外科加速康复ERAS中国专家共识（2025版）

外科加速康复ERAS中国专家共识（2025版）一、前言与共识背景加速康复外科（EnhancedRecoveryAfterSurgery,ERAS）作为一种基于循证医学证据的围手术期优化措施，旨在通过多学科协作（MDT），减少手术应激反应，降低并发症发生率，缩短住院时间，从而改善患者术后康复体验及远期预后。自ERAS理念引入中国以来，历经近二十年的临床实践与探索，已从最初的结直肠外科逐步推广至普外科、骨科、胸外科、妇科、泌尿外科等多个领域。随着医疗技术的进步、新型麻醉药物的研发以及微创手术的普及，ERAS理念也在不断更新与迭代。本共识（2025版）在既往版本的基础上，结合近年来国内外发表的高质量临床研究证据及中国本土化的实践经验，对围手术期的关键环节进行了更为精准、细致的修订与推荐。本共识特别强调了精准化、个体化及数字医疗在ERAS实施过程中的应用，旨在为临床医护人员提供更为科学、可操作的指导方案。二、ERAS的核心病理生理基础与原则手术创伤会激活人体的神经-内分泌-代谢反应，导致分解代谢亢进、胰岛素抵抗、炎症因子释放及器官功能储备下降。ERAS的核心原则即是通过一系列干预措施，调控这一应激反应，维持机体生理功能的稳态。1.减少创伤应激微创手术技术（如腹腔镜、机器人手术）的应用是减少外科创伤的基础。同时，优化麻醉方式、精准的液体管理及术后多模式镇痛，均是降低应激反应的关键手段。2.维持器官功能与代谢稳态围手术期应重点关注患者的循环、呼吸、凝血及代谢功能。避免低体温、纠正贫血、维持水电解质平衡，对于保护心、脑、肾等重要脏器功能至关重要。3.促进早期康复通过早期下床活动、早期经口进食等措施，利用“代谢记忆”效应，加速机体机能的恢复，减少术后并发症（如深静脉血栓、肺部感染、肠梗阻）的发生。三、术前优化与准备术前阶段是ERAS实施的重要起点，充分的术前准备能够显著提升患者对手术的耐受力。3.1术前宣教与心理干预传统的术前教育往往流于形式，而ERAS强调个性化、多维度的宣教。应通过口头讲解、宣传手册、视频演示甚至数字化医疗平台（如APP、微信群），向患者及家属详细介绍ERAS的流程、手术方案、预期康复目标及术后可能出现的症状。心理干预：术前焦虑和恐惧会增加术后疼痛感知及并发症风险。推荐采用专业的心理评估量表（如HADS）进行筛查，对高危患者进行认知行为疗法或适当的药物干预。3.2营养风险筛查与支持营养不良是术后并发症的独立危险因素。所有患者入院后均应进行营养风险筛查。筛查工具：推荐使用NRS2002（营养风险筛查2002）或MUST（营养不良通用筛查工具）。干预措施：对于NRS2002评分≥3分的患者，应给予术前营养支持（7-10天）。对于存在严重营养不良的患者，手术可适当推迟。免疫营养：对于大手术患者，术前推荐补充含有ω-3多不脂肪酸、精氨酸和核苷酸的免疫增强型肠内营养制剂（EN），持续5-7天，有助于降低感染性并发症发生率。3.3禁食禁饮与碳水化合物负荷打破传统的“午夜后禁食禁水”观念，提倡缩短术前禁食时间，以减少患者口渴、饥饿、焦虑及术后胰岛素抵抗。清流质：术前2小时可饮用清流质（如清水、无渣果汁），量不超过400ml。碳水化合物负荷：术前10小时及术前2小时，分别口服含有碳水化合物的清流质（通常为12.5%麦芽糊精饮料），总量不超过800ml。此举可减轻术后胰岛素抵抗，维持肌肉蛋白合成。表：术前禁食禁饮及碳水化合物负荷推荐方案时间节点饮食类型推荐摄入量备注术前10小时碳水化合物饮料400ml12.5%麦芽糊精溶液，糖尿病患者需在医生指导下进行术前6小时轻食适量易消化的固体食物，避免高脂饮食术前2小时清流质≤200ml可为清水或剩余的碳水化合物饮料术前2小时至手术禁食禁水禁止严格按照麻醉要求执行3.4术前预康复预康复是指在等待手术期间，通过有氧运动、力量训练和营养干预，提高患者的生理功能储备。运动处方：推荐每周至少3次，每次20-30分钟的中等强度有氧运动（如快走、骑自行车），结合抗阻训练。目标人群：适用于预计手术创伤大、合并症多或体能状态较差的高龄及虚弱患者。3.5肠道准备与麻醉前用药机械性肠道准备：对于结直肠手术，除低位直肠手术外，不推荐常规行机械性肠道准备。若必须进行，推荐使用聚乙二醇等缓泻剂，避免使用高渗性泻剂引起脱水。麻醉前用药：不推荐常规使用长效镇静抗焦虑药（如苯二氮卓类），以免影响术后早期下床活动。对于术后恶心呕吐（PONV）高危患者，应在麻醉诱导期预防性给予5-HT3受体拮抗剂等止吐药。四、术中优化与微创技术术中管理是ERAS实施的核心环节，直接影响手术创伤程度及患者的生理状态。4.1麻醉方法与药物选择麻醉的目标是提供良好的手术条件、抑制应激反应、促进术后快速苏醒。麻醉方式：优先推荐全身麻醉联合硬膜外阻滞或椎旁神经阻滞。区域阻滞不仅能提供完善的镇痛，还能阻断交感神经兴奋，减轻内脏缺血再灌注损伤，减少全麻药物用量。麻醉药物：优先使用短效、代谢快、残留效应低的药物。如丙泊酚、瑞芬太尼、地氟烷或七氟烷。避免使用长效阿片类药物（如芬太尼、吗啡），以防止术后呼吸抑制。4.2微创手术与切口保护在确保手术根治性和安全性的前提下，优先选择微创手术入路（腹腔镜、机器人手术）。微创手术具有切口小、出血少、炎症反应轻等优点。切口保护：使用切口保护套，减少切口污染及肿瘤种植风险。关闭切口：建议逐层关闭，对于肥胖患者，建议采用减张缝合技术，降低切口裂开及切口疝风险。4.3体温监测与保护术中低体温（核心体温<36℃）会导致凝血功能障碍、心血管并发症增加、伤口感染率升高及麻醉苏醒延迟。监测：所有患者均应进行核心体温监测（鼻咽温、食管温或膀胱温）。主动保温：手术室温度应维持在21-25℃。术中使用充气式加温毯覆盖患者非手术区域，输液及冲洗液应加温至37℃。4.4液体治疗策略（GDFT）围手术期液体管理应遵循“限制性输液”与“目标导向液体治疗（GDFT）”相结合的原则。避免液体过负荷：过量输液会导致组织水肿、肠麻痹恢复延迟、心肺功能负担加重。避免容量不足：低血容量会导致低血压、肾灌注不足及组织缺氧。GDFT实施：利用每搏变异度（SVV）、脉压变异度（PPV）等无创或微创血流动力学监测指标，指导液体输注，维持每搏量最大化。推荐使用平衡盐溶液作为基础补液，严格控制氯化钠溶液的用量，以减少高氯性酸中毒。表：不同手术类型的液体管理目标参考手术类型基础输液速率液体种类特殊注意事项中小手术1-2ml/kg/h平衡盐溶液维持尿量0.5ml/kg/h以上大型腹部手术GDFT指导平衡盐溶液+羟乙基淀粉（视情况）严格控制总量，警惕第三间隙积液胸科手术限制性输液平衡盐溶液维持较低的中心静脉压（CVP），减少肺水肿风险4.5引流管与鼻胃管的管理“少管化”或“无管化”是ERAS的重要标志。鼻胃管：不推荐常规放置鼻胃管。放置鼻胃管会增加术后不适感，阻碍呼吸，并增加反流误吸风险。仅在出现严重肠麻痹或需要胃肠减压时使用。腹腔引流管：不推荐常规放置腹腔引流管。放置引流管并不能有效预防吻合口漏，反而可能增加感染风险并限制患者活动。仅在吻合口血供不佳、张力大或手术创面渗血多时考虑放置，并应尽早拔除。五、术后加速康复策略术后管理的重点在于疼痛控制、营养支持及早期活动，三者相辅相成。5.1多模式镇痛方案术后疼痛是阻碍患者早期康复的主要因素。ERAS强调“预防性、多模式、全程化”镇痛。非阿片类药物为基础：定时给予非甾体抗炎药（NSAIDs，如帕瑞昔布、氟比洛芬酯）和对乙酰氨基酚。NSAIDs具有抗炎和镇痛双重作用，是ERAS镇痛的基石。区域阻滞：术后持续使用硬膜外自控镇痛（PCEA）或腹横肌平面阻滞（TAP），可有效阻断切口痛及内脏痛。阿片类药物：仅作为爆发痛的补救措施，尽量选用短效阿片类药物（如舒芬太尼、羟考酮），并密切监测呼吸抑制、恶心呕吐等副作用。5.2术后早期经口进食与营养支持术后早期经口进食（EEN）可保护肠黏膜屏障，促进肠道蠕动，减少细菌移位。进食时机：大多数患者术后4-6小时即可开始少量饮水，耐受后逐步过渡到清流质、半流质及固体食物。营养支持：对于经口摄入不足（<推荐量60%）超过5-7天的患者，应启动补充性肠内营养（EN）。对于存在严重肠功能障碍者，可考虑肠外营养（PN），但应尽早过渡到EN。5.3术后早期下床活动长期卧床会导致肌肉萎缩、胰岛素抵抗加重、肺功能下降及深静脉血栓形成。活动目标：术后第1天协助患者下床活动2小时，出院前达到基本生活自理。活动方案：制定循序渐进的活动计划。术后当日：床上翻身、踝泵运动。术后第1天：床旁站立、坐椅、室内慢走。术后第2天：室内走廊行走，逐步增加距离。表：术后早期下床活动推荐路径术后时间活动内容频率/时长监测指标手术当日踝泵运动、股四头肌收缩每2小时一次，每次5-10分钟意识清醒，肌力正常手术当日床上翻身、体位转移每2小时一次疼痛评分（VAS<4分）术后第1天床旁站立、坐位训练3-4次，每次10-15分钟血压、心率平稳，无头晕术后第1天室内行走（协助）2-3次，每次5-10分钟观察面色、呼吸术后第2天独立行走、上楼梯3-4次，每次15-30分钟疲劳感评估5.4血栓预防与感染控制血栓预防：除基础预防（早期活动、补液）外，应根据Caprini评分进行药物预防。对于中高危患者，推荐使用低分子肝素（LMWH）或口服抗凝药，机械预防（梯度压力袜、间歇充气加压装置）作为辅助或禁忌药物时的替代。感染控制：严格遵守无菌操作原则。对于清洁-污染手术，预防性抗生素应在切皮前30-60分钟静脉滴注，手术时间超过3小时或失血量>1000ml时追加一剂。术后预防性抗生素使用不超过24小时。5.5血糖管理与液体平衡血糖控制：术后应激会导致血糖升高。推荐将随机血糖控制在7.8-10.0mmol/L之间，避免低血糖发生。对于既往无糖尿病史而术后出现严重高血糖的患者，应警惕应激性溃疡及感染。液体平衡：术后继续维持液体出入量平衡，避免因补液过量导致的肺水肿或组织水肿。一旦恢复经口进食，应逐步减少静脉输液量。六、出院标准与随访体系ERAS模式下的住院时间缩短，并不意味着医疗质量的降低，而是建立在完善的出院标准和社区/家庭康复体系之上。6.1严格的出院标准患者必须满足以下条件方可出院：1.生命体征平稳：体温正常，心率、血压在基础值范围内。2.疼痛控制良好：口服止痛药物能有效控制疼痛（VAS评分<3分）。3.进食耐受：无恶心呕吐，能够进食固体食物且无需静脉补液。4.活动能力恢复：能够独立或在家属协助下进行基本生活自理，穿衣、洗漱、如厕自如。5.切口愈合良好：切口无红肿、渗液、裂开或感染迹象。6.患者及家属同意：患者及家属已掌握出院后的注意事项，并同意出院。6.2延续性护理与随访出院并不意味着康复的结束。建立完善的随访体系是保障ERAS安全性的重要环节。随访方式：利用电话、微信、互联网医院平台进行随访。随访时间点：出院后24小时内、术后7天、术后30天。随访内容：重点关注营养状况、切口愈合情况、疼痛评分、有无并发症（如吻合口漏、深静脉血栓）及心理状态。紧急通道：向患者提供24小时紧急联系电话，确保在出现异常情况时能及时就医。七、特殊人群的ERAS应用7.1高龄与危重症患者对于>75岁的高龄患者或合并严重心肺脑疾病的患者，ERAS方案需个体化调整。评估重点：加强心肺功能储备评估及认知功能评估。调整策略：可适当放宽进食及活动标准，加强血流动力学监测，避免剧烈的血流波动。对于极度虚弱的患者，预康复时间应适当延长。7.2日间手术患者日间手术是ERAS理念的极致体现。核心要求：高效的流程管理、精准的麻醉复苏及严格的出院准入。特色流程：术前在门诊完成所有检查与评估，术后进入复苏单元快速苏醒，符合标准后24小时内出院。安全保障：建立日间手术专用病房及急救绿色通道，确保医疗安全。八、ERAS实施中的多学科协作（MDT）与质量控制ERAS的成功实施绝非单一科室的努力，而是多学科协作的结果。8.1多学科团队构成与职责外科医生：主导手术方案制定，决定是否放置引流管，把握出院指征。麻醉医生：负责术中麻醉管理、疼痛治疗方案的制定与实施。护理人员：负责术前宣教、术后护理、早期活动督导及出院指导。营养师：负责营养风险筛查、制定个性化营养支持方案。康复治疗师：指导患者进行呼吸功能训练及肢体功能锻炼。药剂师：审核用药方案，监测药物相互作用及不良反应。心理医生：评估患者心理状态，提供心理支持。8.2质量控制与持续改进建立ERAS临床路径及质量控制指标体系，是推动ERAS规范化的关键。关键指标：包括术后住院时间、再入院率、并发症发生率（Clavien-Dindo分级）、患者满意度、医疗费用等。反馈机制：定