2026年家庭医生签约服务慢性病规范化管理培训考试试题及参考答案

2026年家庭医生签约服务慢性病规范化管理培训考试试题及参考答案一、单项选择题（每题1分，共20分）1.根据《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》，对确诊的2型糖尿病患者，每年应至少提供（）次面对面随访。A.2B.4C.6D.12参考答案：B2.高血压患者健康管理服务规范中，血压控制满意的标准是（）。A.收缩压<140mmHg且舒张压<90mmHgB.收缩压≤140mmHg和/或舒张压≤90mmHgC.收缩压<130mmHg且舒张压<80mmHg（65岁以下）D.根据患者年龄、合并症等综合判断，血压值低于目标值参考答案：A3.家庭医生签约服务中，“签约一人、履约一人、做实一人”的核心内涵是（）。A.追求签约数量B.提供同质化服务包C.确保服务质量和效果D.完成电子档案录入参考答案：C4.对慢性阻塞性肺疾病（COPD）稳定期患者进行健康教育时，以下哪项是首要措施？（）A.长期家庭氧疗B.接种流感疫苗和肺炎球菌疫苗C.戒烟D.呼吸康复训练参考答案：C5.糖尿病患者随访评估时，以下哪项不是必须检查的内容？（）A.测量血压B.测量空腹血糖C.测量体重D.检查足背动脉搏动参考答案：B（解析：随访时可测空腹或随机血糖，非必须空腹。）6.国家基本公共卫生服务项目中，对35岁及以上原发性高血压患者的诊断标准是（）。A.非同日3次测量血压≥140/90mmHgB.诊室血压≥140/90mmHgC.家庭自测血压≥135/85mmHgD.动态血压监测日间平均值≥135/85mmHg参考答案：A7.在慢性病患者规范化管理中，SOAP病历记录法中的“S”代表（）。A.客观资料B.评估C.主观资料D.计划参考答案：C8.对冠心病患者进行生活方式指导，关于体力活动建议错误的是（）。A.每周至少5天中等强度有氧运动B.每次运动时间30分钟以上C.运动中心率达到（170-年龄）次/分D.避免清晨时段进行剧烈运动参考答案：C（解析：运动靶心率通常为（220-年龄）*（60%-70%），170-年龄过于粗略且不适用于所有人。）9.家庭医生在对高血压患者进行药物治疗管理时，遵循的原则不包括（）。A.小剂量开始B.优先选择长效制剂C.联合用药D.快速降压至正常范围参考答案：D（解析：除高血压急症和亚急症外，降压应平稳，通常需数周达标。）10.脑卒中后遗症患者社区康复管理的主要目标不包括（）。A.治愈神经功能缺损B.预防并发症C.提高日常生活活动能力D.预防复发参考答案：A（解析：康复目标是最大程度恢复功能、重返社会，而非“治愈”器质性缺损。）11.评估慢性心力衰竭患者心功能分级（NYHA分级）的主要依据是（）。A.左心室射血分数（LVEF）值B.呼吸困难与体力活动的关系C.血浆BNP/NT-proBNP水平D.心脏彩超结果参考答案：B12.对慢性肾脏病（CKD）3-4期患者进行营养管理，应特别限制（）。A.碳水化合物摄入B.优质低蛋白饮食C.不饱和脂肪酸摄入D.膳食纤维摄入参考答案：B13.在家庭医生团队中，负责对糖尿病患者进行膳食指导、运动处方的制定与监督的主要成员通常是（）。A.全科医生B.社区护士C.公卫医师D.健康管理师/营养师参考答案：D14.使用二甲双胍的2型糖尿病患者，当估算肾小球滤过率（eGFR）低于多少ml/min/1.73m²时需减量或停用？（）A.60B.45C.30D.15参考答案：B15.对于慢性病患者的心理干预，家庭医生首先应做的是（）。A.进行专业的心理治疗B.识别和评估患者的心理问题C.立即转诊至精神专科D.开具抗焦虑抑郁药物参考答案：B16.“医防融合”在慢性病管理中的核心体现是（）。A.将基本医疗和基本公共卫生服务项目有机整合实施B.增加医疗服务项目C.扩大药品报销范围D.建立更多的专科门诊参考答案：A17.对高血压患者进行随访，若本次血压控制不满意，首先应采取的措施是（）。A.立即调整或增加降压药物B.评估其治疗依从性及生活方式执行情况C.建议转诊至上级医院D.增加随访频次参考答案：B18.国家基本公卫服务中，对严重精神障碍患者进行分类干预，病情基本稳定是指（）。A.危险性评估为0级，且精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差B.危险性评估为1-2级C.危险性评估为3-5级D.无任何症状，完全康复参考答案：A19.家庭医生签约服务费主要由（）构成。A.医保基金、基本公卫经费和签约居民付费B.财政全额拨款C.医院运营收入支出D.居民自费购买参考答案：A20.对慢性病患者进行年度健康体检时，65岁及以上老年人必查的辅助检查项目是（）。A.胸部CTB.糖化血红蛋白C.腹部B超D.心电图参考答案：D二、多项选择题（每题2分，共20分，多选、少选、错选均不得分）1.家庭医生在提供慢性病规范化管理服务时，其服务模式的特点包括（）。A.以人为中心B.以家庭为单位C.以社区为范围D.以疾病为焦点E.以预防为导向参考答案：A,B,C,E2.高血压患者随访评估中，需要紧急转诊的指征包括（）。A.收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHgB.意识改变、剧烈头痛、头晕、恶心呕吐、视力模糊C.心悸、胸闷、喘憋不能平卧D.血压高于正常值但无症状E.出现新的严重并发症或原有并发症加重参考答案：A,B,C,E3.2型糖尿病患者的综合控制目标包括（）。A.糖化血红蛋白（HbA1c）<7.0%B.血压<130/80mmHgC.LDL-C<2.6mmol/L（未合并动脉粥样硬化性心血管疾病）D.体重指数（BMI）<24kg/m²E.尿白蛋白/肌酐比值<30mg/g参考答案：A,B,C,D,E4.家庭医生团队在慢性病管理中可以运用的非药物干预手段有（）。A.健康教育B.膳食指导C.运动处方D.心理疏导E.中医适宜技术（如针灸、推拿）参考答案：A,B,C,D,E5.慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者稳定期管理，正确的措施是（）。A.劝导戒烟并避免接触二手烟B.长期规律使用吸入性支气管舒张剂C.对部分患者可考虑长期吸入糖皮质激素D.所有患者均需长期家庭氧疗E.在医生指导下进行呼吸功能锻炼参考答案：A,B,C,E（解析：D错误，只有符合指征的严重低氧血症患者才需要长期家庭氧疗。）6.冠心病患者二级预防中，“ABCDE”方案包括（）。A.A：抗血小板、抗心绞痛治疗和ACEI/ARBB.B：β受体阻滞剂和控制血压C.C：戒烟和降胆固醇D.D：合理饮食和控制糖尿病E.E：健康教育和运动锻炼参考答案：A,B,C,D,E7.对签约慢性病患者进行有效沟通的技巧包括（）。A.使用开放式提问B.积极倾听，给予反馈C.使用通俗易懂的语言解释病情D.尊重患者的价值观和选择E.一次性告知所有信息，避免重复参考答案：A,B,C,D8.以下哪些情况提示糖尿病患者可能出现了糖尿病周围神经病变？（）A.双足麻木、蚁走感B.下肢疼痛，呈针刺样或烧灼样C.行走时下肢无力D.足部皮肤干燥、皲裂E.踝反射减弱或消失参考答案：A,B,E（解析：C可能为肌病或血管病变，D为自主神经病变或皮肤病变表现。）9.家庭医生在管理骨质疏松症患者时，健康指导内容包括（）。A.增加富含钙和维生素D的食物摄入B.进行适量的负重运动和抗阻运动C.避免吸烟和过量饮酒D.采取措施预防跌倒E.保证每日睡眠时间参考答案：A,B,C,D10.信息化手段在提升慢性病管理效率中的作用体现在（）。A.建立电子健康档案，实现信息共享B.通过APP、微信等进行随访和健康教育C.利用大数据分析进行人群风险预警D.实现线上复诊、处方流转和药品配送E.完全替代面对面的医患沟通参考答案：A,B,C,D三、填空题（每空1分，共15分）1.家庭医生签约服务的“1+1+1”组合签约模式，通常是指居民在与1家社区卫生服务中心签约的基础上，再选择1家区级医院和1家市级医院签约。2.对高血压患者测量血压时，应至少测量2次，间隔1-2分钟，取2次读数的平均值作为本次血压值。3.糖尿病诊断标准中，空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/L，或口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2小时血糖≥11.1mmol/L。4.慢性病患者的自我管理核心技能包括：解决问题的技能、决策制定的技能、资源利用的技能、建立良好医患关系的技能、以及采取行动的技能。5.根据《中国2型糖尿病防治指南》，对于糖尿病病程较长、老年、已患心血管疾病或伴有多个心血管风险因素的患者，糖化血红蛋白（HbA1c）的控制目标应适当放宽，如可放宽至<8.0%。6.在慢性心力衰竭患者的药物治疗中，“金三角”方案通常指ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂三类药物的联合。7.严重精神障碍患者管理中的“危险性评估”分为0-5级。四、简答题（共25分）1.（5分）简述家庭医生在慢性病规范化管理中，进行年度健康评估的主要内容。参考答案：年度健康评估应包括但不限于以下内容：①一般健康状况评估：症状、体征、疾病情况、生活方式（吸烟、饮酒、运动、饮食、睡眠等）。②体格检查：体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、BMI及常规物理检查。③辅助检查：根据基本公共卫生服务规范要求的必查项目（如血常规、尿常规、肝功能、肾功能、空腹血糖、血脂、心电图等）及根据患者具体病情需要的选查项目。④现存主要健康问题及并发症/合并症的评估。⑤用药情况评估：疗效与不良反应。⑥健康风险综合评估与分级。⑦制定或调整下一年度的健康管理目标与计划。2.（6分）家庭医生如何对高血压患者进行生活方式干预指导？请至少列举四个方面。参考答案：①限制钠盐摄入：每人每日食盐摄入量逐步降至<5g，减少酱油、味精、咸菜等高钠食品摄入。②合理膳食：平衡膳食，增加富钾食物（新鲜蔬菜、水果、豆类）摄入，减少饱和脂肪和胆固醇摄入。③控制体重：使BMI<24kg/m²，男性腰围<90cm，女性腰围<85cm。④戒烟限酒：彻底戒烟，避免被动吸烟；限制饮酒，男性每日酒精量<25g，女性<15g。⑤增加运动：每周进行4-7次中等强度有氧运动，每次30-60分钟。⑥保持心理平衡：减轻精神压力，保持乐观心态。3.（7分）请描述家庭医生在接诊一位新确诊的2型糖尿病患者时，首次面对面随访（或建档随访）需要完成的核心任务。参考答案：①建立或完善居民健康档案及专病档案。②进行全面的病情评估：了解症状、并发症、合并症、生活方式、家族史等。③进行针对性的体格检查：测量身高、体重、腰围、BMI、血压、足背动脉搏动等。④安排必要的辅助检查：空腹血糖、餐后血糖、糖化血红蛋白、血脂、尿常规、肾功能、心电图等（部分可后续完成）。⑤提供针对性的健康教育：讲解糖尿病基本知识、治疗目标、饮食控制（特别是碳水化合物计算与分配）、规律运动的重要性、自我监测血糖的方法与意义。⑥制定初步治疗方案：根据患者情况，与患者共同商定生活方式干预计划，必要时启动药物治疗并告知注意事项。⑦确定下次随访时间，并告知出现何种情况（如血糖持续过高、低血糖反应、严重不适等）需立即就诊。4.（7分）什么是慢性病管理的“分级诊疗”和“双向转诊”？家庭医生在其中扮演什么角色？参考答案：分级诊疗是指按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度，由不同级别和服务能力的医疗机构承担不同疾病的治疗，形成“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的模式。双向转诊是分级诊疗的具体实现形式，包括“上转”（将病情超出基层诊疗能力的患者转至上级医院）和“下转”（将上级医院诊断明确、病情稳定、处于恢复期的患者转回基层继续治疗和康复）。家庭医生扮演的角色：①守门人角色：负责签约居民的首诊、常见病多发病的诊疗、慢性病的长期管理。②转诊决策者：根据患者病情，判断是否需要转诊及转诊的时机和方向。③协调者角色：负责为患者联系、预约上级医院或专科医生，协助办理转诊手续。④连续性照护的核心：接收下转患者，落实上级医院的诊疗方案，进行后续的康复、随访和管理，确保患者在不同医疗机构间获得连续、协调的服务。⑤信息枢纽：负责在转诊过程中传递和共享患者的健康信息。五、案例分析/应用题（共20分）案例：患者王先生，65岁，退休教师，是你的签约居民。高血压病史10年，2型糖尿病史5年，长期吸烟（每日20支，已吸40年）。目前用药：硝苯地平控释片30mgqd，二甲双胍0.5gtid。近1月自觉偶有头晕、乏力，未监测血压血糖。今日来社区卫生服务中心随访。查体：BP166/92mmHg，P78次/分，BMI26.5kg/m²，腰围92cm。双下肢无水肿，足背动脉搏动可触及。辅助检查（上周于本院完成）：空腹血糖9.8mmol/L，糖化血红蛋白8.5%，总胆固醇6.2mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）4.1mmol/L，尿微量白蛋白/肌酐比值（UACR）45mg/g，血肌酐88μmol/L，eGFR68ml/min/1.73m²。心电图：窦性心律，大致正常。请根据案例回答以下问题：1.（6分）请对王先生目前的血压、血糖、血脂等指标控制情况进行评估，并指出其存在的主要心血管危险因素。参考答案：评估：血压控制不佳：诊室血压166/92mmHg>140/90mmHg（老年高血压患者目标值）。血糖控制差：空腹血糖9.8mmol/L，HbA1c8.5%>7.0%（一般控制目标）。血脂异常：总胆固醇6.2mmol/L、LDL-C4.1mmol/L显著升高（糖尿病患者LDL-C目标通常<2.6mmol/L）。尿微量白蛋白升高：UACR45mg/g，提示存在早期糖尿病肾病可能。主要心血管危险因素：①高血压；②糖尿病；③血脂异常（高胆固醇血症，以LDL-C升高为主）；④吸烟；⑤超重/肥胖（BMI26.5kg/m²，中心性肥胖腰围92cm）；⑥年龄（男性>55岁）。2.（8分）作为家庭医生，你计划为王先生制定下一步的综合管理计划。请从药物治疗调整、非药物治疗（生活方式干预）、并发症监测与预防、随访安排四个方面分别阐述你的具体建议。参考答案：（1）药物治疗调整：降压治疗：评估硝苯地平控释片单药治疗效果不佳。建议在评估无禁忌症后，联合使用一种肾素-血管紧张素系统抑制剂（如ACEI/ARB，例如厄贝沙坦、培哚普利等），此类药物在降压的同时对糖尿病肾病有保护作用。需从小剂量开始，注意监测血肌酐和血钾。目标血压逐步降至<140/90mmHg，若能耐受可进一步降低。降糖治疗：二甲双胍可继续使用（eGFR>45）。鉴于HbA1c较高，需联合其他降糖药。可考虑加用具有心血管获益证据的SGLT2抑制剂（如达格列净、恩格列净）或GLP-1受体激动剂。若选择口服药，SGLT2抑制剂优先，兼具降糖、减重、心血管保护和肾脏保护作用。需注意个人化选择，并教育患者识别低血糖及泌尿生殖道感染风险。调脂治疗：立即启动中等强度他汀类药物治疗（如阿托伐他汀20mgqn或瑞舒伐他汀5-10mgqn），目标使LDL-C至少降低50%且绝对值<1.8mmol/L（因其为ASCVD高危人群）。监测肝功能及肌酸激酶。抗血小板治疗：根据其年龄、多重危险因素，评估ASCVD风险极高危，若无禁忌症（如活动性出血、溃疡等），可考虑启动小剂量阿司匹林（75-100mgqd）进行一级预防，但需与患者充分沟通获益与风险。（2）非药物治疗（生活方式干预）：戒烟：作为重中之重，提供明确的戒烟建议，探讨戒烟意愿，提供戒烟咨询，可考虑推荐使用戒烟药物（如尼古丁替代疗法等），设定戒烟日期并安排随访支持。饮食控制：严格低盐饮食（<5g/日），控制总热量摄入以减重，优化膳食结构（低脂、适量优质蛋白、高纤维），控制碳水化合物总量与质量，定时定量。运动锻炼：制定个体化运动处方，建议每周至少150分钟中等强度有氧运动（如快走、太极拳），分次进行，结合抗阻运动每周2次。强调运动安全，避免清晨空腹剧烈运动。体重管理：设定减重目标（如3-6个月内减轻体重的5%-10%），通过饮食和运动实现。（3）并发症监测与预防：肾病监测：定期（每3-6个月）复查UACR、血肌酐、eGFR。强调血压、血糖、血脂达标对延缓肾病进展的重要性。心血管并发症预防：坚持上述综合管理以降低心脑血管事件风险。糖尿病足预防：进行足部护理教育（每日检查双脚、洗脚水温、穿合适鞋袜、避免外伤），每年至少进行一次全面的足部检查。视网膜病变筛查：建议每年进行一次眼底检查。（4）随访安排：鉴于目前血压、血糖、血脂均不达标，应缩短随访间隔。建议2-4周后复