嗜铬细胞瘤诊疗中国专家共识（2025版）

嗜铬细胞瘤诊疗中国专家共识（2025版）1.概述与定义嗜铬细胞瘤和副神经节瘤是起源于神经嵴嗜铬组织的神经内分泌肿瘤。前者主要发生于肾上腺髓质，后者分布于胸腹部交感神经节等肾上腺外区域。由于肿瘤细胞具有合成、分泌、代谢儿茶酚胺（CA）的能力，患者常表现为阵发性或持续性高血压，以及因大量儿茶酚胺释放引发的心脑血管急症。历史上临床常引用的“10%规律”（10%肾上腺外、10%双侧、10%恶性、10%家族性）目前已发生显著变迁。随着基因检测技术的普及和影像学的进步，研究发现约30%~40%的患者存在已知易感基因的胚系突变，恶性潜能和肾上腺外发生比例也高于既往认知。本共识旨在规范术前评估、药物阻断、手术操作及全生命周期随访的闭环管理流程，强调多学科协作（MDT）在降低围手术期死亡率中的决定性作用。2.临床表现与生化诊断路径嗜铬细胞瘤的临床表现极具欺骗性，其核心病理生理机制在于儿茶酚胺的阵发性或持续性异常释放。临床医师必须掌握其生化诊断的层级与干扰因素，避免假阳性导致的过度医疗或假阴性导致的漏诊。2.1典型症状与风险演化患者典型表现为“头痛、心悸、多汗”三联征。这些症状并非孤立发生，其演化路径为：肿瘤受物理挤压或缺血刺激→突然释放大量去甲肾上腺素/肾上腺素进入血液循环→外周血管剧烈收缩致血压骤升（收缩压可>200mmHg）→心脏后负荷急剧增加引发心动过速与心肌耗氧量剧增→冠状动脉痉挛或心脏做功超负荷2.2生化检测标准与分层生化检测是诊断的金标准。由于肿瘤分泌的儿茶酚胺在瘤体内极易被代谢为甲氧基肾上腺素类物质，测定血浆或尿液的游离MNs具有极高的敏感性和特异性。首选检测指标：血浆游离甲氧基肾上腺素（MN）和甲氧基去甲肾上腺素（NMN）。推荐采用液相色谱-串联质谱法（LC-MS/MS）。判定阈值：血浆NMN>1.2pmol/mL或MN若检测结果超过正常上限3倍以上，高度提示嗜铬细胞瘤。药理干扰排查：临床多种药物会干扰生化检测。例如，含有对乙酰氨基酚的复方制剂可导致NMN假阳性；三环类抗抑郁药、酚苄明可导致去甲肾上腺素代谢产物假性升高。采血前48小时必须停用对乙酰氨基酚，采血前1周尽量避免使用上述干扰药物。3.定位诊断与影像学检查影像学检查必须在生化诊断确立为阳性后进行。盲目对无症状肾上腺偶发瘤进行功能筛查不仅增加医疗成本，更可能因假阳性导致不必要的肾上腺切除。3.1解剖学定位解剖学定位首选CT或MRI，用于明确肿瘤大小、血供、与周围脏器及大血管的解剖关系，为手术入路提供依据。首选方案：腹部/盆腔增强CT。层厚3∼备选方案：对于孕妇、儿童或对碘造影剂过敏者，应当选择腹部MRI。嗜铬细胞瘤在T2加权像上常呈现特征性的高信号（“灯泡征”），但需与肾上腺囊肿、神经鞘瘤鉴别。禁选方案：严禁进行细针穿刺活检（FNA）。未排除嗜铬细胞瘤的肾上腺占位盲目穿刺，极易引发高血压危象甚至致死性出血。若必须穿刺明确病理（如怀疑转移瘤），必须先行生化筛查并完成α受体阻滞至少2周。3.2功能性定位对于生化确诊但CT/MRI未发现原发灶，或怀疑多发性、转移性PGL的患者，应当进行功能性成像。优先方案：采用​68次选方案：​18F-FDOPAPET/CT或4.术前准备与药物阻断术前准备的充分度直接决定了手术的成败。未经过严格药物阻断和容量扩充的患者，麻醉诱导期极易发生高血压危象和恶性心律失常，而在结扎肿瘤引流静脉后瞬间会遭遇严重低血压休克。术前准备必须达到量化指标，不能仅凭患者主观症状判断。4.1α受体阻滞剂应用规范术前必须使用α受体阻滞剂阻断儿茶酚胺的外周血管收缩效应，恢复血管床容积。药物选择与用法：首选长效、非选择性α受体阻滞剂酚苄明。初始剂量10mg，每12小时口服一次。根据血压耐受情况，每2~3天递增10∼20目标血压与心率：坐位血压控制在120/80mmHg存在直立性低血压（立位收缩压下降>20心率应当控制在60∼禁忌三件套：严禁在未使用α受体阻滞剂的情况下单独使用β受体阻滞剂控制心率。因为阻断β2受体的扩血管作用后，α受体收缩血管作用失去拮抗，会导致血压失控飙升，引发高血压危象。正确的做法是：必须在足量α受体阻滞剂起效（通常用药3~5天后），若患者心率仍>90次/分，方可加用β4.2容量扩充与扩容标准由于儿茶酚胺长期导致血管收缩，患者实际处于有效循环血量不足状态。药物阻断后血管床开放，必须同步进行容量扩充。扩充方法：鼓励患者高盐饮食，每日摄入食盐>10g。同时静脉输液补充晶体液，滴速量化判定指标：体重较准备前增加1∼红细胞压积（HCT）较基线下降3∼术前准备周期：通常需要10∼5.手术治疗与围手术期管理手术切除是根治嗜铬细胞瘤的唯一途径。手术的核心难点在于麻醉诱导、肿瘤探查挤压期的血压剧烈波动，以及肿瘤静脉结扎后的血管塌陷。5.1麻醉与血流动力学监测麻醉必须由具备嗜铬细胞瘤管理经验的麻醉医师实施，严禁由低年资住院医师单独承担。监测标准：必须建立有创动脉血压监测（桡动脉穿刺置管）和中心静脉压（CVP）监测。对于合并心肌病或心功能不全者，应当使用经食道超声心动图（TEE）动态评估心脏做功与容量状态。麻醉诱导：诱导期可能因喉镜刺激导致儿茶酚胺释放。必须备好血管活性药物。严禁使用可能引起组胺释放导致血压波动的药物（如吗啡、阿曲库铵）。5.2术中血压波动管理术中操作不可避免会挤压肿瘤，导致血压飙升。麻醉师与外科医生必须保持实时沟通，实施“滴定式”给药。高血压危象处理：当无创或有创血压瞬间升高至180/110mmHg以上时，外科医生必须立即停止操作，解除对肿瘤的挤压。麻醉医师同步静脉推注酚妥拉明1∼2低血压休克处理：当肿瘤主要引流静脉被结扎，循环中儿茶酚胺浓度骤降，扩张的血管床瞬间失去支撑，极易发生难治性低血压。此时必须：立即停用所有扩血管药物（酚妥拉明、硝普钠等）。快速输注晶体液和胶体液扩容，速率可达500mL/15min静脉推注去甲肾上腺素1mg加入50mL生理盐水微泵推注（起始5mL/h5.3手术入路与切除原则优先方案：对于直径<6备选方案：对于直径>6操作机制要求：手术早期必须优先结扎肾上腺中央静脉，切断儿茶酚胺进入体循环的途径。但若解剖条件不允许，不可强求。操作原则是“最小幅度游离、最轻柔牵拉、尽早控制血供”。严禁暴力钳夹肿瘤包膜，包膜破裂会导致局部儿茶酚胺暴发性吸收入血及肿瘤细胞种植。6.特殊场景与危重症处置常规流程无法覆盖所有临床突发状况，以下场景必须建立快速响应机制并实施分类干预。6.1嗜铬细胞瘤危象嗜铬细胞瘤危象是指短期内大量儿茶酚胺释放入血，导致严重血流动力学崩溃和多脏器功能受损的致命综合征。分级标准与启动权限：Ⅲ级（重度危象）：收缩压>220mmHg或舒张压Ⅱ级（中度危象）：血压波动剧烈（1小时内收缩压波动>80Ⅰ级（轻度危象）：阵发性血压升高伴剧烈头痛、出汗，无靶器官急性损害。由管床医师按预案处置。处置原则：严禁在使用α受体阻滞剂前使用β受体阻滞剂；严禁在未扩容的情况下强力利尿。对Ⅱ级及以上危象，必须开放两路大静脉通道，首选静脉泵入酚妥拉明（2∼6.2妊娠合并嗜铬细胞瘤妊娠期血流动力学改变及子宫收缩极易诱发肿瘤释放儿茶酚胺，母体及胎儿死亡率极高。处置原则：一旦确诊，必须由产科、内分泌科、麻醉科、泌尿外科组建MDT。药物阻断：首选酚苄明，剂量同非妊娠期，该药物可通过胎盘，但未见明确致畸报告。需密切监测母体立位血压及胎心率。手术时机：若在妊娠24周前确诊，应当在药物准备2周后行腹腔镜或开放切除肿瘤，术后保胎治疗；若确诊时已妊娠28周以后，应当联合剖宫产与肿瘤切除，严禁经阴道自然分娩（宫缩挤压会诱发致命危象）。7.术后随访与遗传咨询手术切除并不意味着治疗的终结。嗜铬细胞瘤存在明确的复发率和恶性转移潜能，且遗传倾向显著，必须建立终生随访机制。7.1生化复查与随访周期首次复查：术后1~2周复查血浆MN/NMN。若降至正常范围，提示肿瘤完整切除；若仍持续升高，必须警惕残余肿瘤、多发原发灶或隐匿性转移。长期随访（PDCA闭环）：计划（P）：术后第1年每3个月复查一次生化及血压；第2~5年每6个月复查一次；5年后每年复查一次。终生随访。执行（D）：每次随访记录24小时动态血压，复查腹部CT/MRI（至少每年1次）。检查（C）：若发现生化指标再次升高，必须重新启动功能性影像学定位。处理（A）：确诊复发或转移后，转入MDT评估是否二次手术或靶向治疗。7.2基因检测指征与遗传咨询约30%~40%的嗜铬细胞瘤/副神经节瘤患者携带已知易感基因的胚系突变（如VHL、RET、NF1、必须检测人群：年龄<40双侧肾上腺嗜铬细胞瘤或多发性副神经节瘤。具有家族史或合并其他综合征表现（如甲状腺髓样癌、视网膜血管瘤）。生化表现为多巴胺分泌型（常提示恶性潜能）。遗传阻断：若患者确诊携带胚系突变，必须对其一级亲属（父母、兄弟姐妹、子女）提供基因检测。阳性亲属应当从6~10岁开始进行年度生化及影像学筛查，以实现早期阻断干预。附录A：嗜铬细胞瘤围手术期准备SOP核对表本表供管床医师在术前24小时逐项核对，任意一项未达标必须延期手术并重新评估。序号核对项目达标标准实际数值是否达标1α受体阻滞剂用药时长≥10______天[]是[]否2坐位血压120/______mmHg[]是[]否3立位血压下降幅度收缩压下降>______mmHg[]是[]否4静息心率60____