原发性干燥综合征管理专家共识（2026版）

原发性干燥综合征管理专家共识（2026版）随着风湿免疫学研究的不断深入与精准医学理念的广泛渗透，原发性干燥综合征的临床管理在过去数年间取得了显著进展。为了进一步规范我国风湿免疫科医师及多学科协作团队对原发性干燥综合征的诊疗行为，提升患者生活质量并改善远期预后，专家组基于最新的循证医学证据与临床实践经验，经过多轮研讨与修订，形成了以下系统性管理共识。本共识旨在涵盖从早期诊断、疾病活动度评估、治疗策略制定到并发症预防及患者长期管理的全流程内容，特别强调个体化治疗与多学科协作的重要性。一、疾病概述与病理生理机制新认识原发性干燥综合征是一种以淋巴细胞增殖和进行性外分泌腺体损伤为特征的慢性自身免疫性疾病。除累及唾液腺和泪腺导致口干、眼干外，尚可累及肾、肺、肝、血液系统等多个器官，出现系统性损害。近年来的研究揭示了pSS更为复杂的病理生理机制。上皮细胞在疾病启动中扮演核心角色，被视为“无辜的受害者”转变为“积极的参与者”。上皮细胞凋亡增加、唾液腺导管上皮细胞异常表达自身抗原（如Ro/SSA、La/SSB）以及toll样受体的激活，共同诱导了I型干扰素signature的过度表达。这种先天免疫的激活进一步招募并激活了适应性免疫细胞，特别是T辅助细胞（Th1、Th17）和B细胞。B细胞的高度活跃是本病的另一关键特征，表现为高球蛋白血症、多种自身抗体的产生以及B细胞激活因子（BAFF）水平的升高。BAFF通过促进B细胞存活、成熟和分化，不仅加剧了自身免疫反应，更是B细胞淋巴瘤发生的高危因素。因此，针对B细胞靶向治疗已成为中重度疾病管理的重要策略。此外，神经内分泌免疫网络的失调以及肠道菌群微生态的紊乱也被证实参与了疾病的发生与发展，为未来的治疗提供了新的潜在靶点。二、诊断标准与分类标准的临床应用虽然目前国际上通用的是2016年ACR/EULAR分类标准，但随着临床影像学技术的发展，特别是唾液腺超声和磁共振成像的普及，2026版共识建议在临床实践中采用更为综合的诊断路径，以提高早期诊断率，减少有创检查的依赖。2.1临床表现的权重调整对于具有典型症状（眼干、口干）的患者，应首先进行无创筛查。共识强调，患者主观症状与客观体征之间的不符并不少见，因此客观证据是诊断的金标准。对于老年患者或服用抗胆碱能药物者，需谨慎区分非特异性干燥症状与pSS。2.2实验室免疫学指标抗SSA/Ro抗体和抗SSB/La抗体仍是诊断pSS最重要的血清学标志物。然而，约30%的患者血清学检测呈阴性。对于此类“血清阴性”患者，建议检测其他抗体，如抗α-胞衬蛋白抗体、抗SP-1抗体等，尽管其特异性尚存争议，但在综合评估中具有一定的参考价值。免疫球蛋白（IgG）水平不仅反映疾病活动度，也是评估淋巴瘤风险的重要指标，建议作为常规监测项目。2.3影像学与组织学检查的演进唇腺活检虽然是诊断的“金标准”，但因具有创伤性，患者依从性较低。2026版共识大力推崇唾液腺超声作为一线影像学检查工具。唾液腺超声可通过评估腺体的大小、回声、边界及血流情况，对pSS进行半定量评分，其诊断效能已接近唇腺活检。超声评分建议：采用0-4分制，双侧腺体评分相加。总分≥4分提示高度疑似pSS。磁共振唾液腺导管成像（MRSialography）：对于超声诊断存疑或需要评估深部腺体病变者，MR检查能清晰显示导管扩张和腺体实质破坏，具有极高的敏感性和特异性。下表总结了pSS的主要诊断手段及其临床意义：诊断手段方法概述诊断价值/评分标准临床推荐等级泪腺功能检查Schirmer试验、泪膜破裂时间SchirmerI≤5mm/5min或泪膜破裂时间≤10s强推荐（初筛）唾液腺功能检查未刺激唾液流率、腮腺造影未刺激流率≤0.1ml/min强推荐（初筛）血清学检查ANA、抗SSA、抗SSB、RF、IgG抗SSA和/或抗SSB阳性强推荐（必查）唾液腺超声高频探头检查双侧腮腺、颌下腺OMERACT评分：腺体实质内低回声灶（0-4分）强推荐（替代活检首选）唇腺活检局麻下取小唾液腺组织，灶性淋巴细胞浸润Chisholm评分：≥1个灶性淋巴细胞浸润（≥50个细胞/4mm²）条件推荐（影像学无法确诊时）眼表染色角膜荧光素染色、虎红染色vanBijsterveld评分≥4推荐用于客观评估眼干三、疾病活动度评估与病情分层pSS的临床表现高度异质性，从单纯的局限性外分泌腺受累到严重的系统性器官损害不等。因此，对疾病活动度进行精准评估和分层是制定个体化治疗方案的前提。3.1评估工具的规范化应用共识建议在临床中常规使用EULAR干燥综合征疾病活动度指数（ESSDAI）和EULAR干燥综合征患者报告指数（ESSPRI）。ESSDAI：侧重于评估全身系统性损害，涵盖12个器官系统（如关节、皮肤、肺、肾、血液等）。每个系统根据严重程度分为0-3分。该量表主要用于临床研究和指导免疫抑制药物的调整。ESSPRI：侧重于患者的自我感受，包括干燥程度、疼痛和疲劳三大核心症状。该量表对于指导对症治疗至关重要。临床医师需结合ESSDAI和ESSPRI，全面评估“医师视角”的器官损害和“患者视角”的症状负担。3.2病情分层管理策略依据疾病活动度及预后风险，将pSS患者分为以下三层，实施差异化管理：1.单纯干燥型（低活动度）：仅表现为口干、眼干，无系统性损害，ESSDAI评分低。此类患者以局部对症替代治疗为主，定期随访。2.系统受累型（中高活动度）：出现关节痛、皮疹、间质性肺炎、肾小管酸中毒、血细胞减少等系统性表现，ESSDAI评分较高。此类患者需启动全身免疫抑制治疗，保护脏器功能。3.高危转化型：具有淋巴瘤高危特征，如出现持续腮腺肿大、低补体血症（C3/C4下降）、混合型冷球蛋白血症、cryoglobulinemia或“冰冻谱”表现。此类患者需密切监测，甚至进行预防性抗淋巴增殖治疗。四、局部与对症治疗的优化策略对于单纯干燥型患者，缓解症状、保护外分泌腺功能及预防并发症（如龋齿、角膜溃疡）是治疗的核心。4.1眼部症状管理人工泪液是基础治疗，建议优先选择不含防腐剂的人工泪液，以减少长期使用对角膜上皮的毒性。对于中重度干眼症患者，建议采用阶梯式治疗方案：1.一线治疗：频繁滴用人工泪液，联合夜间使用眼部保湿凝胶。2.二线治疗：局部抗炎治疗，如0.05%环孢素A滴眼液或0.1%他克莫司滴眼液，通过抑制泪腺炎症来改善泪液质量。3.三线治疗：泪点栓塞术，通过物理阻塞泪点减少泪液排出，延长泪膜在眼表的停留时间。4.特殊治疗：对于严重干眼伴角膜溃疡者，可佩戴治疗性隐形眼镜或行睑缘缝合术。4.2口腔症状管理口腔管理的目标是缓解口干、预防真菌感染及保护牙齿。刺激唾液分泌：推荐使用胆碱能受体激动剂，如匹罗卡品或西维美林。需注意其禁忌症（如哮喘、闭角型青光眼、前列腺增生），并从小剂量开始逐渐滴定至有效剂量。口腔卫生：严格的口腔护理是必须的，包括每日刷牙、使用牙线及定期口腔检查。建议使用含氟牙膏和漱口水，预防猖獗龋。口腔念珠菌感染：反发性口腔念珠菌感染在pSS患者中常见，局部抗真菌药物（如制霉菌素含漱液）通常有效，严重者需全身使用氟康唑。4.3系统性对症治疗对于伴有全身性疼痛、疲劳及关节痛的患者，可考虑使用羟氯喹。虽然羟氯喟不能显著改善客观的唾液流率，但多项研究证实其能缓解疲劳、关节痛和皮疹，并具有调节免疫和潜在的抗淋巴瘤作用。建议剂量为200-400mg/日，需定期监测眼底视网膜病变。五、系统性受累的免疫抑制治疗针对出现重要脏器受累（如肺间质病变、肾损害、血管炎、神经病变等）的患者，需积极使用糖皮质激素和免疫抑制剂，以诱导病情缓解并阻止脏器功能恶化。5.1糖皮质激素的应用激素起效快，是控制急性炎症的首选药物。诱导期：对于重症患者（如急进性间质性肺炎、溶血性贫血、血管炎），推荐使用甲泼尼龙冲击治疗（500-1000mg/d，连用3天），随后改为口服泼尼松0.5-1mg/kg/d。维持期：病情控制后应尽快减量，以期以最小有效剂量维持或停用。长期使用激素需注意防治骨质疏松、感染及代谢紊乱等副作用。5.2传统合成改善病情抗风湿药甲氨蝶呤（MTX）：主要用于缓解关节症状，类似类风湿关节炎的治疗策略。硫唑嘌呤（AZA）、霉酚酸酯（MMF）：是治疗间质性肺炎和肾小管酸中毒的重要药物，尤其在维持缓解阶段表现良好。环磷酰胺（CYC）：通常用于危及生命的重症，如重症血管炎、冷球蛋白血症或快速进展的肺间质病变。多采用静脉冲击疗法，但因长期毒性，诱导缓解后需转换为更温和的免疫抑制剂维持。5.3生物制剂的精准治疗随着对发病机制的深入理解，生物制剂在pSS治疗中的地位日益凸显。利妥昔单抗（RTX）：作为抗CD20单抗，能显著清除B细胞。共识推荐用于难治性pSS，尤其是伴有血管炎、低补体血症、神经病变或冷球蛋白血症的患者。对于存在淋巴瘤高风险特征的患者，RTX具有潜在的治疗价值。标准方案为375mg/m²每周一次，共4次；或1g，第0天和第14天各一次。贝利尤单抗：作为BAFF抑制剂，适用于高球蛋白血症、B细胞激活明显且对RTX应答不佳或不能耐受的患者。它能通过阻断BAFF信号，促进B细胞凋亡。阿巴西普：针对T细胞共刺激分子的抑制剂，初步研究显示其在改善pSS患者客观指标（如唾液流率）方面具有潜力，未来可能成为重要的补充治疗手段。下表列出了不同系统性表现推荐的优选治疗方案：系统性表现首选治疗方案备选/联合治疗方案治疗目标关节炎/肌痛羟氯喹+NSAIDs甲氨蝶呤(MTX)缓解疼痛，改善功能皮肤血管炎/紫癜泼尼松+羟氯喹利妥昔单抗(RTX)控制皮损，防止进展间质性肺炎(非活动性)霉酚酸酯(MMF)或硫唑嘌呤(AZA)环磷酰胺(CYC)->MMF维持稳定肺功能，抑制纤维化间质性肺炎(活动性/进展)糖皮质激素冲击+CYC或RTXMMF维持，托法替布(JAK抑制剂)抑制急性炎症，逆转呼吸衰竭肾小管酸中毒纠正酸中毒+补钾糖皮质激素(伴蛋白尿/肾功能下降时)维持电解质平衡，保护肾功能中枢神经系统病变甲泼尼龙冲击+CYC利妥昔单抗(RTX)阻止神经损伤，改善预后冷球蛋白血症利妥昔单抗(RTX)糖皮质激素+环磷酰胺清除免疫复合物，防止血管炎六、淋巴瘤的监测与预防pSS患者发生非霍奇金淋巴瘤（NHL）的风险是普通人群的5-10倍，因此，淋巴瘤的早期预警与干预是管理中的重中之重。6.1高危因素的识别临床医师应警惕提示淋巴瘤转化的“红旗征”，包括：持续性腮腺或泪腺肿大（尤其是单侧）、淋巴结肿大、脾肿大、皮肤紫癜、下肢出现可触及的紫癜、发热盗汗体重下降（B组症状）、实验室检查发现低补体血症（C3/C4显著降低）、混合型冷球蛋白血症、单克隆高球蛋白血症以及外周血细胞减少。6.2监测策略建议所有pSS患者每3-6个月进行一次全面的体格检查，重点关注浅表淋巴结和腺体大小。每年应检测免疫球蛋白水平、补体C3/C4、蛋白电泳及血常规。对于出现持续性腺体肿大或不明原因系统症状的患者，应立即进行超声、CT或PET-CT影像学检查，并及时行组织活检（如粗针穿刺或手术活检）以明确病理诊断。6.3干预措施对于出现淋巴瘤前兆（如良性淋巴上皮病变或MALT淋巴瘤）的患者，若无全身症状且病变局限，可暂缓化疗，采用利妥昔单抗单药治疗或密切观察。一旦确诊为侵袭性淋巴瘤，应参照血液病诊疗规范，进行R-CHOP等方案化疗。七、特殊人群的管理与共病防治7.1妊娠与生育管理pSS多发于育龄期女性，妊娠管理至关重要。抗SSA抗体阳性是新生儿狼疮综合征（NLS）和先天性心脏传导阻滞（CHB）的主要风险因素。孕前咨询：建议在疾病稳定期怀孕。全面评估心肺功能，停用可能致畸的药物（如MTX、CYC、来氟米特）。孕期监测：抗SSA/SSB抗体阳性的孕妇，建议在孕16-26周期间，每2周进行一次胎儿超声心动图检查，监测胎儿房室传导情况及心脏结构。孕期治疗：羟氯喹在整个孕期均可安全使用，且不仅控制母体病情，可能还能降低胎儿心脏传导阻滞的风险。对于有CHB病史或高风险孕妇，孕期可考虑使用阿司匹林，甚至预防性使用地塞米松或倍他米松（需权衡利弊）。若出现病情活动，小剂量泼尼松（<15mg/d）是安全的。7.2心血管及代谢风险pSS患者存在心血管疾病风险增加的趋势，这与慢性炎症、内皮功能障碍及传统风险因素叠加有关。共识建议：严格控制血压、血糖和血脂。戒烟限酒。对于已有动脉粥样硬化证据或高风险患者，建议小剂量阿司匹林抗血小板治疗。长期使用激素的患者，应积极防治骨质疏松，补充钙剂、维生素D，并定期监测骨密度，必要时使用双膦酸盐。7.3心理与认知功能管理疲劳、疼痛和慢性病程常导致患者出现焦虑、抑郁及认知功能障碍（“脑雾”）。临床医师应常规评估患者的心理状态，引入心理咨询和认知行为疗法（CBT）。对于严重的抑郁焦虑患者，建议联合精神科医师进行药物治疗，优先选择对唾液分泌影响较小的抗抑郁药物。八、患者教育与长期随访体系8.1患者教育内容有效的患者教育是提高依从性的关键。教育内容应包括：疾病认知：明确pSS是一种慢性病，需终身管理，而非绝症。生活方式干预：保持良好的口腔卫