内科课件附狼疮性肾炎

2026年狼疮性肾炎从发病机制到分型诊疗的系统认知课程导览01疾病认知概念与流行病学框架02发病机制免疫复合物与肾脏损伤03病理分型ISN/RPS六型与活动性评估04临床识别全身与肾脏表现谱系05诊断鉴别诊断标准与肾活检金标准06分型治疗KDIGO2024治疗策略07综合管理辅助治疗与教学要点01疾病认知认识狼疮性肾炎，从定义与流行病学开始狼疮性肾炎是SLE最严重内脏并发症狼疮性肾炎是SLE最严重的内脏并发症，也是主要死亡原因。“狼疮性肾炎的本质，是SLE累及肾脏所致的免疫复合物性肾炎，属于最严重的内脏并发症之一。”—肾脏受累是SLE预后的关键决定因素临床定位SLE最常见且最严重的内脏并发症SLE患者的主要死亡原因SLE背景以多系统损害为特征的慢性自身免疫病血清存在以抗核抗体为主的大量自身抗体病程呈缓解与急性发作交替预后判断凡累及肾脏、中枢神经等内脏者，预后明显较差。亚洲患者发病更早且病理更重亚洲SLE患者的肾脏受累更早、更重，预后也更差，需要更高的警惕。亚洲人群风险更高——发病更早、肾脏受累更重，临床需更高警惕“亚洲患者，更早发病，更重病理，更需警惕我国SLE患病率患病率约30～70/10万人—女性尤为多见20～40岁育龄女性

为高发人群合并狼疮性肾炎—起病即约

40%～60%终末期肾病风险—非狼疮SLE的

10倍以上对比欧美：发病更早、病理更重、预后更差患病率—我国约

1/1000，高于西方的

1/200010年肾脏生存率

约

80%～88%15年肾脏生存率

约

73%～78%02发病机制免疫失衡，是肾脏损伤的起点免疫复合物沉积是核心损伤机制两条形成路径，殊途同归免疫复合物，是肾脏损伤的共同起点循环沉积1B细胞增殖活化2产生抗dsDNA抗体等自身抗体3与抗原结合成免疫复合物4沉积于肾小球原位形成1抗dsDNA抗体与肾小球内在抗原交叉反应2原位免疫复合物遗传与环境共同打破免疫耐受遗传铺路，环境点火，免疫耐受由此失守遗传易感性5%～12%近亲发病率69%同卵孪生一致性3%异卵孪生关键基因HLA-DR2、HLA-DR3频率显著增高C1q、C4缺陷削弱免疫复合物清除Fcγ受体异常影响复合物摄取环境诱因紫外线

（约40%患者）促使DNA形成胸腺嘧啶二聚体肼屈嗪、普鲁卡因胺可结合蛋白形成新抗原EB病毒可能经分子模拟打破免疫耐受遗传铺路，环境点火，免疫耐受由此失守T细胞失衡与肾脏局部放大损伤T细胞失衡3项Th1/Th2平衡失调促进自身抗体产生调节性T细胞数量与功能异常，无法有效抑制自身免疫反应Ⅰ型干扰素信号通路持续激活，进一步加剧炎症肾脏局部放大2项内皮细胞、系膜细胞在免疫复合物与炎症介质刺激下活化产生TGF-β、PDGF推动肾脏纤维化进展特征性病理标志2项免疫荧光IgG、IgM、IgA及补体C3、C4、C1q均阳性，呈“满堂亮”表现内皮下大块沉积物光镜下呈“白金耳”现象03病理分型病理分型，决定治疗方向与预后ISN/RPS六型分型决定治疗与预后分型越重，逆转越难，治疗窗口越要前移Ⅰ型

轻微系膜性光镜下肾小球基本正常预后好、进展风险低于

5%Ⅱ型

系膜增生性系膜细胞和基质增生进展风险约

10%～15%Ⅲ型

局灶性受累肾小球少于

50%活动性病变进展风险约

30%～40%Ⅳ型

弥漫性受累肾小球达

50%

以上最常见且最严重，占LN的

40%～50%Ⅴ型

膜性基底膜弥漫增厚Ⅵ型

硬化性90%

以上肾小球球性硬化逆转概率低于

5%Ⅳ型弥漫性LN最具侵袭性“分型定强度，活动看可逆，慢性看保护”最常见、最具侵袭性未规范治疗时>50%5年终末期肾病发生率亚型划分按病变范围Ⅳ-S

弥漫节段性/Ⅳ-G

弥漫球性按活动与慢性程度A

活动性/A/C

活动性伴慢性/C

慢性硬化治疗导向活动性病变提示可逆→积极免疫抑制慢性病变提示纤维化→以保护肾功能为主分型定强度，活动看可逆，慢性看保护活动性指标与慢性化指数评估预后分型定强度，活动看可逆，慢性看保护“分型定强度，活动看可逆，慢性看保护”活动性病变细胞增殖纤维素样坏死与核碎裂细胞性新月体白金耳现象与玻璃样血栓中性粒细胞浸润间质单核细胞浸润慢性病变肾小球硬化纤维性新月体肾小管萎缩肾间质纤维化慢性指数（CI）12分满分·每项0～3分CI≥4分提示肾脏预后不良、免疫抑制治疗获益有限特殊类型新月体肾炎、合并血栓性微血管病、狼疮足细胞病病变进展或治疗后病理类型可发生转换04临床识别从症状到体征，识破狼疮的伪装全身表现呈多系统损害特征发热是最常见的全身表现，伴随的免疫介导损伤促使皮疹显现并快速播散，成为识别狼疮的重要起点。发热与皮疹最常见多系统同时受累，是识别狼疮的第一线索血液系统三线受累3项贫血60%

呈正色素性贫血白细胞减少40%

白细胞低于4.0×10⁹/L血小板降低20%

血小板轻度降低多系统并行损害4项神经系统25%头痛、偏瘫、癫痫、精神异常消化系统30%食欲不振、恶心呕吐肺部35%胸腔积液其他无痛性口腔溃疡、关节肿痛、浆膜炎肾脏表现呈五种临床类型谱系五种类型，从轻到重递进01单纯性血尿/蛋白尿→24小时尿蛋白

>0.5g，可无症状，是最轻的起点。02肾炎样表现→血尿、蛋白尿伴浮肿、腰酸或高血压，约

50%

患者血压升高。03肾病综合征样表现→大量蛋白尿

>3.5g/24h、低蛋白血症、水肿，多见于弥漫增生性或膜性LN。04急进性肾炎→血尿、蛋白尿伴肾功能急剧减退，进展快、风险高。05慢性肾功能衰竭→部分患者首诊即为尿毒症，是最重的一端。➤蛋白尿最常见；肉眼血尿提示袢坏死和新月体形成05诊断鉴别诊断金标准，锁定疾病本质在SLE诊断基础上确立LN诊断诊断前提：先符合SLE诊断——推荐

2019年EULAR/ACR分类标准，以抗核抗体阳性为入门，再按临床与免疫学标准评分。四条诊断依据，满足任一即可诊断LN：蛋白尿≥0.5g/24h，或尿蛋白≥++活动性尿沉渣：红细胞管型、颗粒管型，或离心尿红细胞≥5个/HPF不明原因血清肌酐进行性升高肾脏病理证实为免疫复合物介导的肾小球肾炎先定SLE，再看肾脏证据，LN诊断才有根基肾活检是诊断金标准金标准地位ISN/RPS病理分型肾活检可明确

ISN/RPS病理分型，并评估

活动性指数与慢性化指数，直接决定治疗决策与预后判断。实验室佐证抗dsDNA抗体：活动期阳性率高抗Sm抗体：特异性强补体C3/C4降低：反映疾病活动度ANA：高滴度阳性鉴别诊断LN易误诊为原发性肾小球疾病需与

IgA肾病、膜性肾病

鉴别需与

ANCA相关血管炎肾损害、干燥综合征肾损害

鉴别核心鉴别点：多系统受累表现+"满堂亮"免疫荧光06分型治疗分型施治，精准控制疾病活动羟氯喹是全部LN患者的基础治疗基础治疗，人人适用基础治疗，人人适用除非有禁忌，所有SLE及LN患者均应接受羟氯喹治疗推荐等级

1C免疫调节：减少复发、改善预后多重获益免疫调节减少复发Ⅰ/Ⅱ型：一般无需特殊免疫抑制仅针对非肾脏狼疮表现进行处理非肾脏表现：按需处理治疗原则：无需特殊免疫抑制按需处理无需免疫抑制例外：狼疮足细胞病对糖皮质激素反应良好缓解后维持：低剂量糖皮质激素联合其他药物治疗目标：防止复发激素敏感维持治疗Ⅲ/Ⅳ型LN需强化诱导治疗活动性Ⅲ/Ⅳ型LN初始治疗，糖皮质激素基础上加用任一方案，推荐等级

1B。激素调整策略：短疗程甲泼尼龙冲击后，改用减量糖皮质激素方案。方案选择4项MPAA霉酚酸类似物低剂量静脉环磷酰胺贝利尤单抗联合

MPAA

或

低剂量环磷酰胺MPAA联合钙调神经磷酸酶抑制剂仅限估算肾小球滤过率未低于

45ml/min/1.73㎡激素调整肾脏和肾外表现均显示满意改善时，可考虑短疗程甲泼尼龙冲击后，改用减量糖皮质激素方案。维持治疗与难治性LN的5步管理维持治疗首选

MPAA，推荐等级

1B不耐受或考虑妊娠者改用硫唑嘌呤肾脏完全缓解

≥12个月可停用糖皮质激素Ⅴ型与Ⅵ型策略Ⅴ型膜性LN伴肾病综合征：大剂量糖皮质激素联合细胞毒药物Ⅵ型硬化性LN已终末期：延缓肾功能恶化，可采用透析或肾移植1核实依从性2监测血药浓度并调整剂量3必要时重复肾活检4转换替代方案5加用利妥昔单抗或其他生物制剂安全底线：环磷酰胺累积剂量控制在低于36g，以减少性腺毒性与致癌风险07综合管理全程管理，守护肾脏长期预后辅助治疗控制蛋白尿与血压RAAS阻断剂辅助治疗基石控制蛋白尿、延缓慢性肾脏病进展，是辅助治疗的基石。SGLT2抑制剂双重器官保护无急性肾损伤的稳定患者推荐使用；联合RAAS阻断剂兼具肾脏与心脏双重保护。血压目标肾内压调控控制在

130/80mmHg

以下，可降低肾小球内压力、延缓肾纤维化。优先选择合并高血压LN合并高血压的Ⅲ/Ⅳ型LN患者，优先选用

ACEI/ARB

类药物。并发症管理贯穿治疗全程“感染、心血管并发症、慢性肾脏病构成狼疮性肾炎患者三大主要死因。”预防前置与缓解标准共同构成狼疮性肾炎长期管理的两大支柱。预防前置5项筛查HBV、HCV、HIV接种相关疫苗骨密度评估个体化补充钙与维生素D限制紫外线照射坚持全身防晒预防卵巢早衰促性腺激素释放激素激动剂或配子冷冻心血管风险生活方式管理癌症个体化筛查缓解标准2项完全缓解尿蛋白<0.5g/24h

且eGFR下降<10%部分缓解尿蛋白较基线下降≥50%教学要点锁定高频考点“六组考点，锁定狼疮肾的诊疗主线。”六组必考要点SLE与LN关系几乎所有SLE有肾脏病理改变，临床表现约

45%～85%特征性病理掌握

“满堂亮”

与

“白金耳”

的病理含义ISN/RPS六型各型特点与进展风险