尿路结石诊疗专家共识（2026版）

尿路结石诊疗专家共识（2026版）一、共识适用范围与核心诊疗原则尿路结石是我国泌尿外科住院占比最高的疾病（据2024年全国泌尿外科质量控制中心数据，占比达26.3%），不规范诊疗是导致患者反复入院、肾功能不可逆损伤的核心诱因。本共识适用于二级及以上医疗机构泌尿外科、急诊科、全科医学科执业医师，覆盖年龄≥14岁的上尿路（肾、输尿管）、下尿路（膀胱、尿道）结石患者，14岁以下儿童结石诊疗需结合儿科专用规范调整。所有诊疗行为必须遵循4项核心原则：一是保护肾功能为第一优先级，任何治疗方案不得造成永久性肾损伤；二是微创方案优先，在同等清石率前提下优先选择创伤更小的术式；三是结石治疗与复发预防权重对等，不得只处理结石不开展复发干预；四是方案选择必须基于量化指标，严禁以术者个人偏好作为决策依据。二、急诊接诊与初步评估规范尿路结石急诊处置的核心目标是快速缓解梗阻与疼痛、阻断感染性休克的演化路径，而非一次性清除结石。结石嵌顿造成上尿路梗阻→尿液引流不畅致肾盂内压力升高→当肾盂内压超过30cmH₂O时，尿液中的细菌通过肾盂静脉、淋巴管反流入血→若未及时引流减压，1~3小时内即可进展为感染性休克、多器官功能衰竭，病死率可达18%（据行业测算）。1.接诊30分钟内必须完成的核心评估：◦生命体征监测：体温、心率、血压、呼吸频率，筛查尿源性脓毒血症高危征象；◦疼痛评估：采用数字评分法（NRS）量化疼痛程度，≥7分判定为重度疼痛；◦必做检查：泌尿系平扫CT（明确结石位置、大小、CT值、肾积水程度、肾周渗出情况，严禁以腹部平片作为唯一诊断依据——腹平片对尿酸结石、直径＜5mm的小结石漏诊率达42%，易漏诊嵌顿性结石导致肾功能不可逆损伤）、尿常规+尿培养、血常规+降钙素原（PCT）、血肌酐。2.急诊分级处置标准：◦Ⅰ级（危急）：判定标准为体温≥38.5℃、心率≥110次/分、收缩压＜90mmHg、意识改变、PCT≥10ng/ml、肾盂积脓；启动权限为急诊值班医师直接启动，无需等待上级医师签字；处置原则为确诊后1小时内完成输尿管支架置入或经皮肾穿刺造瘘引流，严禁同期行结石碎石取石术——碎石过程中高压灌注会使细菌大量入血，快速进展为多器官功能衰竭，同时给予碳青霉烯类广谱抗生素抗感染，转诊至ICU监护，待感染控制、体温正常满72小时后再二期处理结石。◦Ⅱ级（重症）：判定标准为重度肾积水、NRS评分≥7分、无感染性休克表现；启动权限为泌尿外科值班医师评估后启动；处置原则为15分钟内启动镇痛（优先选用双氯芬酸钠栓剂100mg肛塞，效果不佳时静脉给予帕瑞昔布钠40mg，阿片类药物作为备选，严禁单独使用阿托品等解痉药作为唯一镇痛方案——其单药镇痛有效率不足30%），48小时内安排引流或择期碎石。◦Ⅲ级（轻症）：判定标准为结石直径＜6mm、无明显肾积水、疼痛可耐受、无感染征象；启动权限为门诊接诊医师直接处置；处置原则为给予α受体阻滞剂类排石药物、每日2000~2500ml饮水、适度跳跃运动指导，2周后复查，排石周期最长不超过4周。三、治疗方案选择的量化决策标准结石治疗方案的选择不存在“万能术式”，必须以结石大小、位置、CT值、肾积水程度为核心量化依据，严禁以术者个人偏好作为方案选择依据。1.上尿路结石方案选择（按三段式要求执行）：◦输尿管结石：直径＜6mm、CT值＜800HU、结石下方无输尿管狭窄时，优先选择保守排石治疗，若保守排石4周未排出必须更换手术方案，严禁无限制保守观察导致肾皮质萎缩；直径6~10mm、位于输尿管中下段时，优先选择输尿管镜钬激光碎石取石术（URL），若存在输尿管狭窄、结石嵌顿超过2周，可选择体外冲击波碎石（ESWL），严禁对直径＞10mm的输尿管上段结石单独行ESWL治疗，其3个月结石清除率不足50%；直径＞10mm、嵌顿时间＞4周、合并中重度肾积水时，必须行输尿管镜碎石或经皮肾镜碎石取石术（PCNL）。◦肾结石：直径＜2cm、位于肾中盏/上盏、CT值＜1000HU时，优先选择ESWL，若结石CT值＞1200HU、位于肾下盏且肾盂漏斗角＜30°，则改行输尿管软镜碎石取石术（RIRS），严禁对同一部位连续行3次以上ESWL治疗——多次冲击会造成肾实质纤维化、远期肾萎缩，两次ESWL间隔必须≥10天；直径2~4cm时，优先选择RIRS，若结石位于肾下盏、肾盂漏斗角＜30°，可选择微通道经皮肾镜碎石取石术（mPCNL，通道直径≤20Fr）；直径＞4cm、完全性鹿角形结石时，必须选择标准通道PCNL（通道直径24Fr），必要时多通道联合RIRS治疗，严禁对鹿角形结石单独行ESWL治疗，其术后石街形成发生率＞60%。2.下尿路结石方案选择：◦膀胱结石直径＜2cm优先选择经尿道膀胱结石钬激光碎石；直径＞4cm可选择耻骨上膀胱切开取石；◦尿道结石位于前尿道时优先润滑后取石，位于后尿道时必须将结石推回膀胱后按膀胱结石处理，严禁直接钳夹牵拉前尿道结石导致尿道黏膜损伤、远期尿道狭窄。3.ESWL绝对禁忌证：妊娠、未纠正的出血性疾病、严重心脑血管疾病未控制、结石远端尿路梗阻、未控制的尿路感染，存在以上情况时严禁实施ESWL。四、手术操作的核心质控要求尿路结石手术的质控核心是减少术中灌注压相关损伤、降低结石残留率，所有操作必须符合可量化的参数阈值，避免凭经验粗放操作。1.输尿管镜/软镜手术：灌注泵压力必须设置为≤100mmHg，流量≤200ml/min，连续手术时间≤90分钟——人体肾盂的生理耐受压力阈值为120mmHg，若压力超过阈值且持续时间≥30秒，含菌的灌注液会通过肾盂静脉反流进入循环，直接诱发尿源性脓毒血症。软镜进入肾盂前必须全程在导丝引导下进镜，严禁盲插导致输尿管穿孔、撕脱；输尿管撕脱为最严重的术中并发症，一旦发生必须立即中转开放手术行输尿管吻合。若术中发现尿液浑浊、有脓苔，必须立即停止碎石，留置输尿管支架结束手术，二期处理结石。2.经皮肾镜手术：穿刺定位优先选择超声引导，目标肾盏选择后组中盏，穿刺深度以见尿液流出为准，通道扩张必须遵循“浅进浅出”原则，扩张深度不超过穿刺针深度1cm，避免穿透对侧肾实质引发大出血。术中出血判定标准：如果连续3分钟引流液为鲜红色、视野完全不清，必须立即停止操作，留置肾造瘘管夹闭30分钟，80%以上的出血可通过集合系统压迫止血；若夹闭后仍有活动性出血，必须24小时内行肾动脉栓塞治疗，严禁盲目反复尝试电凝止血导致失血性休克。3.体外冲击波碎石：冲击波能量设置上限为肾结石≤16kV、输尿管结石≤18kV，单次治疗冲击次数上限为≤2500次，焦点必须精准定位在结石上，严禁单次冲击次数超过3000次导致肾实质挫伤、肾周血肿。五、术后管理与并发症处置规范结石术后72小时是并发症高发窗口，标准化的术后观察与处置可将严重并发症发生率降低70%以上。1.术后常规管理要求：术后24小时内必须每6小时监测一次体温、血压、心率，复查血常规、PCT，若PCT较术前升高超过5ng/ml，即使无发热也必须升级抗生素治疗。2.并发症分级处置：◦Ⅰ级（轻微）：判定标准为术后淡红色肉眼血尿、轻度腰痛（NRS＜4分）、体温＜38℃；处置原则为卧床休息、适当增加饮水，无需特殊用药，2~3天可自行缓解；严禁术后立即使用大剂量止血药，会升高双J管附壁结石形成风险。◦Ⅱ级（中度）：判定标准为术后发热（体温38.5~39.5℃）、肾周少量血肿（直径＜3cm）、无血流动力学不稳定；处置原则为升级广谱抗生素，绝对卧床，每24小时复查CT观察血肿变化，血肿无进行性增大可保守治疗。◦Ⅲ级（重度）：判定标准为感染性休克、肾周血肿进行性增大（直径＞5cm）、输尿管撕脱、持续尿外渗、大出血；处置原则为立即启动多学科会诊（ICU、介入科、麻醉科），按照危急值流程处置，感染性休克患者必须在1小时内启动30ml/kg体重的液体复苏+广谱抗生素，活动性出血患者24小时内完成介入栓塞。3.体内留置管管理：双J管留置时间常规为2~4周，合并输尿管狭窄的患者可延长至6~8周，留置期间告知患者严禁憋尿——憋尿会导致尿液反流引发腰痛、上行感染，严禁双J管留置超过3个月，其附壁结石形成发生率＞80%；肾造瘘管留置时间常规为3~5天，待尿液清亮、复查无明显结石残留后可拔除。六、结石成分分析与复发预防体系尿路结石5年复发率高达45%（据2024年全国泌尿外科质量控制中心流调数据），仅治疗不预防的模式是导致患者反复住院的核心原因，所有结石患者必须接受标准化的复发预防指导。1.结石成分分析要求：所有通过手术取出或患者自行排出的结石标本必须行红外光谱成分分析，术后72小时内将分析结果告知患者，作为预防方案制定的依据，严禁丢弃结石标本不做分析。2.通用预防措施（适用于所有成分类型结石患者）：◦饮水：每日液体摄入量2500~3000ml，分8~10次饮用，睡前补充200ml饮水，保持每日尿量≥2000ml，尿液颜色呈淡黄色透明状；优先选择白开水、柠檬水，严禁长期大量饮用碳酸饮料、浓茶（草酸含量＞10mg/100ml）、高糖饮料。◦饮食：每日钠盐摄入量≤5g（约1个啤酒瓶盖容量），动物蛋白摄入量≤0.8~1.0g/kg体重，避免长期大量摄入高草酸食物（菠菜、苋菜、生杏仁），正常摄入饮食来源的钙质（每日800~1000mg），严禁结石患者盲目限钙——低钙饮食会增加肠道草酸吸收，反而升高结石复发风险，还会导致骨质疏松。3.针对性预防方案：◦草酸钙结石（占所有结石的70%~80%）：可补充枸橼酸钾（每日3~6g），碱化尿液至pH值6.2~6.9，合并高钙尿症的患者可口服噻嗪类利尿剂降低尿钙水平。◦尿酸结石：碱化尿液至pH值6.5~6.9，血尿酸≥480μmol/L的患者口服别嘌醇或非布司他降尿酸治疗，严禁高嘌呤饮食（动物内脏、带壳海鲜、啤酒）。◦感染性结石（磷酸镁铵结石）：必须彻底控制尿路感染，根据尿培养结果选择敏感抗生素行长程抑菌治疗（疗程3~6个月），酸化尿液至pH值＜6.2。4.随访要求：所有结石患者术后3个月、6个月、1年必须复查泌尿系超声或CT，之后每年复查1次，一旦发现复发结石直径＜4mm尽早启动排石干预，避免结石增大需再次手术治疗。七、诊疗质量考核与追溯标准尿路结石诊疗质量的可追溯是降低不规范诊疗行为的核心保障，所有诊疗环节必须留痕可查，核心考核指标要求如下：1.急诊危急患者引流及时率必须达到100%，即尿源性脓毒血症高危患者从确诊到完成尿路引流的时间≤1小时，每延迟1小时患者病死率增加7%；2.治疗方案符合率必须≥95%，即方案选择必须符合本共识第三章的量化标准，无指征选择高成本术式或不恰当延长保守治疗周期的病例纳入医疗质量扣分；3.结石成分分析完成率必须达到100%，所有获取的结石标本必须完成成分分析并将结果录入患者病历；4.严重并发症控制阈值：尿源性脓毒血症发生率≤1%，输尿管撕脱发生率≤0.1%，经皮肾镜术后大出血发生率≤2%，超过阈值的术者需暂停手术操作、接受专项培训合格后方可重新开展手术。附件1：尿路结石急诊分级处置评估表评估维度Ⅰ级（危急）判定标准Ⅱ级（重症）判定标准Ⅲ级（轻症）判定标准生命体征体温≥38.5℃、心率≥110次/分、收缩压＜90mmHg、意识改变体温＜38.5℃、心率90~110次/分、血压正常生命体征完全正常检验指标降钙素原≥10ng/ml、血肌酐较基线升高＞50%降钙素原2~10ng/ml、血肌酐升高＜基线30%降钙素原＜0.5ng/ml、血肌酐正常影像学表现中重度肾积水、肾周广泛渗出、肾盂内积脓轻中度肾积水、结石直径6~10mm结石直径＜6mm、无/轻度肾积水核心处置措施1小时内完成尿路引流、广谱抗生素抗感染、ICU监护15分钟内启动镇痛、48小时内安排择期手术或引流口服排石药物、饮水+运动指导、2周后复查启动权限急诊值班医师直接启动泌尿外科值班医师评估后启动门诊接诊医师直接处置责任人签字附件2：尿路结石治疗方案选择决策矩阵结石位置结石直径核心参考参数首选治疗方案备选方案严禁方案输尿管中下段＜6mmCT值＜800HU、无输尿管狭窄保守排石输尿管镜碎石无指征行ESWL输尿管中下段6~10mm嵌顿时间＜2周输尿管镜钬激光碎石ESWL单纯药物排石超过4周输尿管上段＞10mm嵌顿时间＞4周、中重度积水输尿管镜/微通道PCNLESWL（限直径10~15mm）单纯保守观察肾上/中盏＜2cmCT值＜1000HU、无积水ESWL输尿管软镜碎石直接行标准通道PCNL肾下盏/肾盂2~4cm肾盂漏斗角≥30°输尿管软镜碎石微通道PCNL单独ESWL治疗肾盂/多发肾盏＞4cm鹿角形结石标准通道PCNL多通道PCNL联合软镜单独ESWL、单纯软镜碎石膀胱＜2cm无尿道狭窄经尿道钬激光碎石超声碎石开放手术取石前尿道＜1cm无嵌顿润滑后直接取石原位碎石暴力牵拉取石附件3：尿路结石患者术后随访与预防告知书1.饮水要求：每日饮水2500~3000ml，分多次饮用，避免单次大量灌水，睡前饮水200ml，保持尿液颜色呈淡黄色透明状，少喝碳酸饮料、浓茶、高糖奶茶。2.饮食要求：每日食盐摄入不超过1啤酒瓶盖（约5g），少