连续性肾脏替代治疗置换液配方专家共识（2025版）

连续性肾脏替代治疗置换液配方专家共识（2025版）1.总则与适用范围连续性肾脏替代治疗（CRRT）置换液的配方合理性与调配精度，直接决定重症患者的溶质清除效果与内环境稳定，是重症肾脏替代治疗的核心技术环节。本共识旨在规范各医疗机构CRRT置换液的配方选择、个体化调整、配制操作及质量安全管理，杜绝因配方不当或操作失误导致的严重医疗不良事件。本共识适用于全国二级及以上医院的重症医学科（ICU）、肾脏内科血液净化中心及急诊抢救室。开展CRRT治疗的基层医疗机构可参照执行。共识涵盖枸橼酸抗凝与肝素/无抗凝剂模式下的置换液应用，但不包含患儿体重低于20kg的小儿特殊CRRT置换液配方。2.置换液基本配方与理化指标要求合格的CRRT置换液必须同时满足无致热原、电解质浓度接近人体生理水平、具备酸碱缓冲能力三大核心属性。任何环节的偏差均可能导致严重的心律失常或渗透压危象。2.1核心成分与生理参数CRRT置换液基础配方必须包含钠、钾、钙、镁、氯及碳酸氢盐/乳酸盐缓冲碱。正常人体血浆离子浓度与标准置换液参数对照如下：钠离子（Na+）：目标浓度138∼140mmol/L。钠离子浓度过低（钾离子（K+）：基础配方通常设为0钙离子（Ca2+镁离子（Mg2+缓冲碱：优先使用碳酸氢盐（HCO32.2理化与感控指标渗透压：置换液成品渗透压必须控制在280∼pH值：调配后置换液pH值应在7.1∼无菌要求：必须达到无菌（SterilityAssuranceLevel,SAL≤103.常用置换液配方对比与选择策略传统的Port配方在重症复杂酸碱电解质紊乱患者中存在显著局限，现代临床优先选用商品化成品碳酸氢盐置换液。临床上存在多种配制方案，必须依据患者病情与硬件条件分层选择。3.1商品化成品碳酸氢盐置换液（优先）优先使用获批上市的商品化多袋联机生成成品置换液。此类产品将电解质与碳酸氢盐分装于双腔袋，使用时挤压混合，有效避免了钙镁离子与碳酸氢盐在存放期内结晶沉淀的问题。优势：成分精确，配制零误差，感控风险极低。适用场景：所有需要CRRT治疗的成人患者，尤其是伴有严重酸中毒、高钠/低钠血症需精确调控血钠的患者。3.2改良Port配方（备选）若医院药房未引进成品置换液，且需大量使用时，可由静脉用药调配中心（PIVAS）按改良Port配方集中配制。A液配方：0.9%氯化钠注射液3000ml+注射用水820ml+10%氯化钾6.4ml+10%葡萄糖酸钙20ml+25B液配方：5%混合方式：B液严禁直接加入A液同一容器内（碳酸氢根与钙离子结合将生成碳酸钙沉淀，导致微血管栓塞及滤器瞬间凝血）。必须通过CRRT机器的双通道泵（如前/后稀释液泵与碳酸氢钠泵）分别按比例同步输入。3.3枸橼酸抗凝（RCA）专用无钙置换液采用RCA抗凝时，必须选用无钙配方置换液（或商品化无钙成品置换液）。作用机理：无钙置换液进入体外循环管路后，血液中游离钙被输入的枸橼酸螯合，使滤器及管路内血液离子钙（iCa2替代补钙：必须在患者外周静脉端（即滤器后血液回输管路或外周大静脉）持续泵入10%葡萄糖酸钙或104.个体化配方调整原则置换液的个体化调整不是凭经验增减，而是基于血气分析与电解质监测的量化闭环管理。CRRT启动后，由于溶质快速清除，患者内环境波动剧烈，必须建立动态调整机制。4.1钠离子的精准调控对于严重低钠血症（血钠<120mmol/L）或高钠血症（血钠>低钠血症纠正：血钠上升速率必须≤8∼10高钠血症纠正：血钠下降速率必须≤10mmol/L/24h。需配制高于当前血钠浓度54.2钾离子的动态补充CRRT过程中钾离子的清除速率极快，极易在治疗2~4小时内诱发严重低钾血症及恶性心律失常。初始降钾：对血钾>6.5mmol/L的致死性高钾血症，首选无钾置换液（K+=0mmol/L）。血钾降至补钾计算公式：若需将每升置换液提高1mmol/L的钾浓度，需加入10%氯化钾注射液（分子量74.5）约0.75ml。具体推算：1mmolKCl=74.5mg，10%KCl10ml含1g（即1000mg），相当于13.4操作禁忌：严禁将10%4.3碱基的靶向调整针对严重代谢性酸中毒（pH<7.20目标设定：以每2小时血气分析pH值上升0.05∼0.10为目标。严禁使p调整方法：若使用改良Port配方，可通过CRRT机器的B液泵调节输入速度。如需增加HCO3−输入量，将5%出问题怎么办：若复查发现pH>7.45且碱剩余（BE）>5mmol/L，立即将B液泵速下调50%，若30分钟后pH仍>5.配制操作规程与质量安全管理置换液配制过程是院感暴发与严重医疗差错的高风险环节，必须实施严格的查对与无菌操作。无论采用手工配制还是联机配制，均需遵循标准操作规程（SOP）。5.1调配环境与人员准入环境要求：PIVAS配制间洁净度须达ISO7级（万级），操作台局部达ISO5级（百级）。每月进行一次沉降菌检测，沉降菌落数必须<3人员资质：配制人员必须取得药学或护理执业资格，经过CRRT液体配制专项培训并考核合格。着装规范：进入配制间必须执行外科洗手，穿戴连体无菌隔离衣、一次性圆帽（须完全覆盖头发）、医用外科口罩及无粉乳胶手套。5.2配制查对与加药流程严格执行「三查七对」制度：查液体有效期、查液体澄清度、查包装完整性；对床号、姓名、住院号、药品名称、剂量、浓度、给药途径。准备阶段：在层流台内铺设无菌治疗巾，核对电子处方单与实物药品。消毒加药：使用安尔碘棉签对置换液袋加药口进行螺旋式消毒，作用时间≥15混合与排气：将药液注入置换液袋后，拔出针头，将液体袋倒置振荡至少10次。挤出袋内多余气体，确保袋内无可见气泡。贴签与交接：配制完毕后，贴上标准化标签，注明床号、姓名、液体成分（如K+xmmol/L，Na+5.3质量追溯与不良事件上报建立CRRT置换液全流程追溯机制（PDCA闭环）。检查：每批次配制的液体须随机抽取1袋留样，置于4∘处置：若发现置换液袋存在细微裂纹渗漏、液体浑浊或有肉眼可见结晶（特别是钙镁结晶），必须立即报废，严禁挂机。同时启动偏差调查，排查输液管路是否被污染。追溯：发生CRRT相关发热反应（体温骤升>38.56.并发症防范与分级应急预案置换液相关并发症的识别与干预窗口往往极短，分级响应机制是防止患者发生不可逆损害的最后防线。风险演化路径通常为：配方计算错误或加药失误→异常浓度置换液持续输入体内→血浆渗透压及电解质发生急剧偏移→细胞膜电位不稳定→恶性心律失常或脑水肿→心搏骤停/脑死亡。6.1并发症分级标准与启动权限根据内环境紊乱及生命体征受损程度，将置换液相关并发症分为三级：Ⅰ级（红色预警，致死性风险）判定标准：血气分析提示K+>6.8mmol/L或<2.5mmol/L；pH启动权限：任何在场的执业医师/护士立即启动，同步呼叫重症医学主治医师及二线值班医生。处置原则：立即夹闭置换液输入管路，停止当前置换液输入。更换为标准生理盐水作为替代置换液维持循环。若为高钾，立即静脉推注10%葡萄糖酸钙10ml（拮抗钾离子心肌毒性），随后静脉滴注5Ⅱ级（黄色预警，严重紊乱）判定标准：K+在6.0∼6.8mmol/L或2.5∼3.0mmol/L；p启动权限：责任护士立即停止置换液泵入，通知值班医师到场评估。处置原则：暂停30分钟并复查血气，核对当前置换液配方是否与医嘱一致。针对性调整置换液钾或碱基浓度后重新上机。Ⅲ级（蓝色预警，轻中度异常）判定标准：内环境指标偏离目标值但在安全范围内（如血钾3.0∼启动权限：责任护士报告医师，医师下达调整配方医嘱。处置原则：在下一次血气复查前调整置换液配方参数，增加或减少相应离子浓度，持续监测趋势变化。6.2枸橼酸蓄积中毒风险防范采用RCA抗凝时，若患者存在严重肝功能不全或休克伴微循环障碍，枸橼酸代谢受阻，极易发生枸橼酸蓄积中毒。演化路径：枸橼酸输入过量→体内代谢速率低于输入速率→枸橼酸螯合体内游离钙→总钙/游离钙比值上升→出现低钙血症表现（抽搐、血压下降）→代谢性酸中毒进行性加重。监测要求：上机前必须查基础总钙及iCa2中毒判定标准：滤器后iCa2+无法降至0.4mmol/L以下（抗凝无效），或外周iC应急处置：立即将枸橼酸泵速下调30%，若复查后pH继续下降，必须果断停用枸橼酸抗凝，更换为普通肝素或无抗凝剂模式，并静脉补充106.3管路气栓与配液结晶阻塞气栓风险：更换置换液袋时若排气不彻底，气体进入体外循环管路→经静脉回输进入右心房及肺动脉→形成气栓阻塞微循环→急性右心衰及低氧血症。预防与处置：严禁在管路有气泡报警时直接按下静音键强制泵入。必须开启空气探测器，一旦发生气栓，立即按紧急停止键夹闭静脉回路，将患者置于左侧卧位及头低脚高位，使气泡局限于右心室心尖部，并通过中心静脉导管抽吸气体。结晶阻塞：若钙离子与碳酸氢根混合，会生成白色絮状碳酸钙沉淀→堵塞滤器微孔→跨膜压（TMP）急剧升高→滤器破裂或凝血。预防与处置：严密观察置换液袋及体外循环管路，一旦发现浑浊结晶，必须5分钟内更换整套体外循环管路及滤器，严禁试图通过生理盐水冲洗继续使用。7.附录7.1CRRT置换液配制与调整医嘱速查表监测指标目标范围异常情况置换液调整策略速率控制原则血钠(Na138∼<120降低置换液钠浓度，每升减少10mmol血钠上升≤10血钠(Na138∼>160提高置换液钠浓度，高出血钠5∼血钠下降≤10血钾(K+3.5∼>6.5立即换用无钾置换液降钾速度0.5mmol/h，防反跳血钾(K+3.5∼<3.0每升加10%KCl复查间隔2h血气p7.35<7.20提高5%碳酸氢钠泵速，每次加50pH上升0.05血气p7.35>7.55暂停B液泵入，用生理盐水替代30分钟后复查血气7.2CRRT专用置换液标签模板【CRRT置换液警示标签】患者姓名：________床号：住院号：________配方类型：[]成品碳酸氢盐[]改良PortA液+B液[]无钙配方(RCA专用)特殊离子浓度标注：NaK+____mmol/L（加10%CaHC配制时间：年月日时__分有效时限：配制后24小时内失效。配制人签名：________核对人签名：________7.3日常质控SOP检查清单[]每日核查PIVAS层流台风速（≥