气道护理实施中国专家共识（2025版）

气道护理实施中国专家共识（2025版）前言随着呼吸重症医学的飞速发展及机械通气技术的广泛应用，人工气道的建立与维护已成为临床救治危重症患者生命的关键环节。气道护理的质量直接关系到患者的氧合状况、肺部感染发生率、通气效率乃至最终预后。近年来，循证医学证据不断更新，新型气道管理设备与材料层出不穷，临床护理理念也从单纯的“技术操作”向“基于评估的精准护理”转变。为了进一步规范我国临床气道护理实践，提升同质化水平，降低气道相关并发症发生率，特组织国内呼吸治疗、重症医学、护理学等多领域专家，在既往共识基础上，结合最新国内外研究进展及临床实践经验，反复研讨并修订形成《气道护理实施中国专家共识（2025版）》。本共识旨在为临床医护人员提供科学、可操作的气道护理指导方案，推动我国气道护理专业化、标准化进程。一、人工气道的建立与基础评估人工气道的建立是保障通气的前提，但建立后的系统评估是护理的基石。2025版共识强调，护理人员在接收带有人工气道的患者时，必须进行全方位的初始评估与动态监测。1.人工气道类型与位置的确认临床常见的人工气道包括经口气管插管、经鼻气管插管以及气管切开套管。无论何种类型，首要任务是确认导管位置的正确性。金标准：仍以胸部X线片为准，要求气管导管尖端位于隆突上2-4cm（或第3至第4胸椎水平），或气管切开套管位于第1至第2气管环水平。床旁快速评估：包括听诊双肺呼吸音是否对称、观察胸廓起伏是否一致、监测呼气末二氧化碳（ETCO2）波形以确认在气管内。深度标记：对于经口/经鼻插管，必须严格记录门齿或鼻孔处的导管刻度，每班交接。建议使用专用导管固定装置，防止移位。2.气道通畅度评估护理人员应每小时评估患者的气道通畅情况。吸气性呼吸困难：提示可能存在导管阻塞、喉头水肿或气管痉挛。人工气道内高峰压：需排查痰液阻塞、导管扭曲、气囊疝出或人机对抗等原因。声音评估：对于气管切开患者，若能发出声音，提示气囊漏气或气囊充气不足，需警惕误吸风险。3.气囊压力监测气囊管理是气道护理的核心，压力过高会导致气管粘膜缺血坏死，压力过低则导致漏气及误吸。目标范围：共识推荐气囊压力应控制在25~30cmH2O。监测频率：建议每6~8小时使用专用气囊压力表手动测量一次，对于自动充气泵（低压高容气囊）虽可维持恒定压力，但仍建议每班进行校准。监测方法：严禁仅凭手指触感判断压力（“捏球感”误差极大），必须采用专用测压表，要求在呼气相测量，以减少气道内压对气囊压的干扰。表1：不同类型气囊的压力管理建议气囊类型特点推荐压力范围(cmH2O)注意事项高容量低压气囊柱状，接触面积大，气管粘膜压分布均匀25-30目前临床主流，需定期监测，防止“最小闭合容积”技术过度充气低容量高压气囊橡胶类，易造成粘膜压伤不推荐常规使用仅用于短暂急救或特定手术，必须极高频次放气泡沫塑料填充气囊无需充气，自膨胀避免过度压迫不适用于机械通气，多用于喉罩等临时气道二、人工气道的固定技术妥善固定是防止非计划性拔管（UEX）的关键。2025版共识推荐根据患者情况及导管类型，选择个体化固定方案。1.经口/经鼻气管插管的固定胶布固定法：传统方法，适用于短期插管。推荐使用“工”字形或“Y”字形交叉固定，确保胶布紧贴皮肤，无卷边。注意清理面部油脂，但避免使用刺激性消毒液损伤皮肤。专用固定器：推荐用于经口插管，尤其是躁动或需长期留置者。其优势在于便于口腔护理操作，且对皮肤压迫较小。使用时应注意保护口角及鼻翼部皮肤，每班检查固定带松紧度（以能容纳一指为宜）。寸带固定法：常用于经鼻插管。双套结固定，绕枕后或耳上方，避免压迫耳廓。2.气管切开套管的固定固定带更换：术后48小时内首次更换固定带，之后根据污染情况及时更换。松紧度判定：系带与颈部之间以能容纳一横指为宜。对于颈部水肿或消退期的患者，需动态调整松紧度，防止导管滑入或脱出。皮肤保护：在固定带与皮肤接触处，特别是较瘦患者，可使用泡沫敷料或减压贴保护，预防压力性损伤。三、气道湿化与温化管理建立人工气道后，上呼吸道的加温加湿功能丧失，吸入干冷气体会导致气道粘膜干燥、痰液结痂、纤毛运动障碍，进而引发肺不张或感染。理想的湿化目标是吸入气体温度37℃（针对口咽部）或44℃（针对气道内），相对湿度100%，绝对湿度≥33mg/L。1.主动湿化（加热湿化器，HH）适用人群：所有进行机械通气（有创或无创）且脱机困难、分泌物粘稠或需长期通气支持的患者。设置要求：推荐使用伺服控制型加热湿化器，设置温度档位在37℃左右。吸入气体温度应接近体温，防止气道烫伤或冷凝水过多。环路管理：及时倾倒呼吸机管路中的冷凝水，严禁将冷凝水倒流回湿化罐或患者气道。建议使用带有导丝丝的集水杯，并确保积水杯处于最低点。2.被动湿化（人工鼻，HME）适用人群：短期通气、自主呼吸较强、分泌物少且稀薄的患者，或转运途中。禁忌症：气道分泌物多且粘稠、咯血、呼气潮气量低（<设定潮气量的70%）、体温极低（<32℃）的患者禁用。更换频率：HME通常每24小时更换一次，若被痰液污染或阻塞应立即更换。不建议频繁更换，以免增加成本和污染风险。3.湿化效果的评估护理人员应通过以下指标动态评估湿化效果：痰液粘稠度：I度（稀痰）：如米汤或泡沫样，吸痰后玻璃接头无残留。II度（中度痰）：外观较粘稠，吸痰后玻璃接头有残留，需冲洗。III度（重度痰）：外观明显粘稠，常呈黄色，吸痰后玻璃接头挂满痰液，不易冲洗。共识推荐：湿化目标应维持痰液在I~II度之间。患者表现：无刺激性咳嗽，气道内无哮鸣音，听诊肺部无干啰音。表2：主动湿化与被动湿化的临床应用对比特性加热湿化器(HH)湿热交换器(HME/人工鼻)湿化效率高，可提供接近饱和的湿度中等，依赖患者呼出气体的温度和湿度死腔量无明显增加增加（约50-100ml），可能影响CO2排出对分泌物要求适用于任何性状的痰液仅适用于稀薄、少量的分泌物管理风险管路积水、烫伤风险、需电源痰液堵塞、增加呼吸做功操作便利性需定期加水、倒水免维护，适合转运四、气道分泌物的清除（吸痰术）吸痰是保持气道通畅的最直接手段，但也是一种侵入性操作，可能带来气道粘膜损伤、低氧血症、颅内压升高等并发症。2025版共识极力倡导“按需吸痰”，摒弃传统的“定时吸痰”。1.吸痰指征出现以下任一情况时应立即吸痰：患者出现咳嗽、憋气或呼吸机气道压力报警升高。听诊肺部或气道处有明显痰鸣音。血氧饱和度（SpO2）或呼气末二氧化碳分压（PetCO2）突然下降。可见痰液或分泌物从人工气道口溢出。采用容量控制通气（VCV）时，峰压增高；采用压力控制通气（PCV）时，潮气量下降。2.吸痰方式的选择开放式吸痰：需断开呼吸机，操作时需暂停机械通气，易导致交叉感染和PEEP丢失。仅适用于气道分泌物极多、需要快速反复吸引或无密闭式吸痰装置的情况。密闭式吸痰：推荐常规使用。在维持通气、PEEP及氧浓度的同时进行吸痰，有效预防交叉感染，特别适用于ARDS、免疫力低下及传染病患者。3.吸痰操作规范吸痰管选择：成人吸痰管外径应不超过人工气道内径的1/2，儿童不超过1/2~2/3。过粗会导致负压过大、缺氧；过细则吸痰不净。负压调节：成人建议调节在80~120mmHg（0.013~0.016MPa），儿童及新生儿建议调节在60~80mmHg。负压过高易损伤粘膜。插入深度：浅层吸痰：插入深度超出气管插管或切开套管前端即可。深层吸痰：插入直至遇到阻力后上提1cm。共识建议：常规推荐浅层吸痰以减少粘膜损伤；若痰液位于深部，可在听诊定位后进行深层吸痰，但动作需轻柔。吸痰时间：每次吸痰时间不超过15秒，连续吸痰不超过3次。两次吸痰之间应给予纯氧吸入（推荐100%氧合1-2分钟）或提高FiO2，以缓解吸痰引起的低氧血症。旋转提吸：动作要轻柔，边旋转边向上提拉，严禁上下抽动或固定在一点负压吸引。4.声门下分泌物引流（SSD）对于气管切开或长期插管的患者，声门下与气囊上方的间隙极易积聚含有大量细菌的分泌物，形成“粘液湖”，是呼吸机相关性肺炎（VAP）的重要来源。持续声门下吸引：适用于气囊滞留物较多的患者，需注意观察吸引量，防止气道粘膜干燥损伤。间断声门下吸引：推荐使用带侧孔的专用导管，每2-4小时冲洗一次，冲洗液通常为生理盐水。效果评价：实施SSD可显著降低早发型VAP的发生率。五、气囊上滞留物清除技术除了声门下吸引，对于未配备专用SSD装置的患者，护理人员可采用“气流冲刷法”辅助清除气囊上方滞留物。操作步骤：1.患者取头高脚低位或半卧位。2.彻底吸净口鼻腔及气管内分泌物。3.由两人配合：一人将简易呼吸器与人工气道连接，在患者吸气末时用力挤压呼吸器，使肺部充分充气；另一人在挤压呼气末迅速放气囊。4.借助气流将气囊上方的分泌物冲入口咽部，随即吸除。5.再次充气气囊。注意事项：此操作要求配合默契，防止误吸。对于颅高压、血流动力学不稳定者慎用。六、口腔护理与呼吸机相关性肺炎（VAP）预防口腔是细菌进入下呼吸道的重要门户，优质的口腔护理是切断感染途径的关键。1.口腔护理频次建议每日至少进行2-4次口腔护理，对于高VAP风险患者（如免疫抑制、长期卧床），应增加频次至每6小时一次。2.洗必泰（氯己定）的应用适用人群：对于预期机械通气时间超过48小时或ICU患者，共识推荐使用0.12%~0.2%的氯己定溶液进行口腔护理。作用机制：氯己定具有广谱抗菌作用，能显著减少口咽部定植菌负荷，从而降低VAP发生率。禁忌：对氯己定过敏者、口腔粘膜严重破损或出血者慎用或禁用。3.刷洗结合法单纯擦拭难以彻底清除牙菌斑。推荐采用“冲洗+擦拭+负压吸引”相结合的方式。操作要点：使用带有冲洗和吸引功能的专用牙刷，先在颊部、舌面、牙齿表面进行冲洗，随后用海绵或软毛刷擦拭，最后将污液吸出。确保口腔清洁无异味，无溃疡、霉菌感染。4.管路管理与误吸预防体位管理：若无禁忌证，持续抬高床头30°~45°，是预防误吸最经济有效的措施。鼻饲管理：实施肠内营养前，需确认气囊压力充足及胃残余量（GRV）在安全范围内。建议使用空肠营养管对误吸高风险患者进行喂养。对于长期经鼻饲管喂养者，建议定期评估吞咽功能，尽早拔除鼻饲管。七、人工气道意外事件的紧急处理尽管采取了预防措施，意外拔管、导管堵塞等事件仍可能发生。快速识别与规范处理是挽救生命的关键。1.非计划性拔管（UEX）的应急流程立即评估：判断是否发生在气管切开术后一周内（窦道未形成）。部分脱出：若插管脱出至一定深度但仍在气道内，切勿盲目回送，应立即气囊放气，拔除导管，重新建立气道。完全脱出：气管切开术后<7天：立即配合医生进行经口气管插管，切勿盲目经原窦道插入，以免形成假道进入纵隔。气管切开术后≥7天：窦道已成熟，若患者呼吸平稳，可尝试重新插入气管切开套管；若困难，立即行经口插管。氧合维持：在处理过程中，始终通过面罩或无创呼吸机给予高浓度氧疗。2.气道梗阻的识别与处理常见原因：痰痂堵塞、导管扭曲、气囊疝出、异物吸入。紧急措施：1.迅速判断梗阻部位（听诊呼吸音，观察胸廓运动）。2.若为痰痂或异物，立即尝试吸痰，可加大负压（<150mmHg）或使用支气管镜吸痰。3.若吸痰管无法通过导管，提示导管严重堵塞，应立即拔除导管，重新建立人工气道。4.若怀疑气囊疝出，立即放气，若症状缓解则更换导管。八、拔管护理与气道转换当患者病情好转，具备撤机拔管指征时，规范的拔管护理能减少喉头水肿、再插管等并发症。1.拔管前评估（气囊漏气试验）目的：评估是否存在气囊周围漏气，以判断是否有喉头水肿或大气道狭窄。方法：将呼吸机模式转为CPAP模式，PEEP=0，将气囊放气，观察呼气潮气量（Ve）或吸气潮气量（Vi）的变化。若漏气量低（如<110ml或<10%-15%的潮气量），提示存在喉头水肿风险，拔管需谨慎，必要时使用激素治疗。2.拔管操作规范准备工作：拔管前4-6小时禁食，彻底吸净口鼻腔及气管内分泌物，将气囊完全放气。拔管时机：通常选择在上午，以便于观察。操作动作：轻柔拔出导管，避免粗暴损伤声门。拔管后护理：立即给予面罩或鼻导管吸氧，鼓励患者咳嗽排痰。密切监测生命体征、血氧饱和度及有无呼吸困难。禁食2小时后，饮水试验无呛咳方可开始进食。3.气管切开套管的拔除（堵管试验）堵管全流程：从部分堵管（1/4-1/2）开始，逐渐过渡到全堵管。观察指标：堵管期间患者呼吸平稳，能有力咳嗽排痰，血氧饱和度正常，睡眠不受影响。拔管时机：全堵管24-48小时患者无异常，方可拔管。伤口处理：拔管后用蝶形胶布拉拢皮肤切口，促进愈合，每日换药直至愈合。九、特殊人群的气道护理1.神经外科及意识障碍患者此类患者吞咽反射减弱，咳嗽无力，误吸风险极高。重点：加强体位管理，床头抬高30°~45°。口腔护理：增加频次，防止口咽部分泌物误吸。气囊管理：维持较高压力（30cmH2O）以防止微量误吸，但需定时监测防止缺血。吸痰：对于咳嗽无力者，需加强气道湿化，必要时刺激咳嗽或经鼻/口吸痰。2.儿科及新生儿患者气道狭窄，粘膜娇嫩。导管选择：选择无气囊导管（新生儿）或低压高容微囊导管。吸痰操作：压力控制在60-80mmHg，动作极度轻柔，避免反复刺激气道引发迷走神经反射导致心率骤降。湿化：对温度和湿度要求更高，推荐使用主动湿化，绝对湿度≥33mg/L。3.ARDS及俯卧位通气患者实