儿童风湿免疫病中国专家共识（2025版）

儿童风湿免疫病中国专家共识（2025版）随着医学免疫学、遗传学及生物制药技术的飞速发展，儿童风湿免疫疾病的诊疗理念在过去数年间经历了深刻的变革。为了进一步规范我国儿科医师的临床实践，提高诊疗水平，改善患儿预后，特制定本版共识。本共识在既往指南的基础上，结合最新的循证医学证据及国内外临床研究进展，针对儿童风湿免疫病的早期识别、精准诊断、规范化治疗及长期管理提出了更为详尽和具有操作性的建议。一、前言与背景儿童风湿免疫性疾病是一组病因复杂、临床表现多样、可累及全身多系统的自身免疫性及炎症性疾病。由于儿童处于生长发育的特殊阶段，其疾病谱、临床表现、药物代谢特点及预后均与成人存在显著差异。长期以来，该类疾病致残率和致死率较高，给家庭和社会带来沉重负担。近年来，随着生物制剂的小分子靶向药物的广泛应用，儿童风湿免疫病的治疗目标已从单纯的控制症状转向诱导疾病缓解、减少脏器损伤、保护生长发育及提高长期生活质量。本共识旨在汇聚全国顶尖儿科风湿免疫专家的智慧，基于现有的高质量证据，通过德尔菲法达成一致意见，为临床医生提供一套科学、规范、实用的诊疗参考。共识强调了“早期干预、精准治疗、多学科协作（MDT）及全生命周期管理”的核心理念。二、一般诊断与治疗原则（一）早期识别与诊断策略儿童风湿免疫病的早期临床表现往往不典型，易误诊为感染、血液病或恶性肿瘤。临床医师应提高警惕，对于出现长期不明原因发热、皮疹、关节肿痛、肌无力、口腔溃疡、反复眼炎及脏器功能受损的患儿，应尽早进行风湿免疫病筛查。诊断应综合临床表现、实验室检查及影像学资料。实验室检查除常规的血常规、尿常规、炎症指标（ESR、CRP）外，还应重视自身抗体谱（如ANA、dsDNA、ENA谱、ANCA等）的检测。在特定疾病中，遗传学检测（如基因测序）对于明确诊断和预后判断具有重要意义。影像学检查中，高分辨率超声、MRI在评估滑膜炎、肌炎及早期骨侵蚀方面优于X线，应作为首选的无创检查手段。（二）治疗目标与达标治疗（T2T）本共识强烈推荐“达标治疗”策略作为儿童风湿免疫病的基本治疗原则。治疗目标不仅仅是症状的缓解，更应追求临床缓解或低疾病活动度，从而预防和控制器官损伤，保证正常的生长发育和心理健康。治疗过程中应定期对疾病活动度进行量化评估。不同疾病应采用相应的评估工具，如幼年特发性关节炎（JIA）推荐使用JADAS-27或cJADAS评分，系统性红斑狼疮（SLE）推荐使用SLEDAI-2K评分。根据评估结果动态调整治疗方案，实现治疗方案的个体化和精细化。（三）药物治疗原则药物治疗是儿童风湿免疫病治疗的基石。主要包括非甾体抗炎药、糖皮质激素、传统合成改善病情抗风湿药、生物制剂及小分子靶向药物。1.非甾体抗炎药：主要用于缓解发热、关节疼痛和炎症等对症处理，不能阻止病情进展。2.糖皮质激素：在重症及活动期患者中起效迅速，是诱导缓解的重要药物。但需严格掌握适应症，尽可能使用最低有效剂量，并注意防治副作用，如感染、骨质疏松、生长抑制等。3.传统合成改善病情抗风湿药：如甲氨蝶呤、来氟米特、环磷酰胺、霉酚酸酯等，是维持缓解的基础用药，需长期服用，并定期监测肝肾功能及血象。4.生物制剂及小分子靶向药物：代表了现代治疗的最新进展，能够精准阻断免疫反应中的关键环节，显著提高难治性患者的缓解率。三、幼年特发性关节炎（JIA）的诊疗共识JIA是儿童最常见的慢性风湿性疾病，其异质性强，亚型分类对治疗决策至关重要。（一）亚型分类与临床特征根据ILAR分类标准，JIA分为全身型、少关节型、多关节型（RF阴性）、多关节型（RF阳性）、与附着点炎症相关的关节炎、银屑病性关节炎及未分化关节炎。2025版共识特别强调了早期识别全身型JIA合并巨噬细胞活化综合征（MAS）的风险。（二）治疗方案的选择治疗方案应根据JIA的亚型及疾病活动度制定。对于少关节型JIA，首选NSAIDs联合关节腔注射糖皮质激素。若疗效不佳或预后不良因素存在，应尽早加用传统合成DMARDs，首选甲氨蝶呤。对于多关节型JIA，甲氨蝶呤仍为一线anchordrug。对于MTX不耐受或疗效不佳者，建议早期转换为生物制剂。肿瘤坏死因子抑制剂（如阿达木单抗、依那西普）是多关节型JIA的首选生物制剂。对于伴有葡萄膜炎的患者，阿达木单抗显示出较好的疗效。全身型JIA的治疗具有特殊性。对于非重症病例，可试用糖皮质激素联合传统DMARDs。但对于重症、合并MAS或激素依赖的患儿，应首选IL-1或IL-6抑制剂。研究证实，早期应用IL-6抑制剂（托珠单抗）或IL-1抑制剂（阿那白滞素、卡那单抗）能迅速控制全身症状和关节炎，并显著降低MAS的发生率。JIA常用治疗药物推荐表药物类别药物名称适用亚型推荐等级监测要点传统合成DMARDs甲氨蝶呤多关节型、少关节型扩展型一线推荐肝肾功能、血常规、消化道反应来氟米特多关节型（MTX不耐受）二线推荐肝功能、血常规、皮疹环孢素A附着点炎症相关、少关节型二线推荐血压、肾功能、牙龈增生生物制剂（TNF-α）阿达木单抗多关节型、附着点炎症相关、葡萄膜炎强推荐结核、乙肝筛查、注射部位反应依那西普多关节型、少关节型强推荐感染指标、注射部位反应生物制剂（非TNF-α）托珠单抗全身型JIA、多关节型强推荐（sJIA首选）肝功能、血脂、感染风险阿那白滞素全身型JIA、难治性MAS强推荐（sJIA/MAS）中性粒细胞计数、肝功能阿巴西普多关节型（TNF抑制剂应答不佳）中等推荐感染指标、输液反应四、儿童系统性红斑狼疮（cSLE）的诊疗共识cSLE是一种累及多系统的自身免疫性疾病，病情较成人SLE更重，病程迁延，器官损害出现早且严重。（一）诊断与病情评估cSLE的诊断目前仍多参照2019年EULAR/ACR标准。本共识强调，对于不明原因发热、面部蝶形红斑、口腔溃疡、关节炎、溶血性贫血、血小板减少及蛋白尿的患儿，应尽早进行免疫学筛查。抗dsDNA抗体滴度及补体C3、C4水平是评估疾病活动度的重要敏感指标。（二）诱导缓解与维持治疗cSLE的治疗分为诱导缓解期和维持缓解期。诱导缓解期的目标是尽快控制急性炎症，保护重要脏器功能。1.轻度SLE：仅表现为皮肤黏膜受累、轻微关节痛或轻度血液学改变，可单用羟氯喹联合小剂量糖皮质激素或NSAIDs治疗。羟氯喹作为基础用药，所有无禁忌症的cSLE患者均应长期服用。2.中重度SLE：存在重要脏器受累（如狼疮性肾炎、神经精神狼疮、严重溶血性贫血等）。治疗方案采用糖皮质激素联合免疫抑制剂。激素起始剂量根据病情严重程度而定，病情控制后应尽早规律减量。免疫抑制剂首选环磷酰胺（IV-CYC）或霉酚酸酯（MMF）。近年来，多靶点治疗（激素+MMF+他克莫司）在狼疮性肾炎中显示出良好的疗效和安全性。3.难治性SLE及生物制剂应用：对于传统治疗无效或复发的难治性SLE，推荐加用生物制剂。贝利尤单抗（靶向B淋巴细胞刺激因子）已被批准用于儿童活动性SLE，可降低激素用量，控制病情活动。维莫珠单抗（靶向I型干扰素受体）也显示出良好的应用前景。（三）狼疮性肾炎（LN）的规范管理LN是cSLE最常见的严重并发症之一。共识强调，所有确诊cSLE的患儿均应定期检测尿常规、尿蛋白/肌酐比及肾功能。确诊LN后，建议尽快行肾穿刺活检术，明确病理分型，指导治疗。治疗遵循“分型治疗”原则。I型和II型LN主要针对SLE外表现进行治疗。III型和IV型LN需积极进行免疫抑制治疗。VI型LN主要进行肾脏替代治疗。维持期治疗至少持续3-5年，并在停药后长期随访。五、原发性血管炎综合征儿童原发性血管炎发病率低，但致死致残率高，早期诊断困难。（一）川崎病（KD）KD是儿童后天性心脏病的主要病因。诊断标准沿用典型KD标准，但对于不完全性KD，临床需警惕。本共识进一步明确了IVIG无反应型KD的危险因素（如CRP显著升高、低钠血症、低白蛋白血症等）。治疗上，急性期标准治疗为IVIG（2g/kg）联合口服阿司匹林。对于IVIG无反应型患儿，建议再次使用IVIG（1-2g/kg），或加用糖皮质激素。英夫利西单抗、阿那白滞素等生物制剂在难治性KD中的治疗地位逐渐提升。此外，共识强调了川崎病合并冠状动脉瘤患子的长期抗凝治疗及随访管理。（二）抗中性粒细胞胞浆抗体相关血管炎（AAV）主要包括肉芽肿性多血管炎（GPA）、显微镜下多血管炎（MPA）和嗜酸性肉芽肿性多血管炎（EGPA）。治疗分为诱导期和维持期。诱导缓解通常采用糖皮质激素联合环磷酰胺或利妥昔单抗。对于危及生命的病情（如肺出血），可采用血浆置换或大剂量甲基泼尼松龙冲击治疗。维持缓解治疗主要使用小剂量激素联合硫唑嘌呤或甲氨蝶呤，利妥昔单抗也可用于维持治疗。六、自身炎症性疾病（SAIDs）随着基因检测技术的普及，越来越多的儿童自身炎症性疾病被确诊。这是一组由基因突变导致固有免疫系统异常激活引起的疾病，临床表现为周期性发热、皮疹、浆膜炎、关节炎等，而非自身抗体阳性。（一）常见类型与诊断主要包括家族性地中海热（FMF）、甲羟戊酸激酶缺乏症（MKD）、肿瘤坏死因子受体相关周期性综合征（TRAPS）等。临床表现为反复发作的发热伴皮疹、腹痛、关节痛等，有家族史，感染证据阴性，抗生素治疗无效，且生长迟缓。（二）靶向治疗本共识指出，对于临床疑似的SAIDs，应建议进行相关基因检测。治疗上，传统的NSAIDs和糖皮质激素只能部分缓解症状。生物制剂是改变疾病预后的关键药物。IL-1抑制剂（阿那白滞素、卡那单抗）是大多数SAIDs（如FMF、MKD、TRAPS）的首选治疗，能显著减少发作次数，控制炎症，并防止淀粉样变性这一严重并发症的发生。对于TNF受体相关综合征，TNF-α抑制剂可能有效。七、共病管理与长期随访儿童风湿免疫病多为慢性、终身性疾病，治疗过程漫长，药物副作用及疾病本身对生长发育的影响不容忽视。（一）生长发育管理长期应用糖皮质激素是影响患儿生长的主要因素。共识建议，在病情允许的情况下，尽可能将激素减量至生理替代剂量或停用。对于存在生长迟缓的患儿，建议监测生长激素轴，必要时排除生长激素缺乏症。应定期监测骨龄，关注性发育情况。补充钙剂和维生素D对于预防糖皮质激素诱导的骨质疏松至关重要。（二）疫苗接种管理感染是风湿免疫病患儿死亡的主要原因之一。合理的疫苗接种是预防感染的重要手段。原则上，灭活疫苗在病情稳定期可按计划接种，但免疫反应可能较弱，建议在免疫抑制剂使用前或停用一定时间后接种。对于活疫苗（如麻疹-腮腺炎-风疹疫苗、水痘疫苗），在使用大剂量激素、生物制剂或其他强效免疫抑制剂期间禁止接种。建议接种前咨询专科医生，并在停药后3-6个月（根据具体药物半衰期）再进行补种。（三）心理健康与社会适应慢性疼痛、外观改变及长期治疗严重影响患儿及其家庭的心理健康。医师应在诊疗过程中引入心理评估，及时发现焦虑、抑郁等情绪障碍。鼓励患儿回归学校和社会，参与适度的体育运动。建立患者互助组织，提供社会支持。（四）过渡期医疗随着患儿年龄增长，向成人医疗系统的过渡是必然过程。建议在青春期早期（约12-14岁）即开始启动过渡准备。培养患儿的自我管理能力，包括认识疾病、了解药物副作用、独立就医等。儿科医师应与成人风湿科医师建立紧密联系，制定详细的过渡计划，确保医疗照护的连续性，避免病情在过渡期出现反复或恶化。八、多学科协作（MDT）模式儿童风湿免疫病常涉及肾脏、神经、呼吸、消化、血液、眼科、骨科等多个系统。本共识再次强调，建立MDT诊疗模式是提高诊疗水平的关键。对于重症狼疮、难治性