狂犬病暴露后处置中国专家共识（2026版）

狂犬病暴露后处置中国专家共识（2026版）狂犬病作为一种致死率极高但完全可以预防的人畜共患病，长期以来对全球公共卫生构成严峻挑战。尽管我国在狂犬病防控方面取得了显著成效，发病率逐年下降，但由于狂犬病病毒宿主动物分布广泛，部分地区犬、猫免疫覆盖率不足，加之公众对暴露后处置的认知存在差异，狂犬病防控形势依然复杂。随着医学研究的不断深入，狂犬病疫苗、被动免疫制剂的研发与应用取得了长足进步，狂犬病暴露后处置（PEP）的策略也在不断优化。为了进一步规范狂犬病暴露后的处置工作，提高预防效果，降低发病风险，基于国内外最新循证医学证据，结合我国临床实践与流行病学特征，特制定本专家共识，旨在为各级医疗机构疾控人员提供科学、规范、可操作的指导意见。本共识涵盖了从暴露分级判定、伤口清洗消毒、疫苗接种策略、被动免疫制剂应用到特殊人群处置及不良反应管理的全流程内容，强调“第一时间、规范处置、综合免疫”的核心原则，力求通过精细化的管理，彻底阻断狂犬病病毒的传播路径。一、暴露分级与风险评估科学、准确地进行暴露分级与风险评估是制定正确处置方案的前提。狂犬病暴露是指被狂犬、疑似狂犬或者不能确定健康的狂犬病宿主动物咬伤、抓伤、舔舐黏膜或者破损皮肤处，或者开放性伤口、黏膜接触可能含有狂犬病病毒的唾液或组织。在实际临床操作中，需要细致甄别暴露的性质与程度。1.I级暴露指接触或者喂养动物，或者完好的皮肤被舔舐。此类情况属于无风险或极低风险，无需进行医学处置，仅需建议清洗接触部位即可。但必须确认皮肤完整性，对于细微的擦伤或肉眼难以察觉的裂伤，不应轻易判定为I级暴露，建议在光线充足条件下观察或借助放大镜检查，必要时按II级暴露处理。2.II级暴露指裸露的皮肤被轻咬，或者无出血的轻微抓伤或擦伤。此类情况存在病毒侵入的风险，必须立即进行伤口处置并接种狂犬病疫苗。判定“无出血”时应谨慎，对于免疫功能低下人群，即便未见明显出血，微小的皮肤破损也可能成为病毒入侵通道，因此建议对免疫缺陷者采取相对保守的分级策略。3.III级暴露指单处或者多处贯穿性皮肤咬伤或者抓伤，或者破损皮肤被舔舐，或者开放性伤口、黏膜被污染。III级暴露为重度暴露，病毒直接接触深层组织或进入血液循环系统，致死风险极高。处置原则为：立即进行伤口处置，注射狂犬病被动免疫制剂，并接种狂犬病疫苗。在判定暴露等级时，需充分考虑宿主动物的免疫状况与健康状况。若暴露于正在接种期间或已完成全程免疫（且在有效期内）的家养犬、猫，且动物十日观察法条件具备，可动态调整处置策略；但对于野生哺乳动物（如狐狸、狼、蝙蝠、臭鼬等）或流浪犬猫，无论是否有明显出血，原则上均应按III级暴露进行处置，因为这些动物群体中狂犬病病毒携带率较高且难以追踪观察。暴露级别接触方式推荐处置措施I级接触或喂养动物，完好的皮肤被舔洗手，无需医学处置II级裸露的皮肤被轻咬，无出血的轻微抓伤/擦伤处理伤口，接种疫苗III级贯穿性咬伤/抓伤，破损皮肤被舔，开放性伤口/黏膜污染处理伤口，注射被动免疫制剂，接种疫苗二、伤口处置伤口处置是阻断狂犬病病毒侵入的第一道，也是最关键的一道防线。规范的伤口处理能显著降低伤口内的病毒载量，甚至在接种延迟的情况下发挥重要的保护作用。研究表明，彻底的伤口冲洗可清除50%以上的病毒。1.冲洗与清洗一旦发生暴露，应立即用肥皂水（或其他弱碱性清洗剂）和流动清水交替清洗伤口至少15分钟。冲洗时应使用一定压力的流动清水，确保能冲刷掉伤口表层的污染物与病毒。对于小而深的伤口，应使用注射器或高压冲洗设备伸入伤口内部进行灌注冲洗，力求不留死角。肥皂水与清水的交替使用主要是为了破坏病毒表面的脂质囊膜，从而达到灭活效果。若在野外条件受限，无法获得肥皂水，可使用清水反复冲洗，随后尽快寻求医疗帮助。清洗范围应包括伤口周围15厘米范围内的皮肤。清洗过程中，应避免用手直接挤压伤口，以防止病毒扩散至深层组织或淋巴管。对于凝血功能正常的患者，冲洗过程中可能会有少量出血，这是正常现象，有助于排出伤口内的污血，但应使用无菌棉球或纱布轻轻擦拭。2.消毒处理伤口彻底冲洗后，应使用稀释的碘伏（0.025%-0.05%）、苯扎氯铵（0.005%-0.01%）或其他具有病毒灭活效果的消毒剂涂擦或浸泡伤口内部及周围皮肤。消毒时应注意碘伏的浓度，过高浓度会损伤伤口组织，影响愈合。对于深部创面，可使用过氧化氢溶液进行初步处理，利用其产生的气泡清除深部厌氧菌及异物，但随后必须用生理盐水冲洗，避免过氧化氢残留破坏组织细胞。3.外科清创与缝合对于严重的撕裂伤、贯通伤或创面污染严重的伤口，在进行基础冲洗消毒后，应由外科医生进行彻底的清创术。清创需切除失活组织，清除异物，修整伤口边缘，直至露出新鲜出血组织。关于狂犬病暴露伤口是否缝合，专家共识建议：首先进行彻底的清创和冲洗；对于III级暴露伤口，只要未伤及大血管或重要神经肌腱，原则上应争取在被动免疫制剂浸润注射完毕后，再考虑缝合或包扎；若必须缝合，应保证伤口底部已充分浸润注射了被动免疫制剂。缝合时应采用稀疏缝合或延期缝合的方式，以利于引流。对于头面部等影响美容的伤口，在充分冲洗和浸润注射后，可考虑一期缝合，但术后需密切观察。伤口深处一般不放置引流条，除非合并严重的化脓性感染需外科引流。抗生素的使用应遵循外科原则，预防性使用并非必须，但对于污染严重或免疫功能低下的患者，可酌情使用。三、疫苗接种狂犬病疫苗接种是激发机体主动免疫、产生中和抗体的根本措施。随着生物技术的发展，我国已批准多钟细胞培养的狂犬病疫苗，包括Vero细胞疫苗、人二倍体细胞疫苗、鸡胚细胞疫苗等，均为灭活疫苗，安全性和有效性均得到验证。1.接种程序目前我国推荐的狂犬病疫苗接种程序主要有两种：“5针法”（Essen法）和“2-1-1”法（Zagreb法）。5针法：于第0天（注射当天）、3天、7天、14天、28天各注射1剂，共注射5剂。2-1-1法：于第0天（注射当天）在左右上臂三角肌各注射1剂（共2剂），第7天、21天各注射1剂，共注射4剂。两种程序在免疫原性上无显著差异，均能产生有效的保护性抗体。“2-1-1法”就诊次数少，针次少，依从性较高，适合接种点较远的患者；“5针法”周期较长，但单次剂量负荷较小。无论选择哪种程序，必须严格执行接种时间表，不得随意延长间隔。若某一针次延迟，后续针次只需按原时间间隔顺延，无需重新开始全程接种。2.接种部位与剂量对于2岁及以上婴幼儿及成人，上臂三角肌肌内注射是首选部位，禁止在臀部注射，因为臀部脂肪层厚，疫苗吸收不良，可能影响抗体产生效果。对于2岁以下婴幼儿，可在大腿前外侧肌内注射。每次接种剂量均为0.5ml或1.0ml（根据具体疫苗说明书规定）。严禁血管内注射。3.特殊情况下的疫苗接种再次暴露：对于曾经完成过全程接种（无论何种疫苗、何种程序）的人员，若再次发生暴露，只需在0天和3天各接种1剂疫苗，共2剂，无需注射被动免疫制剂。若之前接种过疫苗但未完成全程，则按新受种者处理。漏种与迟种：若受种者在接种过程中出现发热、急性病等情况需推迟接种，待病情恢复后应尽快补种剩余针次。不同品牌疫苗互换：原则上尽量使用同一品牌的疫苗完成全程。若遇疫苗短缺或客观原因无法使用同一品牌，可使用不同品牌的合格狂犬病疫苗完成后续接种。四、被动免疫制剂的应用被动免疫制剂主要指狂犬病人免疫球蛋白（HRIG）和马源抗狂犬病血清（ERIG）。其作用机制是在疫苗接种后的主动免疫保护产生之前（即“窗口期”），直接提供高浓度的中和抗体，迅速中和伤口局部的狂犬病病毒，防止病毒侵入神经系统。1.适应症所有III级暴露者，以及免疫功能低下的II级暴露者（无论是否伴有出血），均必须注射被动免疫制剂。对于伤口位于头面部、颈部、手指等神经密集部位的II级暴露，虽然指南未做强制要求，但考虑到发病风险极高，专家强烈建议注射被动免疫制剂。2.剂量计算与注射方法剂量：人免疫球蛋白按20IU/kg体重计算；马源抗血清按40IU/kg体重计算。一次性足量使用，不得分次注射。注射方法：如果伤口允许，应将被动免疫制剂全部滴注或浸润注射在伤口周围。对于多部位伤口，可计算总剂量后将制剂稀释，按伤口比例分配进行浸润注射。应避免反复进针，以减少组织损伤。若被动免疫制剂总量不足以浸润所有伤口，可用生理盐水适当稀释后覆盖所有伤口。剩余部分注射：如果伤口较大或数量较多，浸润注射后仍有剩余制剂，应将其注射在远离疫苗注射部位的肌肉内（通常是另一侧大腿前外侧肌内）。头部咬伤者，可将剩余制剂注射在背部肌肉。3.注意事项注射被动免疫制剂时，应严格遵守无菌操作规程。使用马源抗血清前，必须进行皮肤过敏试验。若皮试阳性，可采用脱敏注射法，或者改用人免疫球蛋白。HRIG不需要皮试，过敏反应率极低。注射后，应在现场留观至少30分钟，观察是否发生过敏性休克等严重不良反应。五、特殊人群的处置针对孕妇、儿童、老年人及免疫功能缺陷者等特殊群体，狂犬病暴露后处置应遵循“生命至上”的原则，因为狂犬病致死率100%，而疫苗与被动免疫制剂对孕妇及胎儿的安全性已得到充分证实。1.孕妇与哺乳期妇女狂犬病疫苗为灭活疫苗，不会通过胎盘屏障感染胎儿，不会导致胎儿畸形。被动免疫制剂主要为IgG抗体，大分子蛋白极少通过胎盘，且在权衡利弊后，其保护作用远大于潜在风险。因此，孕妇及哺乳期妇女一旦发生暴露，应严格按照暴露分级进行规范的伤口处理、疫苗接种和被动免疫制剂注射，无需终止妊娠。2.儿童与婴幼儿儿童由于身高较低，易发生头面部暴露，且自我保护意识差，伤情往往较重。对于婴幼儿，应特别注意伤口冲洗的配合度，必要时在镇静或基础麻醉下进行彻底清创。疫苗注射部位应选择大腿前外侧肌，接种程序与成人相同。被动免疫制剂的剂量需严格按照体重精确计算。3.免疫功能缺陷或免疫抑制使用者对于艾滋病患者、长期使用免疫抑制剂患者、恶性肿瘤化疗患者等，其对疫苗的免疫应答可能减弱。此类人群无论暴露级别如何，均应按III级暴露处理，必须注射被动免疫制剂。同时，建议在完成全程接种后2-4周进行狂犬病毒中和抗体检测，若抗体滴度低于0.5IU/mL，需加强接种。六、疑难病例与临床决策在临床实践中，常遇到一些边缘性或复杂性的病例，需要临床医生具备灵活的决策能力，依据专家共识原则进行个体化处理。1.长期延误后的处置部分患者因迷信土方或认知不足，在暴露后数周甚至数月才来就诊。只要狂犬病尚未发病，原则上仍应按照标准流程进行伤口处理（若伤口未愈）并接种疫苗，此时被动免疫制剂通常不再推荐，因为病毒可能已侵入神经系统，但疫苗接种仍可刺激机体产生抗体以清除可能残留的病毒。2.啮齿类与兔形目动物暴露目前全球范围内，除极个别特殊情况外，啮齿类（如老鼠、松鼠、仓鼠）和兔形目动物（如兔子）极少感染或传播狂犬病。在我国，此类动物造成的低风险暴露通常无需接种狂犬病疫苗。但若发生在狂犬病疫区的高风险环境，或动物表现出明显的异常行为（如主动攻击人），建议咨询当地疾控部门后决定。3.非咬伤暴露（如器官移植）角膜或器官移植是目前已证实的非咬伤传播途径。对于接受疑似狂犬病死亡供体器官移植的受体，应立即按III级暴露进行预防性处置，包括注射被动免疫制剂和全程接种狂犬病疫苗，并密切隔离观察。4.“健康犬”致伤的处置对于外观健康、有明确免疫接种史的家养犬致伤，可实施“十日观察法”。在注射第一剂疫苗后，将动物进行隔离观察。若动物在10天内保持健康（未出现狂犬病症状或死亡），则可终止后续疫苗接种。但若在观察期间动物出现异常或确诊为狂犬病，则必须完成全程接种，并根据严重程度补种被动免疫制剂。注意，十日观察法仅适用于家养犬、猫等驯化动物，且具备隔离观察条件，野生动物不适用此法。七、不良反应监测与处理狂犬病疫苗和被动免疫制剂总体安全性良好，严重不良反应极其罕见。但在大规模接种过程中，仍需对不良反应进行监测并及时处理。1.常见不良反应局部反应：注射部位红肿、疼痛、瘙痒、硬结等，无需特殊处理，一般在1-3天内自行消退。若红肿直径超过5cm，可局部热敷。全身反应：轻度发热（通常低于38.5℃）、乏力、头痛、肌肉酸痛、胃肠道不适等，嘱患者多休息、多饮水，必要时进行对症治疗。2.罕见严重不良反应过敏性休克：通常在注射后数分钟至30分钟内发生，表现为血压下降、呼吸困难、皮疹、喉头水肿等。一旦发生，应立即就地抢救，保持呼吸道通畅，注射肾上腺素，并迅速建立静脉通道进行抗休克治疗。神经系统反应：如吉兰-巴雷综合征（GBS）等，极其罕见。若接种后出现肢体麻木、无力等症状，应立即转诊至神经内科诊治。3.禁忌症接种狂犬病疫苗无绝对禁忌症。对于存在严重过敏体质的患者，可在严密监护下完成接种，并配备抢救设施。对于正在发热、急性疾病期、慢性病急性发作期的患者，可推迟接种，直至病情稳定。八、暴露前预防暴露前预防主要用于高风险职业人群（如兽医、实验室人员、动物检疫人员、狂犬病医护人员）及前往狂犬病流行高风险地区的旅客。通过接种0、7、21（或28）天3剂疫苗，可诱导机体产生良好的免疫记忆。一旦发生暴露，只需接种2剂疫苗即可唤醒免疫记忆，无需注射被动免疫制剂，既简化了处置流程，又降低了医疗费用，且具有极高的安全性。建议定期对高风险人群进行抗体水平监测，必要时加强接种。九、医疗机构管理与公众教育各级医疗机构应建立规范的狂犬病暴露预防处置门诊，配备经过专业培训的医务人员、足量的疫苗和被动免疫制剂、规范的清洗消毒设备以及急救药品。应建立完善的登记报告制度，