脑胶质瘤综合治疗中国专家共识（2025版）

脑胶质瘤综合治疗中国专家共识（2025版）随着精准医学时代的全面到来，脑胶质瘤的治疗模式已从传统的单一手术切除演变为涵盖手术、放疗、化疗、靶向治疗、免疫治疗、电场治疗等多学科协作的综合治疗体系。基于循证医学证据的不断积累以及分子病理诊断技术的进步，脑胶质瘤的治疗策略正经历着深刻的变革。本共识旨在整合国内外最新临床研究成果，结合中国临床实践特点，对脑胶质瘤的综合治疗原则进行系统阐述，以规范临床诊疗行为，最大程度延长患者生存期并改善生活质量。1.分子病理诊断与整合分层分子病理学诊断已成为脑胶质瘤分类的核心依据，相较于传统的组织病理学，分子分型能更精准地预测预后及指导治疗。在WHO中枢神经系统肿瘤分类（2021版）及后续研究的基础上，本共识强调必须开展“整合诊断”。对于弥漫性胶质瘤，IDH突变状态是首要的分层标志。IDH野生型的胶质母细胞瘤（GBM）预后较差，而IDH突变型则预后相对较好。对于WHO2级和3级的胶质瘤，需结合1p/19q共缺失状态进行星形细胞瘤与少突胶质细胞瘤的区分。此外，MGMT启动子甲基化状态是预测替莫唑胺（TMZ）化疗及同步放化疗敏感性的重要生物标志物，对于老年胶质瘤患者及复发患者尤为重要。除了核心分子标志物，TERT启动子突变、EGFR扩增、7号染色体增益/10号染色体缺失（+7/-10）等标志物也在完善分层诊断中发挥着关键作用。特别是在IDH野生型、WHO2-3级的胶质瘤中，若存在EGFR扩增、+7/-10或TERT突变，往往提示其具有类似胶质母细胞瘤的分子生物学行为，临床应按高级别胶质瘤进行积极处理。值得注意的是，DNA甲基化谱分析作为一种新兴的辅助诊断工具，在解决形态学难以确诊的疑难病例中展现出极高的应用价值。对于常规检测手段无法明确分类的胶质瘤，推荐有条件的单位开展甲基化检测，以辅助明确肿瘤类型及分级。2.外科手术治疗原则外科手术依然是脑胶质瘤治疗的基石，其核心目标是在安全的前提下实现最大范围的安全切除，从而降低肿瘤负荷，为后续辅助治疗创造条件，同时缓解颅内高压症状，获取病理组织进行分子诊断。2.1影像学引导下的精准切除高级别影像学技术的应用显著提高了手术的精准度。术中磁共振成像（iMRI）能够实时纠正脑移位导致的导航误差，发现残留肿瘤并引导进一步切除，显著提高了胶质瘤的切除程度。对于弥漫性浸润性生长的胶质瘤，术中荧光引导技术（如5-ALA）具有重要价值。5-ALA在高级别胶质瘤中特异性积累，在蓝光激发下呈现紫红色，有助于术者区分肿瘤组织与正常脑组织。研究表明，在5-ALA引导下实现肿瘤强荧光信号的全切，能显著延长患者的无进展生存期（PFS）和总生存期（OS）。此外，功能神经导航结合术中神经电生理监测，是功能区胶质瘤手术的标准配置。对于位于语言区、运动区或重要传导束附近的肿瘤，推荐采用清醒开颅术。在术中通过直接皮层电刺激（DCS）进行语言和运动功能定位，在实时监测患者功能状态的前提下切除肿瘤，能够最大程度地保留患者的神经功能，避免术后严重致残。2.2切除程度的评估术后应在72小时内进行增强MRI扫描，以准确评估肿瘤切除程度。通常采用切除体积（EOR）作为量化指标。对于低级别胶质瘤，扩大切除（切除范围超出MRI影像学显示的肿瘤边界）与更长的生存期显著相关。对于高级别胶质瘤，实现增强肿瘤的全切除是影响预后的独立危险因素。若肿瘤累及关键功能区难以实现全切，应力争行次全切或大部切除，避免因过度切除导致的严重神经功能缺损。3.放射治疗策略放疗是脑胶质瘤综合治疗中不可或缺的重要环节。随着放疗技术的进步，放疗已从传统的二维放疗发展为精准的适形调强放疗（IMRT）、容积旋转调强放疗（VMAT）以及立体定向放疗（SRS/SRT），在提高肿瘤剂量的同时，最大程度地保护了周围正常脑组织。3.1高级别胶质瘤（HGG）的放疗对于新诊断的胶质母细胞瘤（GBM），标准治疗方案为Stupp方案，即术后同步放化疗加辅助化疗。放疗靶区的勾画需基于术前和术后的MRI影像。GTV（肿瘤靶区）通常定义为术后T1增强所示的肿瘤残留灶或瘤床（如果有活检无残留则按术前范围），或T2/FLAIR异常信号区（对于非强化肿瘤）。CTV（临床靶区）在GTV基础上外扩1.5cm-2.0cm，需结合解剖学屏障进行调整，PTV（计划靶区）则在CTV基础上外扩0.3cm-0.5cm。常规分割剂量为60Gy/30次。对于老年（>70岁）或一般状况较差（KPS<70）的GBM患者，可考虑采用短疗程放疗方案，如40Gy/15次或34Gy/10次，结合替莫唑胺化疗，能在保证疗效的同时缩短治疗时间，提高患者依从性。3.2低级别胶质瘤（LGG）的放疗对于WHO2-3级的低级别胶质瘤，术后放疗的时机存在争议。通常认为，对于具有高危因素（如年龄>40岁、肿瘤直径>6cm、肿瘤未全切、星形细胞瘤病理类型、神经功能缺损）的患者，建议在术后早期进行放疗。而对于低危患者，可采取观察等待的策略，待肿瘤进展后再进行放疗，以延迟放疗相关的认知功能损害。低级别胶质瘤的标准剂量通常为50.4Gy-54Gy/28-30次。过高的放疗剂量（如>60Gy）并未带来生存获益，反而增加了放射性坏死的风险。在靶区勾画上，CTV通常为T2/FLAIR异常信号区外扩1-2cm，需严格限制全脑照射，以保护海马等认知关键结构。4.化疗与靶向治疗化疗在脑胶质瘤治疗中的地位日益巩固，尤其是替莫唑胺的广泛应用，彻底改变了胶质母细胞瘤的治疗格局。随着分子生物学的研究深入，化疗决策已从“一刀切”转向个体化治疗。4.1替莫唑胺（TMZ）的应用TMZ是治疗脑胶质瘤的一线化疗药物。对于新诊断的GBM，推荐采用Stupp方案：放疗期间同步口服TMZ（75mg/m²/d），放疗结束后4周，开始辅助TMZ化疗（150-200mg/m²/d，连用5天，28天为一疗程），通常辅助化疗6-12个疗程。对于IDH突变或MGMT启动子甲基化的GBM患者，延长辅助化疗疗程至12周期可能带来生存获益。对于低级别胶质瘤，PCV方案（甲基苄肼+洛莫司汀+长春新碱）和TMZ单药均是可选方案。研究表明，对于1p/19q共缺失的少突胶质细胞瘤，PCV方案联合放疗的生存获益优于单纯放疗。但在临床实践中，考虑到PCV方案的血液学毒性较大，TMZ因耐受性更好而被广泛使用。MGMT启动子甲基化状态是预测TMZ疗效的金标准。对于复发胶质瘤，若MGMT启动子甲基化，使用TMZ治疗的有效率明显高于非甲基化患者。对于MGMT非甲基化的患者，可考虑使用亚硝脲类药物（如洛莫司汀、尼莫司汀）或替尼泊苷。4.2抗血管生成靶向治疗贝伐珠单抗是一种重组人源化抗血管内皮生长因子（VEGF）单克隆抗体。目前在中国，贝伐珠单抗被批准用于治疗复发性胶质母细胞瘤。虽然多项大型临床试验未能证实贝伐珠单抗能显著延长复发性GBM患者的总生存期，但其能显著降低肿瘤水肿，改善患者的生活质量，并减少对皮质类固醇的依赖。在治疗策略上，贝伐珠单抗通常推荐单药使用（10mg/kg，每2周一次），或者与伊立替康联合使用。对于假性进展明显或脑水肿症状严重的患者，早期使用贝伐珠单抗有助于控制症状。4.3其他靶向药物探索随着基因测序技术的普及，针对特定基因突变的靶向治疗成为研究热点。例如，对于BRAFV600E突变的胶质瘤（常见于多形性黄色星形细胞瘤、上皮样胶质母细胞瘤等），BRAF抑制剂（如维莫非尼、达拉非尼）联合MEK抑制剂显示出良好的抗肿瘤活性，为这部分难治性患者提供了新的治疗选择。对于NTRK融合的胶质瘤，拉罗替尼等泛TRK抑制剂也表现出显著的疗效。因此，对于复发难治性胶质瘤，建议进行广泛的二代测序（NGS），筛选潜在的靶向治疗机会。5.肿瘤电场治疗（TTFields）肿瘤电场治疗是一种利用特定频率的中低强度交替电场干扰肿瘤细胞有丝分裂的新型物理治疗手段。EF-14临床试验证实，对于新诊断的GBM患者，在Stupp方案的基础上联合TTFields治疗，能显著延长患者的无进展生存期和总生存期。TTFields的治疗原理是通过放置在头皮上的换能器阵列，产生抗有丝分裂的电场作用于脑内的肿瘤细胞。推荐在完成同步放化疗后尽早联合TTFields与辅助化疗使用，且建议每日使用时间不少于18-22小时，以获得最佳疗效。TTFields的耐受性良好，主要不良反应为头皮接触区域的皮肤刺激、红肿、破溃或感染。在使用过程中，需加强皮肤护理，定期更换电极片，并在电极片位置需避开头部手术切口或颅骨缺损处。6.复发脑胶质瘤的治疗策略脑胶质瘤复发后的治疗难度极大，需根据患者既往治疗史、复发时间、分子病理特征及一般状况进行个体化决策。首先，必须通过影像学（推荐灌注成像、波谱分析或PET-CT）鉴别是肿瘤真性进展还是假性进展/放射性坏死。若为假性进展，可继续维持原方案或进行对症处理。对于复发患者，若身体状况允许且复发病灶局限，手术切除仍是首选方案，特别是对于初次手术后间隔时间较长（>6个月）的复发患者，再次手术能显著改善生存。若不适合手术或手术后，辅助治疗方案的选择应避免使用已耐药的药物。若既往未使用过TMZ或MGMT甲基化且既往无TMZ使用史，可尝试再次使用TMZ。若既往已使用TMZ且距末次化疗时间超过3-6个月，可考虑重新启用TMZ；若时间较短，则推荐改用亚硝脲类药物、铂类药物或贝伐珠单抗。此外，参加临床试验也是复发胶质瘤患者的理想选择。目前，针对免疫检查点抑制剂（PD-1/PD-L1）、CAR-T细胞治疗、溶瘤病毒疗法以及新型靶向药物的临床试验正在广泛开展，部分患者可能从中获益。7.特殊人群的治疗考量7.1老年胶质瘤老年胶质瘤患者（通常指>65或70岁）因生理机能衰退及合并症较多，治疗耐受性较差。治疗决策需综合评估患者的年龄、KPS评分、合并疾病及分子特征。对于MGMT启动子甲基化的老年患者，单纯口服TMZ化疗可能不劣于甚至优于单纯放疗。对于一般状况较好的患者，标准的Stupp方案依然适用。对于一般状况较差的患者，短程放疗或单纯支持治疗是合理的选择。7.2儿童胶质瘤儿童胶质瘤的分子谱系与成人截然不同，多表现为低级别胶质瘤（如毛细胞星形细胞瘤），且伴有BRAF融合或突变。手术全切是治愈的关键。对于残留或复发的低级别胶质瘤，化疗（如卡铂+长春新碱）方案长期应用效果确切，且能推迟或避免放疗对儿童发育中的脑组织造成的损伤。对于高级别胶质瘤，虽然预后较差，但强化疗结合放疗仍是主要手段，目前相关的分子靶向治疗trials也显示出前景。8.多学科协作（MDT）模式与随访脑胶质瘤的治疗极其复杂，单一学科难以应对所有临床问题。因此，建立由神经外科、放疗科、肿瘤科、影像科、病理科及康复科等多学科专家组成的MDT团队至关重要。MDT团队应在治疗前对患者的病情进行全面评估，制定最优的个体化治疗方案，并在治疗过程中根据病情变化及时调整策略。随访是脑胶质瘤综合治疗的重要组成部分。随访不仅能监测肿瘤是否复发，还能评估治疗相关的迟发性毒性（如认知功能障碍、内分泌紊乱等）。通常建议在治疗结束后的2-3年内，每2-4个月进行一次随访检查；3-5年内，每3-6个月一次；5年后，每6-12个月一次。随访检查项目应包含全脑及脊髓的增强MRI扫描（根据具体病理类型决定是否扫描脊髓）、神经功能评估、血液学检查以及生活质量评估。对于接受全脑全脊髓放疗或丘脑/下丘脑区域放疗的患者，需定期监测甲状腺功能、皮质醇水平及生长激素水平，并及时给予激素替代治疗。9.支持治疗与康复支持治疗贯穿于脑胶质瘤治疗的全过程。症状控制的重点在于颅内高压的治理和癫痫的预防与控制。对于脑水肿引起的颅内高压，推荐使用皮质类固醇（如地塞米松），但应遵循“最低有效剂量、最短使用时间”的原则，以减少激素相关的副作用（如高血糖、感染、肌病等）。对于围手术期及术后存在癫痫发作风险的患者，应常规预防性使用抗癫痫药物，对于无癫痫发作史的幕上胶质瘤患者，则不推荐长期预防性使用。神经认知康复是提高患者生活质量的关键环节。放疗和化疗常导致患者记忆力下降、注意力不集中及执行功能障碍。推荐在治疗期间及治疗后，尽早介入认知康复训练，并使用改善认知功能的药物（如美金刚、多奈哌齐）进行辅助治疗。此外，心理干预和社会支持也不容忽视，应帮助患者及家属建立战胜疾病的信心，改善心理健康状况。分子标记物检测与治疗策略对应表分子标记物检测方法临床意义及分层价值治疗策略指导建议IDH1/2突变DNA测序或免疫组化区分原发性与继发性GBM；IDH突变型预后显著优于野生型IDH突变型患者对放化疗敏感度较高，推荐标准Stupp方案；临床试验中针对IDH突变抑制剂正在探索1p/19q共缺失FISH或二代测序少突胶质细胞瘤的诊断金标准，提示预后良好对化疗（特别是PCV方案）极度敏感，推荐放疗联合PCV或TMZ化疗MGMT启动子甲基化甲基化特异性PCR预测TMZ化疗及同步放化疗敏感性的核心指标甲基化患者强烈推荐使用TMZ；非甲基化患者建议考虑替代方案或临床试验TERT启动子突变DNA测序常与IDH状态联合判断预后；IDH野生型合并TERT突变提示极差预后主要用于预后评估，暂无特异性靶向药物，推荐强化综合治疗EGFR扩增/vIII突变FISH或PCR常见于原发性GBM，提示侵袭性强暂无获批的靶向药，可考虑EGFR抑制剂相关临床试验；预后较差BRAFV600E突变DNA测序或免疫组化常见于某些特殊类型胶质瘤（如PXA、上皮样GBM）推荐使用BRA