高渗高血糖综合征诊疗指南（2026版）

高渗高血糖综合征诊疗指南（2026版）高渗高血糖综合征（HHS）是糖尿病严重的急性代谢并发症，以严重高血糖、高血浆渗透压、无明显酮症及脱水为特征，多见于老年2型糖尿病患者，病死率较高。本指南旨在规范HHS的诊疗流程，提高临床救治水平，改善患者预后。一、定义与流行病学HHS既往称高渗性非酮症糖尿病昏迷，但部分患者并无昏迷表现，故现统一称为高渗高血糖综合征。其核心特征包括：血糖显著升高（通常≥33.3mmol/L）、有效血浆渗透压增高（≥320mOsm/kg）、无明显酮症酸中毒（动脉血pH≥7.30，血清碳酸氢根≥15mmol/L），伴严重脱水或意识障碍。HHS在糖尿病患者中的发病率低于糖尿病酮症酸中毒（DKA），但病死率更高（可达10%-20%），主要与高龄、合并基础疾病及治疗延误有关。流行病学数据显示，HHS多发生于老年2型糖尿病患者，平均发病年龄60-75岁，男女比例无明显差异。近年来，随着2型糖尿病患病率上升及人口老龄化，HHS发病率呈上升趋势。部分1型糖尿病患者也可因感染、胰岛素中断等原因并发HHS，需警惕。二、病理生理机制HHS的病理生理基础是胰岛素绝对或相对不足，伴反调节激素（如胰高血糖素、皮质醇、儿茶酚胺）水平升高，导致严重高血糖和高渗状态。与DKA不同，HHS患者体内仍有少量胰岛素分泌，足以抑制脂肪分解和酮体生成，但无法有效控制血糖。高血糖引起渗透性利尿，导致严重脱水及电解质丢失。脱水进一步加重高血糖，形成恶性循环。高血浆渗透压可使细胞内脱水，尤其脑细胞脱水可导致意识障碍，是HHS患者出现神经精神症状的主要原因。此外，老年患者口渴中枢敏感性降低，饮水减少，加重脱水程度。电解质紊乱以低钾、低钠、低磷常见，但初始血钾水平可能正常或升高，因酸中毒或脱水导致细胞内钾外移，需在治疗过程中密切监测。HHS患者无明显酮症，可能与胰岛素水平足以抑制酮体生成、高渗状态抑制脂肪分解、游离脂肪酸生成减少等因素有关。三、临床表现HHS起病隐匿，常先有数天至数周的前驱症状，如多尿、多饮、乏力、食欲减退等，随后出现脱水及神经系统症状。（一）脱水表现严重脱水是HHS的典型体征，表现为皮肤黏膜干燥、弹性差，眼窝凹陷，舌干裂，心率增快，血压下降，甚至休克。尿量减少甚至无尿，提示肾灌注不足。（二）神经系统症状意识障碍是HHS的重要特征，程度可从淡漠、嗜睡至昏迷，约30%-40%患者就诊时已昏迷。其他神经体征包括抽搐、偏瘫、失语、视觉障碍、病理反射阳性等，需与脑卒中鉴别。神经系统症状与高血浆渗透压导致脑细胞脱水及脑血流量减少有关。（三）诱发因素多数患者有明确诱发因素，常见包括：1.感染：呼吸道、泌尿道、皮肤感染等，是最常见的诱因。2.药物因素：使用利尿剂（如噻嗪类）、糖皮质激素、苯妥英钠、氯丙嗪等。3.急性疾病：心肌梗死、脑卒中、胰腺炎、肾衰竭等。4.饮食不当：摄入过多高糖食物或饮料。5.胰岛素治疗中断或剂量不足。四、诊断标准HHS的诊断需结合临床表现、实验室检查及排除其他疾病，具体标准如下：（一）核心指标1.血糖≥33.3mmol/L（600mg/dL）。2.有效血浆渗透压≥320mOsm/kg。计算公式：有效血浆渗透压=2×（Na⁺+K⁺）+血糖（mmol/L）。（注：正常血浆渗透压为280-300mOsm/kg，有效血浆渗透压不包括尿素氮，因其可自由通过细胞膜）3.动脉血pH≥7.30，血清碳酸氢根≥15mmol/L。4.尿酮体阴性或弱阳性，血酮体正常或轻度升高（血β-羟丁酸<0.6mmol/L）。（二）支持表现1.严重脱水或意识障碍。2.排除其他原因引起的高渗状态（如透析治疗、大量静脉输注葡萄糖等）及意识障碍（如脑血管意外、中毒等）。（三）鉴别诊断需与DKA、低血糖昏迷、脑卒中、尿毒症、肝性脑病等鉴别。DKA患者血糖升高程度较HHS轻，但酮症酸中毒明显，pH<7.30，碳酸氢根<15mmol/L，血酮体显著升高。脑卒中患者多有局灶性神经体征，头颅CT或MRI可协助诊断。五、治疗策略HHS治疗原则为快速补液恢复血容量、纠正脱水及电解质紊乱、小剂量胰岛素降低血糖、治疗诱发因素及防治并发症。（一）液体复苏液体复苏是HHS治疗的首要措施，对纠正脱水、稳定血流动力学至关重要。1.液体种类选择初始阶段（第1-2小时）：首选0.9%氯化钠注射液（生理盐水），因HHS患者多为等渗或低渗性脱水，生理盐水可快速补充血容量。后续阶段：根据血钠及血浆渗透压调整。当血钠>150mmol/L或有效血浆渗透压>320mOsm/L时，可改用0.45%氯化钠注射液（低渗盐水）；当血钠<140mmol/L或有效血浆渗透压降至320mOsm/L以下时，可改用5%葡萄糖注射液或葡萄糖氯化钠注射液（需同时加用胰岛素）。2.补液速度及量补液量需根据患者脱水程度、心功能及尿量调整，一般累计失水量可达体重的10%-15%（约8-12L）。补液分阶段进行：快速补液期：第1-2小时，1000-2000ml生理盐水快速静滴，老年或心功能不全患者适当减慢速度，监测中心静脉压（CVP）或肺毛细血管楔压（PCWP）。稳定补液期：第3-12小时，根据血压、尿量（>0.5ml/kg·h）、血钠及渗透压调整，补液速度250-500ml/h。维持补液期：12-24小时，补液速度减慢，总量根据脱水程度及心功能调整，逐步改为口服补液。3.监测指标补液过程中需密切监测生命体征（血压、心率、呼吸）、尿量、神志状态，每2-4小时复查血电解质、血糖、血浆渗透压，避免补液过快导致肺水肿、脑水肿。（二）胰岛素治疗HHS患者对胰岛素较敏感，需采用小剂量胰岛素持续静脉泵入，避免血糖下降过快导致脑水肿。1.胰岛素起始时机先补液恢复血容量，待血压稳定、尿量恢复后开始胰岛素治疗。若患者初始血糖>33.3mmol/L，可在补液同时启动胰岛素。2.胰岛素剂量及用法起始剂量：0.1U/（kg·h）持续静脉泵入（如70kg患者，起始剂量7U/h）。血糖目标：血糖下降速度控制在每小时3.9-6.1mmol/L。若第1小时血糖下降不足10%，可适当增加胰岛素剂量（如增加0.02U/（kg·h））；若下降过快（>6.1mmol/L），需减慢胰岛素泵入速度或暂停。3.血糖监测及调整每1-2小时监测血糖，当血糖降至16.7mmol/L时，改为5%葡萄糖注射液+胰岛素（葡萄糖与胰岛素比例3-6g:1U）静滴，维持血糖在13.9-16.7mmol/L，直至血浆渗透压降至正常、患者恢复饮食。恢复饮食后，改为皮下注射胰岛素，剂量可根据前1小时胰岛素泵入剂量及血糖水平调整，过渡期需重叠1-2小时，避免血糖反弹。（三）补钾治疗HHS患者体内总钾缺乏，但初始血钾水平可能正常或升高（因脱水、酸中毒导致细胞内钾外移），需在补液及胰岛素治疗过程中密切监测血钾，及时补钾。1.补钾指征血钾<3.3mmol/L：立即补钾，暂停胰岛素，待血钾升至3.3mmol/L以上再启动胰岛素治疗。血钾3.3-5.2mmol/L：开始补钾，同时补液及胰岛素治疗。血钾>5.2mmol/L：暂不补钾，每2小时监测血钾，待降至5.2mmol/L以下再补钾。2.补钾方案静脉补钾：氯化钾1.5-3.0g加入500ml液体中静滴，速度不超过0.75g/h（老年及肾衰竭患者减慢）。口服补钾：适用于轻度低钾或能口服者，可给予氯化钾1-2g，每日3次。补钾量根据血钾水平调整，每日总量一般不超过15g（严重缺钾者除外），需持续监测血钾及心电图。（四）纠正酸中毒与电解质紊乱HHS患者酸中毒较轻，通常无需补碳酸氢钠。仅当动脉血pH<7.0或碳酸氢根<5mmol/L时，可考虑补充少量碳酸氢钠（50mmol/L，缓慢静滴），并监测血气分析。电解质紊乱纠正：低钠血症多为稀释性，补液后可逐渐纠正；低磷血症严重时（<0.3mmol/L）可补充磷酸钾，但需警惕低钙血症；低镁血症可补充硫酸镁（1-2g稀释后静滴）。（五）诱因治疗积极寻找并治疗诱发因素，如抗感染（根据血培养、药敏试验选择敏感抗生素）、停用可疑药物（如利尿剂、糖皮质激素）、治疗急性疾病（如心肌梗死、脑卒中）等。感染是最常见的诱因，需早期经验性使用广谱抗生素，覆盖革兰阴性菌及阳性菌，后根据病原学调整。六、并发症管理HHS治疗过程中可能出现多种并发症，需早期识别及处理。（一）脑水肿脑水肿是HHS治疗最严重的并发症，多发生于儿童、青少年及血糖下降过快者。表现为头痛、呕吐、意识障碍加重、抽搐、瞳孔改变等。一旦出现，立即停止补液及胰岛素，给予甘露醇（0.25-0.5g/kg快速静滴）或高渗盐水，抬高床头，限制入液量。（二）低血糖低血糖多因胰岛素过量或进食不足导致。表现为心悸、出汗、手抖、意识障碍等。血糖<3.9mmol/L时，立即口服或静脉补充葡萄糖（50%葡萄糖20-40ml静推），后持续静滴5%葡萄糖，监测血糖。（三）低钾血症胰岛素及补液治疗可促使钾离子进入细胞内，导致低钾血症，严重时可引起心律失常、呼吸肌麻痹。需密切监测血钾，及时补钾。（四）高氯性代谢性酸中毒大量使用生理盐水补液可导致高氯性代谢性酸中毒，通常无需特殊处理，可改用平衡盐溶液。（五）血栓栓塞HHS患者血液浓缩、血流缓慢，易发生深静脉血栓、肺栓塞。对高危患者（高龄、卧床、高凝状态），可预防性使用低分子肝素（如依诺肝素4000U皮下注射，每日1次），监测凝血功能。七、预防与随访（一）预防措施1.糖尿病教育：加强患者及家属糖尿病知识教育，了解HHS的诱因及早期症状，定期监测血糖。2.避免诱因：合理使用利尿剂、糖皮质激素等药物，积极治疗感染，避免高糖饮食及饮水不足。3.规律治疗：遵医嘱使用降糖药物，避免自行停药或减量，尤其老年患者需家属协助管理。4.定期随访：定期检测血糖、糖化血红蛋白、电解质及肾功能，及时调整治疗方案。（二）出院随访HHS患者出院后需密切随访，避免复发。随访内容包括：1.血糖监测：每日监测空腹及餐后血糖，调整降糖方案，目标空腹血糖7-10mmol/L，餐后2小时血糖8-11mmol/L，避免低血糖。2.饮食及运动指导：制定个体化饮食及运动计划，控制总热量摄入，适度运动。3.药物调整：根据血糖水平调整口服降糖药或胰岛素剂量，必要时改为长效胰岛素联合口服药。4.并发症筛查：定期筛查糖尿病微血管并发症（视网膜病变、肾病、神经病变）及大血管并发症（冠心病、脑卒中）。八、特殊人群管理（一）老年患者老年HHS患者病情重、合并症多、病死率高，治疗需个体化：1.补液速度适当减慢，避免心功能不全，监测CVP及BNP。2.胰岛素剂量减半（0.05U/（kg·h）），血糖控制目标放宽（空腹血糖8-10mmol/L）。3.加强护理，预防压疮、坠积性肺炎、深静脉血栓等并发症。（二）合并肾功能不全患者肾功能不全患者液体清除能力下降，补液需谨慎，监测尿量、血肌酐及电解质，避免液体超负荷。胰岛素经肾脏代谢减少，需适当减量。（三）合并心功能不全患者心功能不全患者补液速度需严格控制，可给予强心、利尿治疗，监测CVP、PCWP及心脏超声。九、诊疗流程总结HHS诊疗需快速识别、及时处理，核心流程如下：1.评估病情：监测生命体征、意识状态，快速查血糖、血气、电解质、血浆渗透压。2