慢性疼痛介入麻醉诊疗中国专家共识（2026版）

慢性疼痛介入麻醉诊疗中国专家共识（2026版）随着人口老龄化趋势加剧以及慢性非传染性疾病负担的日益沉重，慢性疼痛已成为全球范围内主要的公共卫生问题之一。慢性疼痛不仅严重影响患者的生理功能、生活质量，还常伴随焦虑、抑郁等心理共病，造成巨大的社会经济负担。介入麻醉诊疗技术作为疼痛医学的核心手段，凭借其精准、微创、可视化的特点，在慢性疼痛的诊断与治疗中发挥着不可替代的作用。为了进一步规范慢性疼痛介入麻醉诊疗的临床实践，提高诊疗水平，保障医疗安全，中国相关领域的专家组在循证医学基础上，结合国内外最新研究进展及临床实际，制定本共识。本共识旨在为各级医疗机构从事慢性疼痛介入诊疗的医师提供权威、客观、可操作的指导性意见。一、慢性疼痛的分类与评估体系慢性疼痛的定义通常指疼痛持续时间超过组织损伤愈合所需时间，或持续超过3个月的疼痛。在介入麻醉诊疗前，必须建立全面、多维度的评估体系，这是制定个体化治疗方案的基础。1.1病理生理学分类慢性疼痛机制复杂，临床上常分为以下几类：伤害感受性疼痛：由躯体结构（如骨骼、肌肉、皮肤）或内脏结构损伤引起。根据来源又可分为躯体痛（定位明确、锐痛）和内脏痛（定位模糊、钝痛）。介入治疗如神经阻滞、射频热凝术对此类疼痛效果显著。神经病理性疼痛：由躯体感觉神经系统的损伤或疾病直接引起。表现为自发性疼痛、痛觉超敏、痛觉过敏。常见于带状疱疹后神经痛（PHN）、糖尿病性周围神经病变、卒中后中枢痛等。此类疼痛是介入诊疗的重点和难点，常需联合神经调控技术。混合性疼痛：兼具伤害感受性和神经病理性成分，如慢性腰腿痛、癌性疼痛。治疗需多模式并举，既要处理原发灶，又要阻断神经传导通路。1.2多维度综合评估介入诊疗前的评估应超越单纯的疼痛强度测定，涵盖生理、心理、功能及社会四个维度。疼痛强度评估：推荐使用视觉模拟评分法（VAS）、数字评分法（NRS）或简明疼痛量表（BPI）。BPI不仅能评估疼痛强度，还能了解疼痛对生活功能的干扰程度。心理与认知评估：慢性疼痛患者常伴有睡眠障碍、焦虑抑郁及疼痛灾难化思维。推荐使用广泛性焦虑量表（GAD-7）、患者健康问卷（PHQ-9）及疼痛灾难化量表（PCS）。对于拟行植入式装置（如脊髓电刺激）的患者，必须进行详细的心理评估，排除严重的未控制精神疾病或认知障碍，以确保患者能配合治疗及后续程控。诊断性评估：详细的病史采集与体格检查是基石。影像学检查（X线、CT、MRI）用于明确解剖结构异常；超声及神经电生理检查则用于实时引导和神经功能定位。对于诊断不明确的患者，诊断性介入操作（如选择性神经阻滞）具有极高的鉴别诊断价值。二、术前准备与患者优化充分的术前准备是降低介入手术并发症发生率、提高治疗效果的关键环节。2.1患者筛选与禁忌症核查在实施介入治疗前，医师需严格评估获益与风险比。绝对禁忌症：包括患者拒绝、未纠正的严重凝血功能障碍、穿刺部位活动性感染、对局麻药严重过敏等。相对禁忌症：包括未控制的严重心脑血管疾病、未优化的糖尿病血糖、妊娠期（部分非紧急操作）、正在使用抗凝或抗血小板药物等。对于相对禁忌症，需通过多学科协作（MDT）进行风险管控，在病情稳定或停药后择期手术。2.2抗凝与抗血小板药物管理随着微创介入手术的精细化，抗栓药物的管理策略日益重要。对于不同风险等级的介入操作，抗凝药物的停用策略有所不同。以下是针对常见介入操作的抗栓药物管理建议：药物类别具体药物低风险操作（如浅表神经阻滞、关节注射）中高风险操作（如椎管内注射、射频消融、椎间盘微创术）建议桥接治疗抗血小板药阿司匹林通常继续服用术前停用5-7天极少需要，除非有极高血栓风险氯吡格雷、替格瑞洛术前停用5-7天术前停用5-7天视情况而定双嘧达莫术前停用2天术前停用2天否华法林华法林国际标准化比值(INR)<1.5可操作术前停用3-5天，确保INR正常是，需评估桥接必要性新型口服抗凝药利伐沙班、达比加群等末次给药后24-48小时末次给药后48-72小时否注：具体停药时间应结合患者肾功能、手术出血风险及血栓风险个体化制定，且术后需及时恢复抗凝治疗。2.3药物洗脱与术前用药长期使用阿片类药物的患者可能存在痛觉敏化或高耐受性，术前无需常规停用阿片类药物，但需记录剂量以便术后调整。对于苯二氮卓类药物，除抗焦虑需求外，建议术前评估依赖性。术前常规建立静脉通路，并在非全身麻醉下给予适度镇静（如咪达唑仑、芬太尼），以减轻患者焦虑和不适感，提高配合度。三、常用慢性疼痛介入麻醉诊疗技术及规范本章节重点阐述核心技术操作规范，强调影像引导和精准毁损/调控。3.1超声引导下的区域神经阻滞与注射超声技术具有实时、动态、无辐射的优势，已成为慢性疼痛介入诊疗的首选引导方式。操作规范：采用高频线阵探头（浅表神经）或低频凸阵探头（深部神经/椎旁）。操作前需进行超声扫描，识别目标神经、血管、周围重要结构（如胸膜、血管）。遵循“长轴平面内技术”或“短轴平面外技术”进针，确保针尖始终在超声视野内。临床应用：适用于肩关节周围炎（肩胛上神经阻滞、盂肱关节腔注射）、膝骨关节炎（收肌管阻滞、关节腔注射）、肌筋膜疼痛综合征（激痛点注射）等。药物选择：通常使用复方制剂，包括局麻药（如0.5%-1%利多卡因或罗哌卡因）和糖皮质激素（如地塞米松、曲安奈德）。需注意激素的总剂量限制及副作用（如血糖升高、皮质醇功能抑制）。3.2脊柱介入诊疗技术脊柱是慢性疼痛最高发的部位，相关介入技术种类繁多，风险较高，需严格掌握适应症。硬膜外腔注射（选择性神经根阻滞）：适应症：腰椎间盘突出症、椎管狭窄症引起的根性痛。技术要点：包括经椎间孔入路（TFESI）、后正中入路（ILESI）和骶管入路（CESI）。推荐在侧位或正位透视下确认导管位置，并注入非离子型造影剂行硬膜外显影，确保药物精准到达靶点神经根周围。药物配方：局麻药+皮质类固醇。对于存在激素禁忌症的患者，可使用高渗盐水或臭氧替代。椎间盘微创治疗：椎间盘内电热疗法（IDET）与经皮椎间盘髓核摘除术：适用于包含型椎间盘突出。IDET通过热能凝固纤维环胶原组织，修复撕裂口并灭活神经末梢。椎间盘内臭氧注射术：臭氧具有强氧化作用，可氧化髓核蛋白多糖，减轻椎间盘内压力，同时具有抗炎镇痛效果。推荐浓度30-40μg/mL，容量10-15mL。脊柱内镜技术：尽管主要由骨科开展，但疼痛科医师在侧路镜技术治疗包容性间盘突出、椎间孔狭窄方面亦具备优势。需在全麻或深度镇静+监护麻醉下进行，注意控制冲洗液压力以防脑脊液外漏或水中毒。3.3射频热凝术射频技术利用射频仪产生的高频电流，使电极针尖周围组织产生高温，从而阻断神经传导或松解粘连。标准射频（连续射频）：原理：产生60-85℃高温，导致神经组织发生凝固性坏死，不可逆地阻断痛觉传导。适应症：三叉神经痛（典型）、脊神经后支内侧支介导的慢性小关节痛、交感神经节毁损等。操作规范：必须在影像引导下穿刺，确保针尖位置准确。进行50Hz感觉测试（复制疼痛）和2Hz运动测试（无肌肉抽动或仅有轻微颤动），确认靶点无误后逐渐升温并维持。脉冲射频（PRF）：原理：以42℃的温度间歇性发射脉冲，通过电磁场效应调节神经递质传递，产生镇痛作用而不造成神经结构破坏。适应症：神经病理性疼痛（如带状疱疹后神经痛、术后神经痛）、慢性腰背痛等。参数设置：标准模式为42℃，持续120秒，脉冲频率2Hz。目前临床也有探索采用高电压长时程脉冲射频（如420秒，60V），以增强疗效。3.4神经调控技术神经调控是通过植入式装置将电场或药物输送到神经系统特定部位，以此调节神经功能，是治疗难治性慢性疼痛的高级手段。脊髓电刺激（SCS）：适应症：主要用于FBSS（腰椎手术失败综合征）、复杂区域疼痛综合征（CRPS）、周围神经缺血性病变等。手术分期：通常分为测试期（1-2周）和永久植入期。测试期疼痛缓解超过50%方可考虑永久植入。技术进展：传统的低频SCS（40-60Hz）产生异感觉（麻木感覆盖疼痛区）。新型SCS模式包括10kHz高频SCS（无痛感）、Burst刺激（模拟生理神经元放电模式），在治疗下肢缺血痛及神经病理性疼痛方面显示出更优疗效。鞘内药物输注系统（IDDS）：适应症：癌性疼痛及多种非癌性慢性疼痛（如慢性腰背痛、痉挛状态）。药物选择：首选吗啡、齐考诺肽（ziconotide，非阿片类）、布比卡因等。原则上不使用高浓度局麻药以避免运动阻滞。管理规范：植入需建立严格的围术期（24小时内）抗生素预防方案。术后需建立程控档案，定期随访，根据疼痛控制情况及副作用调整剂量。四、术中麻醉管理与监测慢性疼痛介入手术的麻醉方式多样，从局部麻醉配合镇静到全身麻醉均可选择，核心原则是保障患者安全、制动良好及血流动力学平稳。4.1监测指标所有介入患者均需按照ASA标准进行监测，包括心电图（ECG）、无创血压（NIBP）、血氧饱和度。对于深度镇静、全麻或预计有较大生理干扰的操作（如硬膜外镜下松解、大剂量射频），必须监测呼气末二氧化碳及有创动脉压。4.2镇静与麻醉策略局部浸润+监测下麻醉（MAC）：适用于体表手术、简单神经阻滞。给予小剂量苯二氮卓类（咪达唑仑1-2mg）和/或阿片类（芬太尼25-50μg）。右美托咪定镇静：右美托咪定具有“可唤醒镇静”、无呼吸抑制、镇痛辅助作用的特点，非常适合需术中配合测试（如射频、SCS测试）的手术。推荐负荷剂量0.4-0.6μg/kg（10min），维持量0.2-0.4μg/kg/h。全身麻醉：适用于操作复杂、时间长、体位极度不适或心理极度恐惧的患者（如脊柱内镜、IDDS植入）。推荐使用喉罩或气管插管全麻，丙泊酚联合瑞芬太尼全凭静脉麻醉，便于术后快速苏醒。4.3困难气道管理部分强直性脊柱炎、重度颈椎病或颌面部畸形患者可能存在困难气道。术前需进行Mallampati分级评估。对于预计困难气道者，应在清醒镇静下行纤支镜引导插管，或保留自主呼吸下全麻诱导，确保通气安全。五、并发症预防与处理尽管介入手术微创，但仍存在严重并发症风险。医师需具备识别与处理并发症的能力。5.1局部麻醉药中毒（LAST）LAST是介入操作最危急的并发症之一，多因误入血管或局麻药过量引起。预防：回抽无血后方可注药；分次注射；严格控制单次剂量（利多卡因<4-5mg/kg，罗哌卡因<3mg/kg）；使用血管收缩剂（肾上腺素）减慢吸收。识别：早期症状包括口周麻木、耳鸣、金属味、焦虑、心动过速；严重者出现抽搐、心律失常、心跳骤停。处理：立即停止注药；呼叫求助；气道管理（100%氧气）；若发生抽搐或心脏骤停，立即静脉推注20%脂肪乳剂（脂质抢救）。首剂1.5mL/kg，维持0.25mL/kg/min，直至循环稳定。5.2神经损伤医源性神经损伤可由穿刺针直接创伤、局麻药神经毒性或血肿压迫引起。预防：熟练掌握解剖，避免反复穿刺；神经刺激器电流不宜过低（<0.2mA）；严禁在神经内注射高浓度局麻药或肾上腺素。处理：出现神经损伤症状后，应尽早使用大剂量糖皮质激素（甲基强的松龙冲击）、神经营养药（甲钴胺）及脱水治疗。5.3感染深部组织感染或硬膜外脓肿虽罕见但后果严重。预防：严格无菌操作，佩戴双层手套，使用最大屏障预防措施。对于植入性手术，术前30分钟-预防性使用抗生素（如头孢一代或二代）。处理：一旦确诊，立即手术清创引流，并根据药敏试验使用强力抗生素。六、术后管理与加速康复术后管理不仅关注疼痛缓解，更注重功能恢复和并发症预防。6.1术后镇痛与不良反应处理介入手术后常有一过性的“疼痛反弹”或局部酸痛。镇痛方案：推荐多模式镇痛。对乙酰氨基酚+NSAIDs为基础，中重度疼痛可联合弱阿片类药物。避免单纯依赖强阿片类药物。穿刺点护理：保持穿刺点清洁干燥24小时。观察有无渗血、血肿。行硬膜外或椎间孔镜术后需监测有无脑脊液漏引起的低颅压头痛（体位性头痛），必要时行自体血补片治疗。6.2康复锻炼与心理干预介入治疗只是慢性疼痛综合管理的一部分。康复锻炼：术后根据手术类型尽早开始针对性康复训练。如关节注射术后进行主动活动范围训练；脊柱术后进行核心肌群稳定性训练。心理干预：对于伴有明显心理障碍的患者，应同步进行认知行为治疗（CBT）、正念减压疗法等，打破“疼痛-焦虑-疼痛加剧”的恶性循环。6.3随访体系建立标准化的随访流程，记录疼痛评分（NRS）、功能评分（ODI、SF-36）、药物使用量及患者满意度。随访时间点：术后1周、1个月、3个月、6个月、1年。疗效评价标准：优：疼痛缓解>75%，功能明显恢复，无或极少使用镇痛药。良：疼痛缓解50%-75%，功能有所改善。可：疼痛缓解25%-50%，功能改善不明显。差：疼痛缓解<25%，症状无改善或加重。七、特殊人群的介入诊疗策略7.1老年患者老年患者生理储备功能下降，合并症多。策略：简化操作流程，尽量选择微创、风险低的技术（如脉冲射频优于连续射频）。药物剂量需减量（如局麻药、镇静药）。强化围术期监护，预防术后认知功能障碍（POCD）及跌倒风险。7.2癌性疼痛患者癌痛机制复杂，常伴随全身衰竭。策略：遵循WHO三阶梯止痛原则，介入治疗作为三阶梯治疗不佳或副作用大时的补充手段。对于生存期有限的患者，优先选择神经毁损术（如腹腔神经丛毁损、上腹下神经丛毁损）以快速镇痛；对于生存期较长的患者，推荐神经调控或鞘内泵植入。7.3孕妇及哺乳期妇女策略：原则上避免在妊娠前3个月进行电离辐射相关操作。必须进行时，应选择非放射性引导（超声）。药物选择需考虑致畸性及通过乳汁分泌风险，尽量避免使用苯二氮卓类和阿片类，局麻药首选利多卡因。八、质量控制与学科建设8.1医疗机构与人员资质要求开展慢性疼痛介入诊疗的医疗机构应具备独立的疼痛诊疗单元，配备必要的影像引导设备（C臂机、超声、CT）及抢救复苏设备。从事介入诊疗的医师应取得麻醉科或疼痛科执业资格