慢性便秘规范化诊疗中国专家共识（2025版）

慢性便秘规范化诊疗中国专家共识（2025版）慢性便秘是一种常见的消化系统症状，严重影响患者的生活质量，并与结直肠癌、心脑血管意外等事件的发生存在潜在关联。随着医学研究的深入，对慢性便秘的病理生理机制、诊断方法及治疗策略的认识不断更新。为了进一步规范我国临床医生对慢性便秘的诊疗行为，提高诊疗水平，改善患者预后，结合最新的国内外循证医学证据及我国临床实际情况，特制定本共识。一、定义、流行病学及疾病负担慢性便秘是指一种常见的临床症状，表现为排便次数减少、粪便干硬和（或）排便困难。排便次数减少指每周排便少于3次；排便困难包括排便费力、排出困难、排便不尽感、排便费时以及需手法辅助排便。慢性便秘的病程通常定义为至少6个月，且近3个月症状持续存在。流行病学数据显示，我国慢性便秘的患病率呈上升趋势，这与饮食结构改变、生活节奏加快以及人口老龄化密切相关。总体患病率约为3%至11%，且随年龄增长而显著增加，60岁以上人群的患病率可高达15%至20%。值得注意的是，女性患病率普遍高于男性，且农村地区的患病率在某些调查中显示高于城市，可能与膳食纤维摄入及就医习惯有关。慢性便秘不仅导致排便生理痛苦，还常引起焦虑、抑郁等心理问题，长期严重的便秘甚至会诱发心脑血管意外，特别是老年患者，用力排便时腹内压和颅内压急剧升高，易导致脑出血或心肌梗死。此外，慢性便秘也是结直肠肿瘤发生的潜在风险因素，长期肠道内毒素滞留可能对肠黏膜产生不良刺激。因此，慢性便秘不仅是一个消化道局部问题，更是一个涉及全身健康的公共卫生问题。二、病理生理机制与分型慢性便秘的病理生理机制复杂，往往是多种因素共同作用的结果。近年来，随着高分辨率肛门直肠测压和结肠传输试验等技术的普及，对便秘机制的认识已从单纯的“动力减弱”拓展到更为精细的层面。（一）病理生理机制1.结肠传输减慢这是慢传输型便秘（STC）的主要病理基础。其原因涉及结肠平滑肌细胞功能异常、肠神经递质（如乙酰胆碱、一氧化氮、血管活性肠肽等）传递障碍以及Cajal间质细胞（起搏细胞）数量减少或功能缺失。此外，激素调节异常（如甲状腺功能减退、糖尿病自主神经病变）也会导致结肠蠕动减弱。2.肛门直肠排便协调障碍此类患者结肠传输功能正常或轻度延缓，但主要问题在于排便时肛门括约肌、盆底肌不能正常松弛，甚至出现矛盾收缩，导致粪便无法顺利排出。这通常与盆底肌痉挛、耻骨直肠肌肥厚或直肠感觉阈值升高有关。3.排便反射异常直肠壁对粪便充盈的敏感度降低，导致直肠感觉阈值升高，患者便意减弱或缺失。常见于长期忽视便意、经常抑制排便的人群。4.精神心理因素脑-肠轴（Brain-GutAxis）在慢性便秘的发病中起重要作用。焦虑、抑郁等负面情绪可通过中枢神经系统影响肠道动力和分泌功能，同时肠道的不适症状又反过来加重心理负担，形成恶性循环。（二）临床分型根据病理生理机制的不同，临床上将慢性便秘分为以下四型，这种分型对指导治疗方案的制定具有重要意义：慢传输型便秘（STC）：结肠传输时间延长，无排便出口梗阻证据。排便障碍型便秘（FDD）：存在肛门直肠排便协调障碍或解剖结构异常（如直肠前突、黏膜脱垂等）。混合型便秘：同时存在结肠传输减慢和肛门直肠排便障碍。正常传输型便秘（NTC）：结肠传输时间正常，多伴有精神心理因素或IBS-C（便秘型肠易激综合征）特征。三、诊断与评估慢性便秘的诊断是一个逐步排除器质性疾病、明确功能性疾病亚型的过程。详细的病史采集和体格检查是诊断的基石，而针对性的辅助检查则用于鉴别诊断和分型。（一）诊断标准根据罗马IV标准，慢性便秘的诊断必须满足以下条件：1.必须包括以下2项或2项以上：至少25%的排便感到费力；至少25%的排便为干球粪或硬粪；至少25%的排便有排便不尽感；至少25%的排便有肛门直肠梗阻感或堵塞感；至少25%的排便需要手法辅助（如用手指协助排便、盆底支撑）；每周自发排便少于3次。2.不用泻药时很少出现稀粪。3.不符合肠易激综合征（IBS）的诊断标准。4.诊断前症状出现至少6个月，且近3个月符合以上诊断标准。（二）病史采集与体格检查病史采集应重点关注：症状特点：起病时间、病程、排便频率、粪便性状、有无排便费力、排便不尽感、是否需要手法辅助。生活方式：饮食习惯（膳食纤维、液体摄入量）、运动情况、排便习惯（是否定时排便、是否经常抑制便意）。用药史：是否服用阿片类镇痛药、钙通道阻滞剂、抗胆碱能药物、抗抑郁药等可能导致便秘的药物。既往史：腹部手术史（尤其是妇科手术）、神经系统疾病（如帕金森病、脊髓损伤）、内分泌代谢疾病（如糖尿病、甲状腺功能减退）。报警症状：便血、贫血、消瘦、腹部包块、剧烈腹痛、家族性结直肠肿瘤病史。对于存在报警症状的患者，必须进行彻底的器质性疾病排查。体格检查包括：全身检查：营养状况、甲状腺检查、腹部检查（有无包块、压痛、肠鸣音）。肛门直肠指检：这是评估便秘最重要且最简便的体格检查。通过指检可以了解肛门括约肌的张力、有无肛裂、痔疮、直肠肿物，嘱患者做模拟排便动作（模拟用力排便），可评估耻骨直肠肌和肛门括约肌是否有矛盾收缩（即用力时括约肌不松弛反而收缩），这对诊断排便障碍型便秘至关重要。（三）辅助检查为了明确便秘的分型及排除器质性疾病，临床上常选用以下检查手段：检查项目适应症与临床意义方法简介电子结肠镜检查首选检查。适用于伴有报警症状、年龄>40岁、家族性息肉病或结直肠癌病史的患者。主要用于排除结直肠肿瘤、炎症性肠病、结肠憩室等器质性病变。进镜至回盲部，观察全结肠黏膜情况。结肠传输试验用于判断结肠传输功能，鉴别慢传输型便秘与正常传输型便秘。适用于顽固性便秘、初步治疗效果不佳者。口服不透X线标记物（如20个），于第24、48、72、96小时（必要时120小时）拍摄腹部平片，计算标记物残留数量及分布。肛门直肠测压诊断排便障碍型便秘的金标准。可评估肛门括约肌压力、直肠感觉阈值、直肠肛门抑制反射（RAIR）以及排便协调性。将测压导管置入肛门直肠，测定静息压、收缩压、模拟排便时的压力变化及对气囊充气的初始感觉、便意阈值、最大耐受量。球囊逼出试验评估排便动力，简单易行。可作为排便障碍型便秘的筛查试验。将球囊置入直肠并注水或充气，嘱患者排出，记录排出时间。如无法在规定时间内（通常为60秒）排出，提示存在排便障碍。排粪造影评估肛门直肠的解剖结构异常。适用于怀疑有直肠前突、直肠黏膜内脱垂、盆底疝等结构性病变的患者。将钡剂注入直肠，在患者排便时进行X线动态透视或摄片，观察直肠肛管的形态变化。其他检查包括血常规、尿常规、粪常规+隐血、甲状腺功能、血糖等生化检查，用于排除全身性疾病导致的继发性便秘。实验室化验。四、治疗慢性便秘的治疗目标是缓解症状，恢复正常肠道动力和排便生理功能，提高生活质量。治疗应遵循个体化原则，根据便秘的严重程度和分型制定阶梯化治疗方案。（一）基础治疗所有慢性便秘患者均应首先接受基础治疗，这是药物治疗和专科治疗的前提。1.生活方式调整膳食纤维：增加膳食纤维摄入是基础治疗的核心。推荐每日摄入膳食纤维25-35g。富含膳食纤维的食物包括全谷物、蔬菜、水果、豆类。膳食纤维能增加粪便体积，刺激结肠蠕动，并保留水分软化粪便。足量饮水：建议每日饮水1.5-2.0L。对于使用渗透性泻药的患者，更应保证充足的水分摄入，以增强药物疗效。适量运动：规律的有氧运动（如快走、慢跑、游泳）可刺激肠道蠕动，缩短结肠传输时间。建议每周至少进行150分钟的中等强度运动。建立良好排便习惯：应当鼓励患者养成定时排便的习惯，结肠在晨起和餐后（胃-结肠反射）最为活跃，此时尝试排便容易成功。排便时应集中注意力，避免长时间蹲坐（通常控制在5-10分钟内），避免抑制便意。2.认知与心理治疗向患者解释便秘的良性性质，消除其过度焦虑。对于伴有明显焦虑、抑郁的患者，应进行心理评估，必要时转诊心理科或使用抗焦虑/抑郁药物治疗。认知行为疗法（CBT）在改善难治性便秘患者症状方面显示出一定潜力。（二）药物治疗当基础治疗效果不佳时，应启动药物治疗。药物选择应基于便秘的亚型及症状特点。药物类别代表药物作用机制临床应用与注意事项容积性泻药欧车前、聚卡波非钙、麦麸在肠道内吸水膨胀，增加粪便体积，刺激肠壁蠕动。轻度便秘的首选。起效较慢，需服用后24-48小时生效。服用时需多饮水，否则可能导致肠梗阻。渗透性泻药聚乙二醇（PEG）、乳果糖、山梨醇在肠内形成高渗状态，吸收水分，软化粪便，增加体积。PEG4000/3350是治疗慢性便秘的一线药物，安全性高，不吸收，不产气，适用于长期使用。乳果糖可分解产气，腹胀明显者慎用，但有助于调节肠道菌群。刺激性泻药比沙可啶、番泻叶、芦荟刺激肠神经丛，直接作用于肠平滑肌，促进肠道蠕动和分泌。短期、按需使用。长期使用可能导致结肠黑变病，并可能产生药物依赖，损害肠神经系统。建议仅用于其他治疗无效的短期补救。促分泌药鲁比前列酮、利那洛肽激活肠上皮顶膜的氯离子通道（ClC-2或GC-C），促进肠液分泌，加速传输。鲁比前列酮适用于慢传输型便秘，利那洛肽对便秘型肠易激综合征（IBS-C）效果显著，且能缓解腹痛。常见副作用为轻度腹泻。促动力药普芦卡普必利、莫沙必利普芦卡普必利为高选择性5-HT4受体激动剂，增强结肠高幅推进性蠕动。普芦卡普必利对重度慢传输型便秘疗效确切，安全性良好，心血管风险低。莫沙必利主要作用于上消化道，对全结肠动力作用有限。胆汁酸调节剂依洛前列素激活TGR5受体，增加结肠液体分泌和动力。用于其他药物疗效不佳的便秘患者。需注意肝功能监测。药物治疗策略：1.一线治疗：首选容积性泻药（如欧车前）或渗透性泻药（如聚乙二醇）。若患者粪便干结明显，推荐聚乙二醇；若粪便不干但排便困难，可尝试促动力药。2.二线治疗：若一线治疗无效，可根据患者情况加用促动力药（如普芦卡普必利）或促分泌药（如鲁比前列酮）。3.补救治疗：对于严重便秘或急需缓解症状者，可短期、间歇使用刺激性泻药，但必须严格限制使用时长和频率。4.微生态制剂：虽然益生菌（如双歧杆菌、乳酸杆菌）在部分研究中显示出改善便秘症状的作用，但其疗效因菌株而异，证据等级尚不统一，可作为辅助治疗手段。（三）中医中药治疗中医药在治疗慢性便秘方面积累了丰富的经验，强调辨证论治。根据共识，中医治疗可作为重要的补充替代疗法。1.辨证分型：热秘：肠胃积热，症见大便干结，腹胀腹痛，口干口臭。治以清热润肠，方选麻子仁丸。气秘：气机郁滞，症见大便干结或不干，欲便不得出，腹胀嗳气。治以顺气导滞，方选六磨汤。虚秘：包括气虚、血虚、阴虚、阳虚。气虚者益气润肠，方选黄芪汤；血虚者养血润燥，方选润肠丸；阴虚者滋阴润肠，方选增液汤；阳虚者温阳通便，方选济川煎。2.中成药与针灸：许多具有通便作用的中成药（如苁蓉通便口服液、便通片等）在临床广泛应用。针灸疗法（如针刺天枢、足三里、支沟等穴位）也能有效调节肠道功能。（四）生物反馈治疗生物反馈治疗是排便障碍型便秘（FDD）的首选治疗方法，其疗效优于单纯的药物治疗或泻剂治疗。原理与操作：该疗法利用测压设备或肌电设备，将患者肛门括约肌的压力或肌电活动转化为可视或可听的信号，指导患者感知并控制自身的盆底肌肉。通过反复训练，患者学会在排便时正确地放松盆底肌和肛门括约肌，协调腹肌与盆底肌的运动，从而恢复正常排便反射。疗效评价：生物反馈治疗是一种无创、安全的治疗手段。研究表明，约70%-80%的排便障碍型便秘患者经过生物反馈治疗后症状得到显著改善。疗程通常建议每周1-2次，每次30-60分钟，持续4-12周。家庭训练的依从性对维持长期疗效至关重要。（五）精神心理治疗对于伴有明显心理障碍的难治性便秘患者，单纯针对肠道治疗往往效果不佳。应采用“生物-心理-社会”综合医疗模式。心理干预：包括认知行为疗法、松弛训练、催眠疗法等，帮助患者缓解排便焦虑，打破“焦虑-便秘”的恶性循环。药物治疗：对于合并中重度抑郁、焦虑的患者，建议联合使用抗抑郁药或抗焦虑药。部分抗抑郁药（如三环类）本身可能引起便秘，应优先选择对肠道副作用较小的药物（如SSRI类）。（六）手术治疗手术治疗是慢性便秘的最后选择，必须严格掌握适应症，仅用于经过严格非手术治疗无效、症状严重影响生活质量且明确存在解剖结构或功能异常的患者。1.适应症：慢传输型便秘（STC）：结肠传输试验证实全结肠或节段性结肠传输时间显著延缓，且排除了出口梗阻型便秘，经过长期（至少6个月）严格保守治疗无效。排便障碍型便秘（FDD）：存在明确的解剖结构异常，如严重的直肠前突（深度>3cm）、直肠黏膜内脱垂套叠、盆底疝等，且非手术治疗无效。2.术式选择：结肠切除术：针对STC，可行全结肠切除加回肠直肠吻合术或次全结肠切除术。该术式能显著改善排便频率，但可能带来腹泻、排便失禁及粘连性肠梗阻等风险，术前需充分评估。直肠前突修补术/经肛门直肠黏膜环切术（PPH）：针对直肠前突或黏膜脱垂。目的是解除解剖梗阻，恢复直肠正常形态。3.术前评估与术后管理：手术决策必须慎重。术前应进行全面的生理功能评估（结肠传输试验、排粪造影、肛门直肠测压），并与患者进行充分沟通，告知手术风险及可能的预后。术后需配合生活方式调整及必要的康复训练。五、特殊人群慢性便秘的管理（一）老年人慢性便秘老年人因生理机能减退、合并疾病多、用药复杂，便秘发生率高且处理棘手。特点：多为慢传输型，常伴有肛门直肠感觉功能减退。治疗原则：首先调整生活方式，但考虑到老年人活动能力受限，常需依赖药物。药物选择：优先选用安全性高、副作用小的药物。聚乙二醇是首选，因其不被吸收，不干扰电解质平衡，适合长期使用。应避免使用强效刺激性泻药，以防脱水或电解质紊乱。对于伴有心脑血管疾病的老年人，保持大便通畅至关重要，必要时可联合使用乳果糖或微生态制剂。（二）妊娠期妇女妊娠期受孕激素影响，肠道平滑肌张力降低，加之子宫增大压迫肠道，便秘极为常见。治疗原则：强调生活方式干预为主，药物治疗需充分考虑胎儿安全性。药物选择：安全：膳食纤维、乳果糖（属于FDA妊娠B类药物）、聚乙二醇（部分资料认为安全，但需遵医嘱）。慎用/禁用：刺激性泻药（如番泻叶、蓖麻油）可能引起子宫收缩，增加流产或早产风险，应避免使用。促分泌药和促动力药在妊娠期的安全性数据尚不充分，不建议使用。其他：适当的孕期运动（如孕妇瑜伽）有助于缓解便秘。（三）糖尿病患者糖尿病性便秘主要与高血糖导致的自主神经病变、胃肠动力障碍有关。治疗原则：积极控制血糖是基础。同时针对便秘症状进行治疗。药物选择：考虑到患者常伴有植物神经病变，肠道蠕动减慢，可选用促动力药（如普芦卡普必利、莫沙必利）联合渗透性泻药。需注意某些降糖药（如α-葡萄糖苷酶抑制剂）可能加重腹胀和便秘，需调整用药方案。（四）阿片类药物诱导的便秘（OIC）长期使用阿片类镇痛药的患者，几乎都会出现OIC，这是因为阿片类药物激动肠道μ受体，抑制肠道蠕动和分泌。治疗原则：在不影响镇痛效果的前提下治疗便秘。药物选择：传统泻药效果往往不佳。推荐使用外周μ受体拮抗剂（如甲基纳曲酮、纳洛西酮）或混合激动-拮抗剂（如镇痛通/纳布啡），这