顶、被肺气体遮挡的病灶、位于肋骨深方的病灶。融合技术可规划出避开骨骼和气体的最佳进针路径。3.消融精准定位：在消融过程中，实时对比消融范围与预计划靶区，确保消融全覆盖。7.3