多发性骨髓瘤诊疗中国专家共识（2025版）

多发性骨髓瘤诊疗中国专家共识（2025版）一、概述与流行病学特征多发性骨髓瘤（MultipleMyeloma,MM）是一种起源于B淋巴细胞的浆细胞恶性增殖性疾病，其特征为骨髓中克隆性浆细胞异常增生，分泌单克隆免疫球蛋白（M蛋白）或其片段（轻链），并导致相关器官或组织损伤（ROTI）。随着中国人口老龄化趋势的加剧以及诊断技术的不断进步，MM的发病率呈逐年上升态势，已成为血液系统中仅次于淋巴瘤的第二大常见恶性肿瘤。本次共识基于循证医学证据及我国临床实践现状，对MM的诊疗策略进行了全面更新。重点强调了早期诊断的精准化、分层治疗的个体化以及新药（如CD38单抗、CAR-T细胞疗法、双特异性抗体等）在一线及复发难治治疗中的规范化应用。共识旨在进一步规范我国MM的临床诊疗行为，提高整体诊疗水平，改善患者的生活质量与生存期。二、诊断标准与分型（一）诊断标准多发性骨髓瘤的诊断需结合临床表现、实验室检查及影像学特征综合判断。诊断的核心要素包括：克隆性浆细胞的证据、M蛋白的证据以及靶器官损伤的表现。根据国际骨髓瘤工作组（IMWG）标准及我国国情，诊断标准如下：1.活性骨髓瘤的诊断标准（需满足以下第1项及第2项，或第1项及第3项）：第1项：骨髓单克隆浆细胞比例≥10%，或组织活检证明有浆细胞瘤。第2项：出现一项或多项由浆细胞疾病导致的器官或组织损伤（ROTI）表现，即“CRAB”症状：C(Calcium)：高钙血症，血清钙>正常上限0.25mmol/L或>2.75mmol/L。R(Renal)：肾功能不全，肌酐清除率<40ml/min或血肌酐>正常上限。A(Anemia)：贫血，血红蛋白<正常下限2g/dl或<10g/dl。B(Bone)：骨病，溶骨性骨质破坏、骨质疏松或压缩性骨折（需排除老年性或退行性病变）。第3项：出现以下一种或多种生物标志物异常（SLiM标准）：S(Smoldering)：骨髓中克隆性浆细胞比例≥60%。L(Lightchain)：受累/非受累血清游离轻链比值≥100（需受累轻链≥100mg/L）。M(MRI)：MRI检测到>1处局灶性骨质破坏（直径>5mm）。2.非分泌型多发性骨髓瘤：血清和尿中无M蛋白，但骨髓中克隆性浆细胞≥10%且有ROTI表现。需通过免疫固定电泳、血清游离轻链测定及免疫组化等手段确诊。（二）分型根据M蛋白的性质，MM可分为以下常见类型：IgG型：最常见，约占50%-60%。IgA型：约占20%-25%。轻链型：约占15%-20%，仅分泌轻链（κ或λ）。IgD型、IgM型、IgE型：较为罕见。双克隆型或多克隆型：极少见。（三）鉴别诊断诊断时需重点排除意义未明单克隆丙种球蛋白病（MGUS）、冒烟型骨髓瘤（SMM）以及其他引起M蛋白升高的疾病（如反应性浆细胞增多症、自身免疫性疾病等）。特别是对于不分泌型MM，需与转移癌、淋巴瘤等累及骨髓的疾病相鉴别。三、分期与危险分层准确的分期与危险分层对于制定治疗方案及判断预后至关重要。（一）修订的R-ISS分期系统目前推荐采用R-ISS（RevisedInternationalStagingSystem）分期系统，该系统结合了ISS分期（白蛋白、β2微球蛋白）及高危细胞遗传学标志物（FISH检测）和乳酸脱氢酶（LDH）水平。R-ISS分期标准I期ISSI期且无高危细胞遗传学标志物且LDH正常II期不符合I期和III期的所有患者III期ISSIII期且伴有高危细胞遗传学标志物或LDH升高注：高危细胞遗传学标志物指FISH检测出t(4;14)、t(14;16)或del(17p)。（二）危险分层除分期外，还需结合FISH检测的其他指标及基因表达谱（GEP）等进行危险分层。1.高危因素：FISH检测：del(17p)、t(4;14)、t(14;16)、t(14;20)、1q21扩增（特别是扩增倍数高者）。GEP检测：高危基因表达谱。对新药（如蛋白酶体抑制剂、免疫调节剂）原发耐药。浆细胞白血病。极高的肿瘤负荷（如LDH显著升高）。2.标危因素：除上述高危因素以外的其他患者。共识强调，所有初诊MM患者均应进行全面的细胞遗传学检查，包括经FISH检测的t(4;14)、t(14;16)、del(17p)、1q21扩增等，以指导后续治疗选择。四、初始治疗（诱导治疗）初始治疗的目标是快速降低肿瘤负荷，控制症状，逆转器官损伤，并尽可能达到深度缓解（MRD阴性）。治疗方案的选择需根据患者是否适合移植、年龄、体能状态及并发症等因素进行个体化制定。（一）适合移植患者的初始治疗对于年龄≤70岁（或根据体能状态评估适合移植）的患者，推荐采用含蛋白酶体抑制剂（PI）和免疫调节剂（IMiD）的三药或四药联合方案进行诱导治疗，疗程通常为4-6个周期，随后进行自体造血干细胞移植（ASCT）。1.推荐方案：VRd方案：硼替佐米+来那度胺+地塞米松。目前已成为一线首选方案之一，耐受性较好，缓解率高。D-VRd方案：达雷妥尤单抗+硼替佐米+来那度胺+地塞米松。多项临床研究证实，四药联合能显著提高深度缓解率及MRD阴性率，适用于高危或追求深度缓解的患者。KRD方案：卡非佐米+来那度胺+地塞米松。适用于年轻、体能状态好且肿瘤负荷高的患者。DVd方案：达雷妥尤单抗+硼替佐米+地塞米松。适用于肾功能不全患者。2.注意事项：在诱导治疗期间，应密切监测血常规、肝肾功能及周围神经病变（PN）。对于使用沙利度胺或来那度度胺的患者，需严格进行血栓风险评估并预防性抗凝。（二）不适合移植患者的初始治疗对于年龄>70岁、合并严重脏器功能不全或因其他原因不适合移植的患者，治疗目标是在保证生活质量的前提下延长生存期。通常采用持续治疗直至疾病进展。1.推荐方案：DRd方案：达雷妥尤单抗+来那度胺+地塞米松。适用于大部分不适合移植的患者，生存获益显著。VRd方案：硼替佐米+来那度胺+地塞米松。对于虚弱或肾功能不全患者，可调整为硼替佐米+环磷酰胺+地塞米松（VCd）或硼替佐米+美法仑+泼尼松（VMP）。D-PMP：达雷妥尤单抗+泼马度胺+地塞米松。用于来那度胺耐药或不耐受的患者。2.减量原则：对于高龄（>75岁）或体弱患者，应根据耐受性适当调整药物剂量，如来那度胺可减量至10mg或15mg，硼替佐米可采用每周一次皮下给药。五、自体造血干细胞移植（ASCT）ASCT仍是适合移植患者获得长期无病生存的重要治疗手段。1.移植时机：通常在完成4-6个疗程诱导治疗后，若获得部分缓解（PR）及以上疗效，应尽早进行干细胞采集和移植。2.干细胞采集：推荐采用环磷酰胺+G-CSF动员方案，或直接采用G-CSF动员。对于曾使用来那度胺等药物影响干细胞采集的患者，可尝试使用普乐沙福。3.预处理方案：大剂量美法仑（140-200mg/m²）是标准预处理方案。4.移植后巩固与维持治疗：巩固治疗：移植后可考虑进行2-4个周期的原诱导方案巩固，以进一步加深缓解。维持治疗：移植后应进行长期维持治疗。推荐使用来那度胺（10-15mg/天）或硼替佐米（1.3mg/m²，每2周一次）。对于高危患者，推荐含蛋白酶体抑制剂的方案维持，或联合达雷妥尤单抗进行维持治疗。维持治疗一般持续2-3年或直至疾病进展。六、复发/难治性多发性骨髓瘤（RRMM）的治疗RRMM的治疗原则是根据患者既往治疗方案、复发时间、并发症及体能状态进行分层选择。鼓励患者进入新药临床试验。（一）治疗原则1.生化复发：仅有M蛋白缓慢升高而无CRAB症状者，可观察或启动原方案治疗，或更换为二线方案。2.临床复发：出现CRAB症状或M蛋白快速升高者，需立即启动挽救治疗。3.难治性：对末次治疗无效或治疗中进展者，需换用作用机制不同的药物。（二）药物选择策略根据既往用药史进行分类：来那度胺/硼替佐米复发：换用卡非佐米、泊马度胺、达雷妥尤单抗、塞利尼索或CD3/BCMA双特异性抗体。达雷妥尤单抗复发：换用非CD38靶点药物，如卡非佐米、泊马度胺、塞利尼索、CAR-T疗法等。（三）主要推荐方案1.含达雷妥尤单抗的方案：D-Pd（达雷妥尤单抗+泊马度胺+地塞米松）：用于来那度胺耐药患者。D-Kd（达雷妥尤单抗+卡非佐米+地塞米松）：用于硼替佐米耐药患者。2.核输出蛋白抑制剂：XPd（塞利尼索+泊马度胺+地塞米松）：适用于既往接受过多线治疗的患者，特别是伴有髓外病变的患者。3.免疫治疗（前沿疗法）：CAR-T细胞疗法：针对BCMA靶点的CAR-T细胞疗法（如伊基奥仑赛注射液、泽沃基奥仑赛注射液等）在RRMM中显示出卓越的疗效，尤其是对于多线治疗失败的患者。推荐用于三线及以上治疗。双特异性抗体：靶向BCMA或GPRC5D的双特异性抗体（如Teclistamab等），能够同时结合T细胞和骨髓瘤细胞，形成免疫突触杀伤肿瘤细胞。在临床研究中表现出极高的缓解率，是未来治疗的重要方向。4.传统化疗方案：对于经济条件受限或无法获取新药的患者，可选用环磷酰胺、多柔比星、地塞米松等组成的联合化疗方案，如DVD、CEOP等。七、支持治疗支持治疗是多发性骨髓瘤管理中不可或缺的部分，直接关系到患者的生活质量及生存期。（一）骨病的治疗1.双膦酸盐：所有伴有活动性骨病的患者均应使用。推荐唑来膦酸（4mg每月一次，静脉滴注）或帕米膦酸二钠。使用时间至少持续2年。2.地舒单抗：一种RANKL抑制剂，可用于治疗MM相关的骨破坏，对于肾功能不全患者无需调整剂量，且下颌骨坏死（ONJ）风险相对较低。3.局部放疗：对于承重骨即将发生病理性骨折、脊髓压迫或顽固性局部疼痛的患者，应进行局部放疗。4.手术治疗：对于长骨病理性骨折、脊柱不稳等情况，需请骨科评估进行内固定或椎体成形术（PVP/PKP）。（二）肾病的治疗1.充分水化，保证尿量>2000ml/天。2.纠正高钙血症。3.避免使用非甾体抗炎药及肾毒性药物。4.积极控制感染。5.对于肾功能不全患者，优先选用不经肾脏代谢的药物（如硼替佐米）或根据肾功能调整剂量（如来那度胺、环磷酰胺）。（三）感染防治MM患者由于免疫缺陷及化疗影响，极易发生感染。1.预防性抗感染：对于使用含大剂量地塞米松或免疫调节剂方案的患者，推荐预防性使用复方新诺明（预防肺孢子菌肺炎）及阿昔洛韦（预防带状疱疹）。对于反复发生感染的患者，可考虑静脉注射免疫球蛋白（IVIG）。2.疫苗接种：推荐接种流感疫苗、肺炎球菌疫苗及新冠疫苗（灭活），但应避免接种活疫苗。（四）血栓防治使用免疫调节剂（如来那度胺、泊马度胺）联合地塞米松时，血栓风险显著增加。1.风险评估：根据个人及家族史、血液粘稠度等进行评估。2.预防措施：对于无高危因素者，推荐阿司匹林；对于高危因素者，推荐低分子肝素或华法林。八、疗效评估与微小残留病（MRD）监测（一）疗效评估标准采用IMWG统一标准进行疗效评估，包括：完全缓解（CR）：血清M蛋白阴性，尿M蛋白阴性，免疫固定电泳阴性，骨髓浆细胞<5%。部分缓解（PR）：血清M蛋白下降≥50%，尿轻链下降≥90%。疾病稳定（SD）：未达到PR也未达到PD。疾病进展（PD）：满足以下任一项：最低点后血清M蛋白升高≥25%（且绝对值增加≥0.5g/dl）；尿轻链升高≥25%（且绝对值增加≥100mg/24h）；骨髓浆细胞比例绝对值增加≥10%；出现新的溶骨性病变或软组织浆细胞瘤；高钙血症等。（二）微小残留病（MRD）监测MRD阴性是预测MM患者长期生存的重要替代指标，已逐渐成为评估深度缓解的金标准。1.检测方法：推荐采用多参数流式细胞术（MFC，灵敏度10^-4至10^-5）或下一代测序技术（NGF，灵敏度10^-5至10^-6）。2.检测时机：建议在诱导治疗结束后、ASCT后3个月、维持治疗期间定期进行检测。3.临床意义：持续MRD阴性患者预后良好。对于达到MRD阴性的高危患者，是否需要调整治疗强度目前尚存争议，但共识建议维持治疗应持续进行。九、特殊人群的治疗（一）高龄与虚弱患者对于年龄>75岁或存在严重合并症（虚弱评分系统评估为frail）的患者，治疗应以减毒、减量为主。推荐使用含硼替佐米的二药联合方案（如Vd），避免使用高剂量地塞米松，并加强支持治疗。（二）伴有髓外病变（EMD）的患者髓外病变提示预后不良。推荐采用含达雷妥尤单抗、卡非佐米或免疫治疗（CAR-T、双抗）的强效方案，必要时联合局部放疗。（三）寡分泌型/不分泌型MM此类患者M蛋白检测不敏感，需依赖骨髓穿刺、影像学（PET-CT/MRI）及血清游离轻链进行疗效评估。治疗方案与其他类型MM基本一致。十、总结与展望多发性骨髓瘤的治疗已进入新药时代与免疫治疗时代