视神经脊髓炎谱系疾病长期管理专家共识（2025版）

视神经脊髓炎谱系疾病长期管理专家共识（2025版）视神经脊髓炎谱系疾病（NMOSD）是一种由体液免疫介导的、以视神经和脊髓受累为主的中枢神经系统炎性脱髓鞘疾病。该病具有高复发率、高致残率及病死率的特点，严重威胁患者的生命健康与生活质量。近年来，随着生物制剂的问世及对疾病病理生理机制认识的深入，NMOSD的治疗策略已从急性期单纯挽救视力与运动功能，逐步转向涵盖长期预防复发、症状管理、康复治疗及生活质量提升的综合管理模式。基于循证医学证据的更新与临床实践经验的积累，本共识旨在规范2025年度NMOSD的长期管理流程，为临床医生提供科学、严谨、可落地的指导建议。一、长期管理的目标与总体原则长期管理的核心目标在于“零复发、低残疾、优生活”。由于每一次复发都可能导致神经功能的不可逆损伤，因此预防复发是长期管理的基石。临床医师需确立全方位的管理理念，即在控制疾病活动度的同时，高度重视药物安全性监测、合并症管理、心理支持及社会功能康复。总体原则应遵循个体化与精准化。首先，需严格区分抗水通道蛋白4抗体（AQP4-IgG）阳性、抗髓鞘少突胶质细胞糖蛋白抗体（MOG-IgG）阳性及双阴性疾病亚型，不同亚型对免疫抑制治疗的反应及预后存在显著差异。其次，治疗方案的选择需综合考虑患者的年龄、生育需求、共病情况、经济状况及药物可及性。此外，长期管理强调多学科协作（MDT），整合神经内科、眼科、康复科、心理科及妇产科资源，构建全生命周期的健康守护体系。二、长期预防治疗的药物选择与策略随着靶向药物的研发，NMOSD的预防治疗已进入生物制剂时代。2025版共识在传统免疫抑制剂的基础上，大幅提升了单克隆抗体的一线治疗推荐等级。临床医师应根据患者的抗体状态、既往病史及药物安全性特征，制定最优的治疗决策。（一）AQP4-IgG阳性NMOSD的预防治疗对于AQP4-IgG阳性的患者，由于复发风险极高，推荐早期启动强效免疫抑制治疗。1.单克隆抗体（一线首选）萨特利珠单抗：作为人源化抗白介素-6受体（IL-6R）单克隆抗体，通过阻断IL-6信号通路抑制B细胞成熟及浆细胞存活，从而减少致病性抗体的产生。该药皮下注射给药，便于患者长期居家使用。临床研究显示，其能显著降低复发风险，且安全性良好。适用于成人及青少年患者。使用前需筛查结核及乙肝活动性，治疗期间需定期监测血脂及肝功能。伊奈利珠单抗：这是一款靶向CD19的B细胞耗竭剂。与传统抗CD20药物不同，它能更广泛地清除B细胞亚群（包括浆母细胞和浆细胞）。对于既往免疫抑制剂治疗失败或高疾病活动度的患者，伊奈利珠单抗显示出卓越的疗效。给药方案为静脉输注，由于具有prolongedB细胞耗竭作用，给药间隔较长（如每6个月一次），极大提高了患者依从性。需注意输注反应及感染风险。依库珠单抗：作为补体C5抑制剂，通过阻断末端补体活化途径，防止补体介导的星形胶质细胞损伤。该药在极高频复发或合并系统性自身免疫病的患者中证据充分。但其价格昂贵，且存在极高的脑膜炎球菌感染风险，使用前必须接种脑膜炎球菌疫苗，并考虑长期抗生素预防。2.传统免疫抑制剂考虑到经济因素或药物可及性，传统药物仍是重要选择，但在用药监测上需更加严谨。利妥昔单抗：尽管属于抗CD20单抗，但在国内临床应用广泛，证据等级较高。推荐方案为500mg静脉输注，每周一次，连用4周；或1000mg静脉输注，每两周一次，共用2次。维持治疗可基于CD27+记忆B细胞计数或外周血CD19+B细胞计数指导重复给药。长期应用需关注低丙种球蛋白血症及感染风险。吗替麦考酚酯（MMF）：常作为一线维持治疗或联合用药。起始剂量通常为500-1000mg/日，逐渐增至维持剂量1.5-2.0g/日。起效较慢，需与口服激素联合过渡。常见副作用为胃肠道反应及骨髓抑制，需定期监测血常规。硫唑嘌呤（AZA）：经典老药，价格低廉。用法为2-3mg/kg/d。使用前必须检测硫代嘌呤甲基转移酶（TPMT）活性，以避免发生严重的骨髓抑制。长期用药需警惕肝毒性及增加肿瘤风险。（二）MOG-IgG阳性疾病（MOGAD）的预防治疗MOGAD的临床表现与NMOSD相似，但对免疫治疗的反应有所不同。部分患者呈单时相病程，对于反复复发或残疾程度加重的患者才建议启动免疫治疗。1.急性期严重发作或复发频繁者，可考虑使用利妥昔单抗或静脉注射免疫球蛋白（IVIG）。IVIG对于MOGAD患者效果显著，尤其适用于儿童患者或不适合使用细胞毒性药物者。2.对于病情较轻或对激素依赖的患者，可尝试小剂量激素维持或口服免疫抑制剂如吗替麦考酚酯。目前关于萨特利珠单抗和伊奈利珠单抗在MOGAD中的证据正在积累，可根据个体情况慎重选择。（三）治疗策略的调整与转换在长期管理过程中，若患者在足量、足疗程治疗下依然出现临床复发（突破性发作）或MRI显示活动性病灶，需重新评估诊断并考虑更换治疗方案。治疗方案调整路径表临床情境评估与建议推荐转换方案轻微复发或MRI活动1.评估患者依从性2.排查感染等诱因3.检测药物血药浓度（如适用）1.加强患者教育2.短程激素冲击后继续原方案3.若为小分子药物，可增加剂量至最大耐受量严重临床复发（致残性）1.确认原治疗无效2.排除抗体滴度极度增高1.停用原药物2.升级为作用机制更强的生物制剂（如从MMF转为利妥昔单抗或萨特利珠单抗）药物不耐受1.明确不良反应类型（肝损、骨髓抑制等）2.评估不良反应严重程度1.减量或对症处理（若轻微）2.更换不同机制的药物（如AZA不耐受换为MMF或生物制剂）三、症状管理与生活质量提升除预防复发外，对遗留神经症状的积极管理是改善患者生活质量的关键。NMOSD常见的症状包括神经病理性疼痛、疲劳、膀胱直肠功能障碍、痉挛及视觉障碍。（一）神经病理性疼痛约60%-80%的NMOSD患者遭受疼痛困扰，尤以脊髓受累引起的神经痛和痛性痉挛最为常见。1.药物治疗：一线推荐钙通道调节剂（普瑞巴林、加巴喷丁）或三环类抗抑郁药（阿米替林）。普瑞巴林起始剂量75mg/日，根据耐受情况可逐渐增至300-600mg/日。对于难治性疼痛，可联合使用5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（度洛西汀）或小剂量阿片类药物（曲马多）。2.非药物治疗：推荐经皮神经电刺激（TENS）、针灸、物理治疗等。认知行为疗法（CBT）有助于改善患者因慢性疼痛产生的焦虑抑郁情绪。（二）疲劳与睡眠障碍疲劳是NMOSD最常见且最易被忽视的症状，严重影响日常活动能力。1.评估：使用疲劳严重度量表（FSS）进行定期评估。需排除甲状腺功能异常、贫血、药物副作用及抑郁情绪。2.干预：有氧运动：如快走、游泳、瑜伽等，每周至少3次，每次30分钟，可有效缓解疲劳。药物治疗：对于中枢性疲劳，可尝试金刚烷胺或莫达非尼（需注意其依赖性及心血管风险）。睡眠卫生：建立规律作息，限制白天睡眠时间，必要时筛查睡眠呼吸暂停。（三）膀胱直肠功能障碍脊髓圆锥受累常导致排尿储留或尿失禁，严重影响患者尊严并引发泌尿系感染。1.评估：定期进行尿动力学检查，明确膀胱类型（逼尿肌反射亢进或无力）。2.管理：储尿型障碍：首选M受体阻断剂（索利那新、奥昔布宁），需注意口干、便秘等副作用。排尿型障碍：推荐间歇导尿（CIC），这是保护肾功能最安全的手段。需教育患者或家属严格无菌操作。肠道管理：增加膳食纤维摄入，必要时使用缓泻剂或肛门栓剂，建立定时排便习惯。（四）痉挛与康复痉挛不仅导致疼痛，还限制活动，增加跌倒风险。1.物理治疗：每日进行拉伸训练，维持关节活动度。2.药物治疗：首选口服巴氯芬，从小剂量开始逐渐滴定。对于局部严重痉挛，可肉毒毒素局部注射。对于难治性全身痉挛，可考虑鞘内注射巴氯芬。3.辅具应用：根据残疾程度，配置合适的矫形器、助行器或轮椅，提高生活自理能力。四、合并症管理与安全性监测长期免疫抑制治疗增加了感染、骨质疏松、肿瘤及代谢异常的风险。因此，建立系统化的监测体系是长期管理中不可或缺的一环。（一）感染预防1.结核筛查：在使用生物制剂前，必须进行T-SPOT或PPD试验及胸部影像学检查。潜伏结核感染患者需预防性抗结核治疗至少4周后再启动免疫治疗。2.乙肝及丙肝筛查：HBsAg阳性或HBcAb阳性患者需筛查HBV-DNA。对于病毒复制活跃者，建议先启动抗病毒治疗。3.疫苗接种：建议在病情稳定期或免疫治疗前接种灭活疫苗（如流感疫苗、肺炎球菌疫苗）。减毒活疫苗（如带状疱疹疫苗）应避免在免疫抑制期间使用。4.真菌感染：长期使用大剂量激素或联合免疫抑制剂者，需警惕肺孢子菌肺炎（PCP），建议预防性使用复方新诺明。（二）骨骼健康糖皮质激素的长期使用是导致骨质疏松的主要原因。1.基础干预：补充钙剂（1000-1200mg/日）和维生素D（800-1000IU/日）。2.监测：建议每6-12个月进行一次骨密度（DXA）检查。3.抗骨质疏松治疗：对于存在骨折高风险或DXA提示骨质疏松的患者，应加用双膦酸盐类（如阿仑磷酸钠）或地舒单抗治疗。（三）肿瘤筛查长期免疫抑制可能增加淋巴瘤及皮肤癌风险。1.体检：每年进行全面体格检查，特别注意浅表淋巴结肿大及皮肤可疑病变。2.影像学：对于长期使用硫唑嘌呤或环磷酰胺者，建议每年进行腹部超声或CT检查。（四）生殖健康与妊娠管理NMOSD好发于育龄期女性，妊娠相关问题备受关注。1.妊娠时机：建议病情稳定至少6个月后再计划妊娠。2.药物选择：激素可在孕期继续使用；硫唑嘌呤和钙调神经磷酸酶抑制剂（他克莫司、环孢素）在孕期相对安全；吗替麦考酚酯和甲氨蝶呤具有明确致畸性，孕前至少停用6周。关于生物制剂在孕期的使用，现有数据支持利妥昔单抗在早孕期后暴露相对安全，但建议在孕晚期停止使用，以减少新生儿B细胞低下的风险。3.产后管理：产后是复发的高危期，尤其是产后3个月内。建议产后立即恢复或加强免疫抑制治疗，避免母乳喂养对用药依从性的影响。五、患者教育与长期随访计划（一）患者教育成功的长期管理离不开患者的配合。教育内容应涵盖：1.疾病认知：明确NMOSD的终身性特点，理解“预防复发”的重要性，杜绝症状好转后自行停药。2.自我监测：教会患者识别复发先兆（如视力模糊、肢体麻木、尿潴留），一旦出现需立即就医，把握急性期治疗的黄金窗口。3.生活方式：戒烟、限酒，避免过度劳累及精神压力，保持积极乐观的心态。（二）随访计划制定结构化的随访时间表，确保各项监测指标的及时获取。NMOSD长期随访监测表监测项目启动基线频率目标与意义神经功能评估EDSS、视力、视野每3-6个月评估残疾进展，调整康复方案MRI扫描脑及全脊髓视病情每6-12个月发现亚临床病灶，评估疾病控制情况血常规、肝肾功能全血细胞计数、肝酶、肌酐用药前1个月每2周1次，稳定后每3个月1次监测骨髓抑制及药物脏器毒性免疫学指标IgG、IgM、IgA水平每6个月监测免疫球蛋白减少，预防严重感染AQP4-IgG滴度血清抗体滴度每6-12个月辅助评估复发风险（需结合临床）骨密度腰椎及髋部DXA每年防治激素相关性骨质疏松肿瘤筛查颈腹部B超/CT、宫颈刮片每年早期发现恶性肿瘤风险心理评估PHQ-9、GAD-7量表每年及时干预焦虑抑郁状态六、特殊人群的长期管理考量（一）儿童NMOSD儿童患者多以视神经炎起病，且MOG-IgG阳性率较高。长期管理需关注生长发育影响。激素治疗可能影响身高，建议在病情控制后尽快减量至最低有效量或转换为非激素类的免疫抑制剂（如吗替麦考酚酯或利妥昔单抗）。康复治疗需融入游戏化元素，提高依从性。（二）老年NMOSD老年患者往往合并多种基础疾病，免疫功能低下，对免疫抑制治疗的耐受性较差。在制定方案时，应优先选择副作用较小的药物，并适当降低药物起始剂量。同时，需强化预防跌倒、血栓及感染的措施。（三）合并自身免疫病的NMOSD部分NMOSD患者合并系统性红斑狼疮（SLE）、干燥综合征（SS）等。治疗策略需兼顾两种疾病，通常推荐使用广谱免疫抑制剂如吗替麦考酚酯或利妥昔单抗。避免使用可能加重多发性硬化样病灶的药物（如芬戈莫德、那他珠单抗）。七、总结与展望视神经脊髓炎谱系疾病的长期管理是一个动态、复杂且持续终身的过程。20