结直肠癌规范化诊疗中国专家共识（2025版）

结直肠癌规范化诊疗中国专家共识（2025版）随着我国人口老龄化程度的加深以及生活方式的改变，结直肠癌（CRC）的发病率和死亡率依然居高不下，已成为严重威胁国民健康的重大公共卫生问题。近年来，随着分子生物学技术的飞速发展、外科手术理念的持续更新以及靶向免疫治疗药物的不断涌现，结直肠癌的诊疗模式发生了深刻变革。为了进一步规范我国结直肠癌的临床诊疗行为，提高各级医疗机构的诊疗水平，改善患者的预后及生活质量，中国抗癌协会等权威机构组织多位跨领域专家，在循证医学证据基础上，结合我国临床实际，共同制定了本共识。本共识旨在为临床医生提供一套科学、规范、具有可操作性的诊疗指南，涵盖从预防筛查到晚期综合治疗的全过程。一、结直肠癌的筛查与预防预防胜于治疗，建立完善的筛查体系是降低结直肠癌发病率最有效的手段。共识建议将结直肠癌筛查纳入国民健康计划，针对不同风险人群采取差异化的筛查策略。1.一般风险人群对于年龄在45至75岁之间，且无结直肠癌病史、无腺瘤性息肉病史、无炎症性肠病病史、无遗传性综合征家族史的一般风险人群，建议每年进行一次高灵敏度的粪便潜血检测（FIT），或每3年进行一次多靶点粪便DNA检测。此外，每5至10年应进行一次高质量的结肠镜检查。结肠镜检查不仅是诊断的金标准，更是发现并切除癌前病变（如腺瘤）的关键手段，能有效阻断癌变进程。2.高风险人群对于具有以下任一情况的高风险人群，应启动更为密切的筛查程序：一级亲属有结直肠癌病史；本人有结直肠癌前病变史（如高级别腺瘤、锯齿状息肉）；患有炎症性肠病且病程较长；患有遗传性结直肠癌综合征（如林奇综合征、FAP）的家族成员。对于此类人群，建议从40岁或比家族中最早确诊年龄小10岁时开始，每1至2年进行一次结肠镜检查。若一级亲属在60岁前确诊结直肠癌，或家族中有多名成员患病，建议筛查间隔缩短至1年。3.筛查方法的优化选择共识强调不同筛查方法的优劣互补。colonoscopy虽准确但依从性受限于肠道准备和侵入性；FIT虽便捷但对近端病变检出率略低。推荐采取“序贯筛查”策略，即先通过无创手段初筛，阳性者再行结肠镜精查，以提高卫生经济学效益。同时，应重视新型筛查技术如粪便甲基化SEPT9检测、胶囊内镜等在特定人群中的应用潜力，但需注意其适应证与局限性。二、病理评估与分子分型病理学诊断是结直肠癌诊疗的基石，而精准的分子分型则是制定个体化治疗方案的前提。1.标本取材与处理手术切除的标本应由病理医师在离体后30分钟内进行标记、切开并固定。常规使用10%中性缓冲福尔马林，固定液体积应为标本体积的10倍以上，固定时间不少于6小时且不超过48小时。对于新辅助治疗后的手术标本，需详细记录肿瘤退缩分级（TRG），评估肿瘤残存比例及纤维化程度，这对预后评估至关重要。2.常规病理报告病理报告应包含肿瘤的大体类型、大小、部位、组织学类型（腺癌、粘液腺癌、印戒细胞癌等）、分化程度、浸润深度（T分期）、淋巴结检出数量及转移数（N分期）、近远端切缘及环周切缘（CRM）状态。共识特别强调，淋巴结检出数目应不少于12枚，以确保N分期的准确性。对于直肠癌，环周切缘阳性是局部复发的高危因素，必须重点评估。3.关键分子检测指标为了指导临床用药及预后判断，所有确诊的结直肠癌患者均应进行相关的分子标志物检测。RAS与BRAF基因状态：推荐检测KRAS和NRAS基因的第2、3、4号外显子突变状态，以及BRAFV600E突变。RAS基因突变提示抗EGFR单抗治疗无效；BRAFV600E突变则提示预后不良，且需考虑特定的联合治疗方案。错配修复蛋白（MMR）与微卫星不稳定性（MSI）：建议常规行免疫组化检测MLH1、MSH2、MSH6、PMS2蛋白表达，或进行PCR检测MSI状态。MSI-H/dMMR状态不仅是林奇综合征的筛查线索，更是预测免疫检查点抑制剂疗效的生物标志物。HER2状态：对于RAS/BRAF野生型的左半结肠癌及直肠癌患者，建议进行HER2检测，因为这部分患者可能从抗HER2治疗中获益。NTRK基因融合：尽管发生率低，但针对NTRK基因融合的靶向药物疗效显著，建议在标准治疗失败或特定高危人群中进行检测。三、外科治疗规范化原则外科手术仍是结直肠癌根治的主要手段，微创化、功能保护及淋巴结清扫的彻底性是当前手术的核心原则。1.结肠癌手术遵循全结肠系膜切除（CME）原则。要求完整剥离脏层筋膜，高位结扎供血血管，以确保获得足够的淋巴引流区组织并减少肿瘤播散。对于右半结肠癌，血管结扎部位应在回结肠动脉、右结肠动脉及结肠中动脉的根部。对于横结肠癌，需根据肿瘤位置决定是否保留结肠中血管及其分支。腹腔镜手术已成为结肠癌的标准术式，具有创伤小、恢复快的优势，但对于肿瘤巨大、周围浸润严重或急腹症患者，开腹手术仍不可替代。2.直肠癌手术全直肠系膜切除（TME）是中低位直肠癌手术的金标准，要求在直视下锐性分离骶前间隙，保证直肠系膜完整切除。对于T4期肿瘤侵犯周围脏器，应实施联合脏器切除（MVR）以争取R0切除。在保肛手术方面，共识指出，对于低位直肠癌，在保证肿瘤切缘阴性的前提下，应优先考虑保留肛门功能。intersphinctericresection（ISR）适用于肿瘤距齿状线极近但未侵犯肛门外括约肌的患者。此外，经自然腔道取标本手术（NOSES）在结肠癌及部分直肠癌中应用日益成熟，具有极佳的美容效果和微创优势，但需严格遵循无瘤原则。3.淋巴结清扫范围肠旁淋巴结必须清扫。对于结肠癌，建议至少获取12枚淋巴结。对于直肠癌，通常无需常规进行侧方淋巴结清扫，除非影像学或术中探查怀疑侧方淋巴结转移。在左侧直肠癌，特别是腹膜反折以下的肿瘤，若存在侧方淋巴结肿大，应考虑行侧方淋巴结清扫（LLND），这有助于降低局部复发率。4.肝肺转移的外科处理结直肠癌肝肺转移若能获得R0切除，预后显著优于单纯姑息治疗。手术原则包括保留足够肝功能的前提下完整切除所有病灶、切缘阴性。对于初始不可切除的转移灶，可通过强力转化治疗使其降期后切除。在肺转移灶处理上，推荐解剖性肺段或肺叶切除，同时也认可电视胸腔镜手术（VATS）及亚肺叶切除在特定病灶中的应用。四、内镜治疗策略随着内镜技术的进步，部分早期结直肠癌及癌前病变可通过内镜下切除获得治愈，避免了外科手术。1.内镜切除的适应证对于黏膜内癌（T1a）或部分仅浸润黏膜下浅层（T1b，SM浸润深度<1000um）、无淋巴管血管侵犯、分化良好的病变，内镜下切除是可行且安全的。具体术式包括：内镜下黏膜切除术（EMR）：适用于直径小于20mm的无蒂息肉或早期癌。内镜黏膜下剥离术（ESD）：适用于直径大于20mm的病变、抬举征阴性的病变或怀疑有浅层黏膜下浸润的病变。ESD能实现整块切除，便于精确的病理评估，降低局部复发率。2.术后处理与随访内镜下切除标本需由病理医师进行规范化处理，明确切缘及浸润深度。若术后病理提示存在高危因素（如切缘阳性、SM浸润深度>1000um、低分化、脉管癌栓等），需建议补充外科手术。术后应密切随访，推荐在术后3、6、12个月进行结肠镜检查，此后每年复查一次，连续3年无异常者可回归常规人群筛查。五、放射治疗的应用放疗在直肠癌综合治疗中占据重要地位，主要用于局部晚期直肠癌的术前或术后辅助治疗，以及晚期转移灶的姑息治疗。1.术前新辅助放化疗对于临床分期为T3-4或N+的局部晚期直肠癌（LARC），术前新辅助放化疗（CRT）或短程放疗（SCRT）是标准治疗。长程放化疗（50.4Gy/28f+氟尿嘧啶类药物）可使肿瘤降期，提高保肛率，降低局部复发率。短程放疗（5Gy×5f）具有治疗周期短、费用低的优点，近期研究表明其与后续化疗联合（TNT模式）同样能获得显著的降期效果。2.术后辅助放疗对于未接受术前新辅助放化疗且术后病理提示T4或N+、切缘阳性或环周切缘阳性的患者，应进行术后辅助放化疗。但共识指出，术后放疗毒副反应较术前大，且对泌尿生殖功能影响较大，因此在临床决策中，应尽可能争取在术前进行干预。3.全程新辅助治疗（TNT）TNT模式是指在手术前将所有的化疗和放疗全部完成。目前证据显示，TNT较传统模式（放化疗+手术+术后化疗）能提高病理完全缓解（pCR）率，并改善无病生存期（DFS）。共识推荐对于高危局部晚期直肠癌，特别是MSI稳定型患者，可考虑采用TNT策略。4.姑息性放疗对于晚期结直肠癌导致的骨转移、脑转移或复发性盆腔肿瘤引起的疼痛、出血等症状，放疗是有效的姑息手段，可显著缓解症状，提高生活质量。六、药物治疗与全程管理药物治疗贯穿于结直肠癌围手术期及晚期治疗的全过程，包括化疗、靶向治疗和免疫治疗。1.围手术期化疗辅助化疗：II期高危患者（如T4、淋巴结检出不足12枚、肠梗阻/穿孔、低分化等）及所有III期患者均推荐进行辅助化疗。方案推荐以氟尿嘧啶为基础的双药联合方案（如CAPOX或FOLFOX），疗程通常为3-6个月，根据危险分层及药物耐受性进行调整。新辅助化疗：对于初始不可切除的同时性肝肺转移，或具有高危复发因素的局部晚期结肠癌，可考虑术前新辅助化疗。常用方案包括两药或三药联合（FOLFOXIRI），并可联合靶向药物。2.晚期转移性结直肠癌（mCRC）治疗治疗策略需根据分子分型、肿瘤部位（左半/右半）、RAS/BRAF状态及MSI状态进行分层制定。RAS/BRAF野生型：左半结肠癌患者的一线治疗首选化疗联合抗EGFR单抗（西妥昔单抗或帕尼单抗）；右半结肠癌患者则首选化疗联合抗VEGF单抗（贝伐珠单抗）。RAS突变型：无论肿瘤部位，均推荐化疗联合抗VEGF单抗。BRAFV600E突变型：预后较差，推荐化疗联合抗EGFR及抗BRAF抑制剂（如康奈非尼、维莫非尼）的三联或两联靶向方案。MSI-H/dMMR型：对于晚期患者，免疫检查点抑制剂（如帕博利珠单抗、替雷利珠单抗）已成为一线标准治疗，表现出持久的疗效优势。3.晚期治疗的线序管理经一线治疗进展后，二线治疗可根据既往用药方案进行交叉换药。三线治疗可选择瑞戈非尼、呋喹替尼或TAS-102等口服小分子药物。此外，抗体偶联药物（ADC）如DS-8201在HER2阳性患者中的应用，以及曲氟尿苷替匹嘧啶在难治性患者中的地位也得到了共识的推荐。七、随访监测与康复规范的随访能够早期发现复发转移，为再次治疗赢得时机。1.随访频率与内容术后2年内是复发高峰期，建议每3-6个月复查一次；第3-5年每6个月复查一次；5年后每年复查一次。复查项目包括：体格检查、肿瘤标志物（CEA、CA19-9）、胸腹盆腔CT或MRI。每年进行一次结肠镜检查。对于保肛术后患者，建议每年进行一次直肠指检或直肠超声。2.肠造口护理与生活质量对于接受永久性或临时性肠造口的患者，应建立完善的造口护理体系，提供专业的造口师指导和心理支持，帮助患者回归社会。关注患者的性功能、排尿排便功能等远期生活质量问题，必要时进行康复训练或药物干预。3.营养支持与运动康复术后患者应根据恢复情况逐步过渡饮食，保证高蛋白、高维生素摄入。鼓励患者进行适度的体育锻炼，控制体重，戒烟限酒，这些健康生活方式的干预有助于降低复发风险。八、多学科团队（MDT）诊疗模式共识强烈推荐所有结直肠癌病例，特别是局部晚期及转移性病例，均应经过多学科团队（MDT）讨论。MDT应由结直肠外科、肿瘤内科、放疗科、影像科、病理科、消化内科、介入科及护理团队共同组成。通过MDT讨论，可以整合各方意见，制定最优化、个体化的诊疗方案，避免过度治疗或治疗不足，是提高结直肠癌诊疗水平的必由之路。附表：结直肠癌常用化疗方案及靶向药物推荐药物类别方案名称药物组成适用阶段备注基础化疗FOLFOX奥沙利铂+亚叶酸钙+5-氟尿嘧啶围手术期、晚期静脉给药，需注意神经毒性CapeOx(CAPOX)奥沙利铂+卡培他滨围手术期、晚期口服为主，方便，注意手足综合征FOLFIRI伊立替康+亚叶酸钙+5-氟尿嘧啶晚期二线/一线注意腹泻及乙酰胆碱能综合征FOLFOXIRI奥沙利铂+伊立替康+5-氟尿嘧啶转化治疗毒性较大，需体能状态好抗EGFR单抗西妥昔单抗靶向EGFRRAS/BRAF野生型mCRC仅限KRAS/NRAS/BRAF野生型帕尼单抗靶向EGFRRAS/BRAF野生型mCRC需关注皮疹反应抗VEGF单抗贝伐珠单抗靶向VEGFmCRC一线/维持治疗需监测出血及高血压风险口服多激酶抑制剂瑞戈非尼多靶点TKImCRC三线治疗窗窄，需剂量调整呋喹