放射治疗靶区勾画规范中国专家共识（2025版）

放射治疗靶区勾画规范中国专家共识（2025版）一、总则与基础概念更新放射治疗是恶性肿瘤综合治疗的核心手段之一，而精准的靶区勾画是实现精确放射治疗的前提与基石。随着影像学技术、放射生物学以及人工智能技术的飞速发展，传统的靶区勾画模式已难以完全满足现代精准放疗时代的需求。本共识旨在结合最新的循证医学证据、多模态影像学进展以及中国放疗临床实际情况，对放射治疗靶区勾画的规范化、标准化与精细化提出权威指导意见，以降低靶区漏照与正常组织过量照射的风险，提升肿瘤局部控制率及患者生存质量。在2025版共识中，重申并细化了国际放射单位与测量委员会（ICRU）第50号、62号及83号报告中的核心概念，并结合临床实践进行了本土化适配。大体肿瘤靶区指临床检查及影像学（如CT、MRI、PET-CT等）能够检出的可见恶性肿瘤病灶及其转移淋巴结。对于存在多发病灶或转移淋巴结的情况，应分别命名为GTV1、GTV2等以示区分。在影像学评估中，强烈推荐采用多模态影像融合技术，特别是对于脑部、头颈部及盆腔等解剖结构复杂或受器官运动影响较大的区域，MRI与CT的异机或同机融合已成为GTV勾画的标准配置。临床靶区指在GTV的基础上，考虑到显微镜下可见的亚临床病灶浸润以及恶性肿瘤的潜在蔓延途径而需要涵盖的照射范围。CTV的勾画高度依赖于肿瘤的生物学行为及解剖学屏障。2025版共识强调，CTV的界定不应是GTV的简单几何外放，而必须基于肿瘤的解剖学侵袭规律进行“个体化修整”。例如，在遇到骨皮质、筋膜等天然解剖屏障时，CTV边界应予以紧缩；而在沿神经血管束走行区域，则需适当扩充。内靶区主要用于补偿因呼吸运动、胃肠道蠕动或膀胱充盈度变化等引起的靶区空间位置变化。对于肝癌、肺癌、胰腺癌及前列腺癌等受生理运动影响显著的肿瘤，强烈推荐采用4D-CT、呼吸门控或腹部压迫等技术获取靶区运动轨迹，并以此为基础精准构建ITV。计划靶区则是在CTV或ITV的基础上，综合考虑日常摆位误差、设备机械误差及治疗过程中的靶区退缩/形变等因素而设置的外放边界。PTV的外放边界应基于各放疗中心的实际质控数据（如系统误差和随机误差的测算）进行动态调整，而非盲目套用固定数值。此外，引入了剂量学靶区的概念，用于评估计划设计中的剂量分布适形度，通常通过剂量体积直方图（DVH）进行量化分析。二、多模态影像引导与配准规范靶区勾画的准确性直接取决于影像学信息的完整性与配准的精确度。2025版共识将多模态影像的规范化应用提升至前所未有的高度。定位CT作为基础影像，其扫描规范直接影响后续图像的可用性。扫描层厚应根据肿瘤部位及大小确定，头颈部及中枢神经系统肿瘤推荐层厚1-2mm，胸部及腹部肿瘤推荐层厚3-5mm。扫描范围需覆盖肿瘤及其上下缘外至少5cm，并确保包含所有可能转移的淋巴结引流区及危及器官。MRI在软组织分辨率上的优势使其在靶区勾画中具有不可替代的作用。共识推荐，对于脑胶质瘤、鼻咽癌、宫颈癌、前列腺癌及直肠癌等，必须将MRI图像与定位CT进行刚性或弹性融合。在融合过程中，应以人体中轴线及骨性标志（如颅底、颈椎、耻骨联合等）为参考进行初步配准，随后针对靶区所在局部区域进行微调，确保软组织病灶的完美重合。需特别注意的是，由于MRI存在空间畸变，定期使用专用体模对MRI设备进行几何畸变校正是保障配准精度的必要质控环节。正电子发射断层显像（PET）结合CT或MRI（PET/CT,PET/MR）在生物靶区（BTV）勾画中展现出巨大潜力。以18F-FDG为示踪剂的SUV值可反映肿瘤的糖代谢活性，有助于鉴别坏死组织与活性肿瘤。然而，共识指出，目前不应单一依赖SUV最大值来界定GTV边界，因为SUV受血糖水平、扫描时间、重建算法等多种因素影响。推荐采用基于肿瘤本底摄取和肝脏血池摄取的比例法或梯度法辅助勾画。对于非小细胞肺癌的肺不张区域、头颈部癌的转移淋巴结鉴别等，PET/CT的引入可显著降低靶区勾画的不确定性。影像配准过程中的质量保证（QA）要求物理师与医师共同参与。配准算法的选择（如互信息法、骨配准、灰度配准）需根据病灶特性决定。配准完成后，医师必须在横断面、冠状面及矢状面多视角逐层核查配准精度，特别是在靶区形变较大的区域（如盆腔、上腹部），应采用弹性配准算法并进行严格的视觉校验。下表列出了不同部位肿瘤的推荐影像学配准策略：肿瘤部位基础影像推荐补充/融合影像配准参考基准主要解决的临床问题中枢神经系统定位CT(平扫+增强)T1增强MRI,T2/FLAIRMRI,PET/MR颅骨内板，脑中线结构精确区分水肿区与实性肿瘤，识别非强化肿瘤浸润头颈部鳞癌定位CT(平扫+增强)T2压脂MRI,DWIMRI颅底，颈椎椎体，下颌骨鉴别肿瘤侵犯深部间隙，鉴别反应性增生与转移淋巴结肺癌(非小细胞)4D-CT(增强)PET/CT胸椎，肋骨，气管隆突区分肺不张与原发灶，评估纵隔淋巴结转移，计算ITV宫颈癌定位CT(平扫)T2加权高分辨MRI耻骨联合，骶骨，股骨头精确勾勒宫颈局部病灶及宫旁浸润范围直肠癌定位CT(平扫+增强)T2加权高分辨MRI,DWI骶骨，尾骨，耻骨联合判断肿瘤T分期，识别直肠系膜筋膜（MRF）侵犯前列腺癌定位CT(平扫)T2加权MRI,PSMAPET/CT前列腺尖部，精囊，耻骨联合识别包膜外侵犯及精囊受累，区分中央带与外周带三、头颈部肿瘤靶区勾画规范头颈部解剖结构密集，肌肉与筋膜间隙复杂，这使得该区域靶区勾画的难度显著增加。在GTV的勾画过程中，必须仔细研究肿瘤的局部侵犯范围。对于鼻咽癌，原发灶GTV应包含鼻咽腔内的肿瘤及其侵犯的邻近结构，如咽旁间隙、翼腭窝、鼻腔后部、蝶窦、海绵窦等。颈部淋巴结GTV需依据颈部CT增强或MRI特征（如中央坏死、包膜外侵犯、环形强化等）进行判定，最小短径阈值通常推荐大于5mm，但对于形态可疑（如圆形、明显强化）的淋巴结，即使短径小于5mm也应高度警惕。CTV的勾画是头颈部肿瘤治疗的核心。2025版共识推荐基于累及野照射（INV）的精确适形放疗。对于鼻咽癌高危CTV（CTV1），应在GTV的基础上外放5-10mm，并根据解剖屏障进行修整。高危CTV需覆盖整个鼻咽黏膜、咽后淋巴结区、咽旁间隙及斜坡前部。低危CTV（CTV2）则主要涵盖颈部预防性照射区域，其勾画必须严格遵循颈部淋巴结引流区的解剖学分区标准（如2013版DAHANCA/EORTC/GORTEC/NClC/RTOG分区标准）。共识强调，在勾画II区淋巴结时，上界起自颅底（颈静脉孔），下界至舌骨体下缘；III区起自舌骨下缘至环状软骨下缘；IV区起自环状软骨下缘至锁骨上缘。咽后淋巴结内侧组与外侧组应予以充分覆盖，特别是上起自颅底，下达枢椎（C2）椎体下1/3水平的区域。危及器官的勾画在头颈部放疗中尤为关键，直接关系到患者的生存质量。必须精确勾画并给予严格剂量限制的结构包括：脑干、脊髓、视神经、视交叉、颞叶、垂体、腮腺、颌下腺、喉、下咽、颞颌关节及中耳/内耳。以脑干和脊髓为例，其勾画范围应包绕整个神经组织，脑干上界起自中脑，下界与颈髓移行；颈髓需向下勾画至靶区下缘下至少2个椎体水平。剂量约束要求脑干最高剂量（Dmax）不超过54Gy，脊髓Dmax不超过45Gy。腮腺的勾画应避开咬肌和颌下腺，强烈建议采用多叶重组（MPR）技术在轴位、冠状位及矢状位上交互确认，双侧腮腺的平均剂量应尽量控制在26Gy以下，至少保证一侧腮腺平均剂量小于24Gy，以减轻放疗后口干症状。四、胸部肿瘤靶区勾画规范胸部肿瘤的靶区勾画受到呼吸运动的显著影响，其中非小细胞肺癌（NSCLC）与食管癌是临床最为常见的病种。对于NSCLC，原发灶GTV应在肺窗（窗宽1500-2000HU，窗位-600至-700HU）下勾画，以准确区分肿瘤组织与周围肺实质。若肿瘤侵犯胸壁或纵隔，则需结合纵隔窗（窗宽350-450HU，窗位35-45HU）及增强CT进行综合判断。对于伴有阻塞性肺炎、肺不张或胸腔积液的患者，PET/CT和MRI（T2加权或增强T1）在区分活性肿瘤与不张肺组织方面具有重要价值。纵隔淋巴结GTV的判定需结合CT短径（通常>10mm）、PET/CT的高代谢摄取及病理学确认（如EBUS-TBNA）。NSCLC的CTV勾画在学术界长期存在争议。近年来多项研究表明，肺腺癌的显微浸润范围通常在6-8mm以内，鳞癌在6-10mm以内。基于这些病理学数据，2025版共识推荐，原发灶GTV向CTV的外放边界应缩减至6-8mm。在向外扩的过程中，必须对解剖学屏障进行安全距离的修整。例如，若GTV紧邻叶间裂、胸膜或大血管，由于这些结构对肿瘤的蔓延具有一定阻挡作用，这些方向上的CTV边界可适当缩减至2-4mm。对于纵隔淋巴结区，若存在病理证实的转移淋巴结，其CTV应包括该淋巴结区及其相邻的上下各一站淋巴结引流区（选择性淋巴结照射ENI的改良版），而不再进行全纵隔的广泛预防照射。呼吸运动管理是胸部靶区勾画的核心。共识强烈推荐对所有NSCLC患者采用4D-CT进行定位。通过4D-CT获取的多个时相图像，可分析肿瘤在三维空间的最大位移。ITV的构建方法包括：将最大吸气末和最大呼气末图像上的GTV融合生成包络面，或采用最大密度投影（MIP）技术辅助识别肿瘤运动轨迹，但需注意MIP在低密度肺组织病灶中的局限性。对于周围型肺癌且运动幅度>1cm的患者，应进一步考虑采用呼吸门控（如深吸气屏气DIBH）或实时肿瘤追踪技术以缩小ITV，从而更好地保护正常肺组织。PTV的最终外放需结合各中心的摆位误差数据，若未采用图像引导放疗（IGRT）每日校位，ITV外放边界通常需5-7mm；若每日进行锥形束CT（CBCT）配准并采用体表监测，可缩减至3-5mm。食管癌的靶区勾画需高度依赖内镜检查报告、食管造影及CT增强影像。GTV应包括内镜下可见的肿瘤上下极，并结合CT图像上食管壁的增厚（通常>5mm）范围。由于食管黏膜下具有丰富的淋巴管网，肿瘤可沿黏膜下层发生较长距离的纵向跳跃转移。因此，食管癌的CTV必须进行上下方向的充分外放。共识建议，食管胸上段癌CTV上下界需在GTV基础上各外放3-5cm，胸中下段癌上下界外放3-4cm，侧界及前后界外放0.5-1.0cm。同时，需根据病变所在部位，将相应的颈部、锁骨上、食管旁、隆突下及贲门旁等淋巴结引流区纳入CTV范围。五、腹部与盆腔肿瘤靶区勾画规范腹部与盆腔肿瘤由于受胃肠道充盈度、膀胱充盈度及器官生理运动的多重影响，靶区勾画的重复性与精确性面临巨大挑战。直肠癌与前列腺癌是此区域最具代表性的病种，其勾画规范在近年来发生了深刻变革。对于直肠癌，术前新辅助放化疗已成为局部晚期直肠癌的标准治疗。MRI在直肠癌靶区勾画中具有决定性作用，高分辨率T2加权成像能够清晰区分直肠壁的各层结构及直肠系膜筋膜。原发灶GTV需包含肠壁增厚及外侵的软组织影，若存在壁外血管侵犯（EMVI），亦需完整纳入GTV。CTV的勾画必须遵循全直肠系膜切除（TME）的解剖学原则。共识要求，CTV应完整覆盖直肠系膜、直肠系膜筋膜及髂内淋巴结引流区。上界通常定位于骶骨岬水平（即乙状结肠与直肠交界处），或根据肿瘤具体位置在GTV上缘上扩至少2cm；下界需根据肿瘤下极位置决定，若肿瘤位于中高位直肠，下界应包含全部直肠系膜至肛直肠连接处；若为低位直肠癌且可能侵犯肛管或括约肌复合体，下界必须延伸至肛门外括约肌下缘甚至肛周皮肤。侧界应包括双侧闭孔内肌内缘及髂内血管周围组织，后界需覆盖骶前间隙至骶骨前缘后方约1-2cm，以包绕骶前淋巴结。前列腺癌靶区勾画已进入精准影像引导时代。随着多参数MRI（mpMRI）及PSMAPET/CT在临床的广泛应用，对前列腺内亚临床病灶的识别精度大幅提升。GTV需依据MRI的T2低信号区及弥散受限区域（ADC值降低）进行精确勾勒。CTV通常包括整个前列腺及双侧精囊腺。对于高危患者，CTV需酌情纳入盆腔淋巴结引流区（包括髂内、闭孔、髂外及骶前淋巴结）。需特别指出的是，前列腺和精囊腺的运动主要受直肠充盈度影响。为减少ITV的体积，共识推荐在定位及每日治疗时保持直肠相对排空（必要时使用排气或轻泻剂），并保持膀胱适度充盈（约150-200ml尿液）。若中心具备先进的MRI直线加速器，可实现在线自适应放疗（ART），实时修改CTV边界。PTV的外放在常规IGRT下，前列腺区可缩减至4-5mm，若盆腔淋巴引流区同时照射，侧界及前后界外放需适当增加至7-10mm。在腹部与盆腔靶区勾画中，危及器官（OAR）的精细化勾画至关重要，且必须考虑器官间剂量体积效应。例如，在小细胞肺癌及腹部肿瘤放疗中，双肾的勾画需包绕整个肾实质，集合系统通常不计入。直肠癌放疗中的OAR除小肠、膀胱外，还应包括双侧股骨头及生殖器（睾丸或卵巢）。共识明确指出，小肠的勾画不应只勾画单一肠管，而应勾画整个腹膜腔内（上至PTV最上界上2cm，下至坐骨结节水平）的肠道体积，以准确评估小肠的受照射剂量。为降低小肠毒性，强烈推荐患者采取俯卧位配合腹部腹板技术，通过重力作用将小肠推出照射靶区，此法在宫颈癌及直肠癌治疗中已证实可显著降低小肠V15及V45参数。六、危及器官（OAR）勾画与剂量限值标准精确勾画OAR并设定科学的剂量限值，是防止严重放疗并发症、保障患者生存质量的关键。在勾画过程中，应遵循“器官解剖学完整性”原则，避免因主观随意截断导致剂量评估失真。对于串型器官（如脊髓、视神经、肠道），其放射损伤具有“体积依赖性低，最大剂量影响大”的特点。脊髓的勾画需从延髓颈髓交界处（即枕骨大孔水平）连续向下，直至PTV最下界下方至少2-3个椎体水平，涵盖整个硬膜囊内的神经组织。脑干的勾画上界起自中脑与间脑交界处，下界至颈髓延髓交界处。视路的勾画要求极高，需在薄层CT联合MRI的冠状位和矢状位上精准确认，视神经自眼球后极起至视交叉前缘；视交叉则位于鞍膈上方，需完整包绕其三维结构。对于并型器官（如肺、肝、肾、腮腺），其并发症风险主要取决于受照射的体积和平均剂量。全肺的勾画应排除大体肿瘤、肺门及纵隔大血管，但需包含所有肺实质及胸膜反折线内的组织。由于4D-CT的应用，肺的勾画需在特定呼吸时相（通常为50%时相，即呼气末）进行，以代表平均解剖位置。肝脏的勾画需包含整个肝脏体积，但需排除胆囊、门静脉主干及下腔静脉。双肾的勾画应从肾上极至下极连续勾画，注意排除肾周围脂肪囊及肾上腺组织。下表总结了2025版共识对关键危及器官的推荐剂量限值（基于常规分割，1.8-2.0Gy/fx）：危及器官(OAR)勾画边界说明推荐剂量限值(常规分割)超量风险及临床意义脑干自中脑至颈髓延髓交界处的神经组织Dmax≤54Gy；D1cc≤60Gy放射性脑干坏死、颅神经麻痹，危及生命脊髓自枕骨大孔至PTV下界下2个椎体水平硬膜囊Dmax≤45Gy；D0.03cc≤50Gy放射性脊髓炎、横贯性脊髓损伤，致截瘫视神经/视交叉眼球后极至视束，薄层MRI辅助三维确认Dmax≤50Gy；D0.03cc≤55Gy视力下降、视野缺损，严重者致盲肺(双侧)排除GTV及纵隔大血管的肺实质V20≤28%(同步放化疗≤25%)；Mean≤17Gy放射性肺炎，肺纤维化肝脏(全肝)排除胆囊及大血管的肝实质组织Mean≤25Gy(无肝病)；V30≤40%放射性肝病（RILD），肝功能衰竭双肾肾上下极之间的肾实质，排除肾盂Mean≤15-18Gy；V20≤32%慢性肾功能不全，晚期放射性肾炎小肠(腹膜腔)PTV上2cm至坐骨结节水平的所有肠管V45≤195cc；Dmax≤55Gy放射性肠炎，肠梗阻，肠穿孔直肠(前列腺/膀胱癌)直乙交界至肛门边缘V50≤50%；V60≤35%；V70≤15%放射性直肠炎，出血，排便功能障碍腮腺(双侧)耳前腺体组织，避开咬肌及颌下腺Mean≤26Gy(至少一侧)；V30≤50%严重口干症，影响进食及生活质量股骨头(双侧)股骨头及股骨颈区域Dmax≤55Gy；V50≤5%股骨头缺血性坏死，髋关节功能障碍七、人工智能与自适应放疗在靶区勾画中的应用规范近年来，基于深度学习的人工智能（AI）自动勾画技术已在放疗领域取得突破性进展。AI能够显著缩短靶区及OAR的勾画时间，提升不同医师勾画的一致性。然而，AI并不能完全取代临床医师，2025版共识对AI勾画软件的临床应用提出了严格的质控要求。在进行AI模型训练时，必须使用经过严格专家审核的高质量标注数据，且数据集需具备充分的多样性（包含不同性别、体型、肿瘤分期及扫描设备来源的数据）。当AI技术应用于临床靶区勾画时，医师必须进行100%的逐层复核与修改。共识强调，AI模型具有一定的“黑箱”特性，在处理解剖结构变异、肿瘤巨大推移周围器官或既往手术史导致结构紊乱的患者时，极易出现严重的勾画偏差。因此，医师对AI结果的修正不仅是法律与伦理的要求，更是保障医疗安全的底线。临床中心在引入新的AI自动勾画模型前，需进行本中心的临床验证，采用Dice相似系数（DSC）、95%豪斯多夫距离（95%HD）等客观指标进行量化评估，确认其准确度符合临床要求后方可投入常规使用。自适应放疗（ART）代表了放疗未来的发展方向，其核心在于根据治疗过程中肿瘤的退缩情况及正常器官的形变，动态修正初始的靶区与计划。特别是在MRI引导放疗时代，软组织对比度的提升使得在线或离线ART成为可能。共识指出，在根治性放疗中后期（如剂量达到30-40Gy时），头颈部鳞癌、鼻咽癌及宫颈癌常出现明显的肿瘤体积缩小及正常器官解剖位置变化。此时，建议重新进行定位扫描及多模态影像融合，重新评估GTV及CTV。对于在线ART，需建立标准化的高效工作流程，从影像获取、自动配准、靶区快速修改到计划重算与剂量验证，整个时间必须控制在30分钟内，以避免患者治疗床上的位移及长时间不适。在执行ART时，必须建立严格的剂量累积评估体系。通过形变图像配准（DIR）技术，将初始剂量分布与自适应阶段的剂量分布进行三维空间映射，计算累积剂量。这对于评估OAR的最终受量至关重要，尤其是在肿瘤大幅退缩导致OAR进入高剂量区的情况下。共识警告，形变配准算法的准确性有限，尤其在器官发生严重非刚体形变（如肠管塌陷、肺不张）时，医师必须进行人工干预和修正，确保剂量叠加的物理与生物学真实性。八、质量保证与多学科协作靶区勾画的规