肾移植术后感染防控中国专家共识（2025版）

肾移植术后感染防控中国专家共识（2025版）随着肾移植技术的日臻成熟与免疫抑制方案的不断优化，受者的短期存活率已显著提高，但感染仍是影响受者长期人/肾存活及生活质量的主要挑战之一。由于长期服用免疫抑制剂，肾移植受者处于免疫抑制状态，其感染病原体、临床表现及诊疗策略与普通人群存在显著差异。为了进一步规范我国肾移植术后感染的防控工作，降低发病率和死亡率，中华医学会器官移植学分会与中国医疗保健国际交流促进会肾脏移植学分会组织相关领域的专家，在参考国内外最新指南和临床研究进展的基础上，结合我国临床实际，共同制定了《肾移植术后感染防控中国专家共识（2025版）》。本共识旨在为临床医生提供科学、可操作的指导意见。一、肾移植术后感染的流行病学与风险分层肾移植术后感染的发生时间、病原体种类与免疫抑制的程度及术后时间节点密切相关，呈现出明显的“时序性”特征。这种时序性规律对于临床医生预判感染类型、制定经验性治疗方案具有重要的指导意义。根据术后时间的不同，感染风险通常被划分为三个阶段，每个阶段的高危病原体及防控重点各有侧重：1.术后1个月内（早期感染）：此阶段受者处于大剂量免疫诱导治疗及术后高浓度免疫抑制剂维持期，且伴有手术创伤、留置导管及引流管等侵入性操作。感染主要以医院获得性感染为主，病原体多为细菌，特别是多重耐药菌（MDRO），如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）等。此外，供体来源性感染（DDI）和真菌感染（如念珠菌属）也需高度警惕。2.术后1-6个月（中期感染）：此阶段免疫抑制程度通常维持在最高水平，受者面临机会性感染的高风险。典型的机会性病原体包括巨细胞病毒（CMV）、肺孢子菌（PJP）、BK病毒（BKV）、结核分枝杆菌以及隐球菌等。此外，社区获得性呼吸道病毒感染（如流感病毒、呼吸道合胞病毒）也较为常见。3.术后6个月以后（晚期感染）：多数病情稳定的受者免疫抑制剂剂量已减至维持水平，感染谱与普通人群趋同，主要以社区获得性感染为主。然而，对于慢性病毒携带者（如HBV、HCV、HIV）或因排斥反应接受强化免疫抑制治疗的受者，仍面临机会性感染及病毒再激活的风险。为了更精准地管理感染风险，临床需对受者进行个体化风险分层。风险因素包括但不限于：高龄、糖尿病、低球蛋白血症、既往感染史、供者来源的感染风险（如由于死亡原因导致的供体菌血症风险）、强效免疫诱导治疗的使用、急性排斥反应的发生及冲击治疗史等。针对高危人群，应采取更为严密的监测手段和更积极的预防策略。二、术前评估与供受体感染筛查有效的感染防控始于术前的全面评估与筛查。通过识别潜在的感染病灶和潜伏感染，可显著降低术后感染复发及再激活的风险。1.受者术前评估所有等待肾移植的受者均应在移植前进行系统的感染病学评估。重点筛查内容应包括：潜伏结核感染筛查：推荐进行结核菌素皮肤试验（PPD）或γ-干扰素释放试验（IGRA/T-SPOT）。对于IGRA阳性且有陈旧性结核病灶者，需进行预防性抗结核治疗。病毒学筛查：包括乙肝表面抗原（HBsAg）、乙肝核心抗体（抗-HBc）、丙肝抗体（抗-HCV）、HIV抗体、梅毒螺旋体抗体、巨细胞病毒（CMV）IgG/IgM、EB病毒（EBV）IgG/IgM、单纯疱疹病毒（HSV）以及水痘-带状疱疹病毒（VZV）抗体。真菌筛查：对于有流行病学接触史或长期使用广谱抗生素、激素的受者，建议进行G试验、GM试验及胸部影像学检查，排除侵袭性真菌感染。一般感染灶筛查：包括口腔、耳鼻喉、泌尿系（特别是对于梗阻性肾病或长期留置导尿管者）及皮肤软组织感染灶。对于牙源性感染灶，建议在移植前彻底治疗。2.供者感染筛查供者来源性感染是导致早期移植受者死亡和移植物丢失的重要原因。供者评估应遵循严格的流程：常规筛查：同受者筛查项目（HBV、HCV、HIV、CMV、EBV、梅毒等）。细菌学监测：对于脑死亡器官捐献（DBD）供者，由于病情危重常伴有吸入性肺炎或血流感染，建议在器官获取前留取血、尿、痰及支气管灌洗液培养。若供者处于活动性感染期，需根据病原体的药敏结果，对受者进行针对性的预防性治疗。特殊病原体考虑：对于来自流行区的供者，需增加地方性病原体（如克雷伯氏菌属、真菌等）的筛查。对于存在潜在风险的供者，应与受者及家属充分沟通知情同意。三、细菌感染的防控策略细菌感染是肾移植术后发生率最高的感染类型，其中肺部感染和尿路感染最为常见。1.围术期抗菌药物预防肾移植手术属于清洁-污染手术（涉及泌尿系统），推荐在切开皮肤前30-60分钟静脉输注抗菌药物。首选第一代或第二代头孢菌素；对于医疗机构内MRSA检出率高或存在青霉素/头孢菌素严重过敏史的受者，可选用万古霉素或去甲万古霉素。对于供体或受者存在多重耐药菌定植或感染史的情况，应根据药敏结果选择针对性的药物（如碳青霉烯类、哌拉西林他唑巴坦等）。预防用药时间一般不超过24小时，若存在引流管或导尿管，可适当延长至拔管后，但应避免长期广谱抗生素使用导致的菌群失调。2.医院获得性感染的预防术后早期需严格加强无菌操作，特别是对于中心静脉导管、导尿管及伤口引流管的护理。建议每日评估导管留置的必要性，尽早拔除不必要的侵入性装置。对于出现发热、炎症指标升高的受者，应立即进行血、尿、痰、伤口分泌物及导管尖端的培养，并依据本医院的耐药监测数据经验性使用抗生素，随后根据药敏结果进行目标性治疗。3.尿路感染（UTI）的管理尿路感染是肾移植术后最常见的细菌感染。由于输尿管支架管及膀胱黏膜损伤的存在，术后早期UTI发生率较高。对于无症状菌尿，通常不建议积极治疗，但在拔除支架管前后或尿路操作前建议进行治疗。对于有症状的UTI，应根据药敏结果选用毒性较小且与免疫抑制剂相互作用少的抗生素，如头孢菌素类、喹诺酮类或磷霉素氨丁三醇。反复发作的UTI需排查是否存在解剖结构异常（如膀胱输尿管返流、梗阻）或结石。4.诺卡菌病的防治诺卡菌病虽相对少见，但病死率高，好发于移植术后1-6个月。对于使用大剂量激素或联合使用抗胸腺细胞球蛋白（ATG）诱导治疗的高危受者，推荐使用复方新诺明（TMP-SMX）进行预防，该药同时能有效预防肺孢子菌肺炎。预防疗程建议至少6-12个月。四、病毒感染的防控策略病毒感染是肾移植术后主要的机会性感染，其中CMV和BKV病毒对移植肾功能的威胁最大。1.巨细胞病毒（CMV）感染CMV病是肾移植术后最重要的并发症之一，不仅直接影响受者预后，还可能通过免疫调节作用增加急性排斥反应和其他机会性感染的风险。风险分层：根据供受体血清学状态分为高危（D+/R-）、中危（D+/R+或D-/R+）和低危（D-/R-）。D+/R-组发病率最高，病情最重。预防策略：普遍预防：推荐对所有中高危受者进行抗病毒预防。首选药物为缬更昔洛韦，剂量需根据肾功能调整（如eGFR>60ml/min，给予900mg每日1次；eGFR40-59ml/min，给予450mg每日1次）。更昔洛韦静脉滴注是替代方案，主要用于无法耐受口服制剂或重症患者。建议预防疗程：高危组至少6个月，中危组至少3个月。抢先治疗：对于低危组或不愿接受长期药物预防的受者，建议定期监测CMV-DNA载量（每周1次，持续3个月）。一旦检测到病毒血症超过阈值（如>1000-5000copies/ml），即使无症状也立即启动抗病毒治疗，以阻止CMV病的发生。治疗原则：确诊CMV病（包括CMV肺炎、肠炎、肝炎、视网膜炎等）或高载量病毒血症时，需进行诱导治疗。诱导期首选更昔洛韦静脉滴注（5mg/kg，每12小时1次），或缬更昔洛韦口服（900mg，每12小时1次），疗程2-4周，直至病毒载量转阴。随后进入维持治疗阶段，剂量减半，总疗程通常不少于4-6周。耐药处理：对于经过足量抗病毒治疗后病毒载量仍不下降或反弹者，需警惕耐药毒株（如UL54或UL97基因突变）。建议更换药物，如膦甲酸钠或西多福韦，并严密监测肾功能及电解质。2.BK病毒（BKV）感染BKV感染是导致移植肾肾病（BKVN）和移植肾功能丧失的重要原因。大多数成年人体内潜伏有BKV，移植后免疫抑制状态导致病毒再激活。监测：建议术后第1、3、6、9、12个月定期检测尿BKV-DNA（Decoy细胞）或血浆BKV-DNA。血浆BKV-DNA定量是诊断BKVN的金标准。干预策略：当血浆BKV-DNA持续升高（如>10^4copies/ml）时，首选的治疗措施是减少免疫抑制剂用量。一般建议首先减停或减量霉酚酸酯（MMF）/麦考酚钠肠溶片（EC-MPS），保持钙调神经磷酸酶抑制剂（CNI）在较低的治疗窗浓度。若病毒载量仍无下降，可考虑将CNI转换为mTOR抑制剂（如西罗莫司）。抗病毒治疗：目前尚无批准的特效抗BKV药物。静脉注射免疫球蛋白（IVIG）、氟喹诺酮类（如左氧氟沙星）及西多福韦在个别病例中有应用报道，但疗效不确切，需权衡利弊慎用。3.其他病毒感染水痘-带状疱疹病毒（VZV）：对于血清学阴性的受者，应在移植前接种疫苗。若术后发生VZV感染，需立即启动阿昔洛韦或伐昔洛韦治疗，并建议暂停MMF等抗代谢药物。对于泛发型或严重带状疱疹，应住院治疗。呼吸道病毒：包括流感病毒、呼吸道合胞病毒（RSV）、SARS-CoV-2等。强调预防为主，建议受者及家属每年接种流感疫苗（灭活）。对于确诊流感者，应在发病48小时内使用奥司他韦或玛巴洛沙韦。五、真菌及肺孢子菌感染的防控1.肺孢子菌肺炎（PJP）PJP主要发生于移植术后3-6个月，起病隐匿，进展迅速，病死率高。预防：推荐所有肾移植受者术后常规进行PJP一级预防。首选药物为复方新诺明（TMP-SMX），如TMP160mg/SMZ800mg，每日1次或每周3次。对于不能耐受TMP-SMX（如严重过敏、重度骨髓抑制）者，可选用喷他脒雾化吸入或阿托伐醌。建议疗程至少6-12个月，若发生排斥反应需大剂量激素冲击治疗，应重新启动预防用药。治疗：确诊PJP后，首选复方新诺敏大剂量静脉滴注（TMP15-20mg/kg/d，分3-4次），疗程至少21天。对于重症患者（PaO2<70mmHg），建议在早期（72小时内）加用糖皮质激素（如泼尼松40-60mg/d）以抑制炎症反应，防止呼吸衰竭。2.侵袭性真菌感染（IFI）肾移植受者常见的IFI包括念珠菌感染、曲霉菌感染和隐球菌感染。风险评估：高危因素包括长期使用广谱抗生素、重症糖尿病、长期大剂量激素治疗、移植肾功能延迟恢复（DGF）需长期透析、粒细胞缺乏等。预防：不推荐常规全身使用抗真菌药物进行一级预防。对于特定高危人群（如肝/肾联合移植、反复侵袭性真菌病史），可考虑使用氟康唑或米卡芬净进行靶向预防。治疗：念珠菌：首选氟康唑或棘白菌素类（如卡泊芬净、米卡芬净）。对于重症或氟康唑耐药菌株（如克柔念珠菌、光滑念珠菌），推荐使用棘白菌素类或伏立康唑。曲霉菌：首选伏立康唑，备选两性霉素B脂质体。治疗期间需严密监测肝肾功能及血药浓度。隐球菌：首选两性霉素B联合氟胞嘧啶进行诱导治疗，随后改为氟康唑或伊曲康唑进行巩固和维持治疗（至少6-12个月）。注意两性霉素B与CNI联用时的肾毒性叠加风险。六、疫苗接种与免疫预防疫苗接种是预防移植术后感染的有效手段，但活疫苗在免疫抑制状态下禁忌使用。因此，移植前的疫苗接种评估至关重要。疫苗接种时间表与原则：移植前接种：这是接种疫苗的最佳时机。受者应在等待移植期间尽可能完成所有必需疫苗的接种。推荐的疫苗包括：肺炎球菌疫苗（13价结合疫苗后序贯23价多糖疫苗）、灭活流感疫苗、乙肝疫苗（若抗体阴性）、百白破疫苗、HPV疫苗、带状疱疹疫苗（重组亚单位疫苗，非活疫苗）以及脑膜炎球菌疫苗。活疫苗禁忌：对于血清学阴性的受者，若移植前未接种麻疹-腮腺炎-风疹（MMR）、水痘（VZV）或黄热病减毒活疫苗，应在移植前至少4周完成接种。移植后严禁接种活疫苗，以防发生疫苗株播散感染。移植后接种：移植术后6个月，若免疫抑制剂量稳定且无明显排斥反应，可接种灭活疫苗。流感疫苗建议每年接种一次；肺炎球菌疫苗建议每5年复种一次；乙肝疫苗需定期监测抗体滴度，若低于保护水平（<10mIU/ml）需加强接种。家庭成员接种：强烈建议受者的家庭成员及密切接触者每年接种流感疫苗，并完成其他常规免疫，以建立群体免疫屏障，保护受者。家庭成员接种活疫苗后，若出现疫苗相关病毒排毒（如口服脊髓灰质炎疫苗），应避免与受者密切接触。表：肾移植受者疫苗接种推荐意见疫苗种类移植前推荐移植后推荐接种时机建议流感疫苗（灭活）强烈推荐每年推荐移植前任何时间；移植后每年流感季前（>1个月）肺炎球菌疫苗强烈推荐推荐接种移植前完成序列；移植后6个月评估补种乙肝疫苗若阴性则推荐若阴性可接种移植前完成标准疗程；移植后需大剂量并监测滴度HPV疫苗推荐可考虑移植前完成最佳；移植后年龄范围内可接种带状疱疹疫苗（重组）推荐（≥50岁）推荐（≥50岁）移植前或移植后免疫稳定期百白破疫苗推荐每10年加强任何时间MMR/水痘（减毒活）若阴性必须接种禁忌移植前至少4周完成七、诊断技术的应用与多学科协作1.病原学诊断技术的进展随着分子生物学技术的发展，传统微生物培养方法正逐渐被快速、灵敏的分子诊断技术补充或替代。宏基因组二代测序（mNGS）：mNGS无需培养，能直接从样本（血液、肺泡灌洗液、脑脊液等）中检测出细菌、真菌、病毒、寄生虫等数千种病原体的核酸序列，特别适用于疑难危重感染、混合感染及罕见病原体感染的早期诊断。专家建议，对于常规检测阴性的重症肺炎或不明原因发热，应尽早送检mNGS。但需注意，mNGS存在背景菌干扰和定植菌判定的难题，结果必须结合临床进行解读。血清学检测与分子标记物：除了PCT、CRP等炎症指标外，半乳甘露聚糖（GM）试验和(1,3)-β-D葡聚糖（G试验）对侵袭性真菌感染的早期辅助诊断具有重要价值。曲霉菌IgG检测有助于慢性肺曲霉病的诊断。2.多学科协作诊疗（MDT）肾移植术后感染往往病情复杂，涉及器官移植学、感染病学、呼吸与危重症医学、影像学、临床微生物学及临床药理学等多个学科。建立MDT诊疗模式，整合各学科优势，制定个体化的抗感染与免疫调节方案，是提高救治成功率的关键。特别是对于重症肺炎、脓毒症及中枢神经系统感染，MDT讨论应常规化。八、免疫抑制方案的调整感染治疗的重要环节之一是适时调整免疫抑制方案，即在控制排斥与控制感染之间寻找平衡点。1.调整原则当受者发生严重感染（如重症肺炎、败血症、活动性结核病）或难治性病毒感染（如高载量CMV或BKV血症）时，必须降低免疫抑制强度。调整的基本原则为“先减抗代谢药物，次减钙调神经磷酸酶抑制剂（CNI），最后减激素”。霉酚酸酯（MMF/MPA）：通常作为首选减量或停用的药物。该药对