分化型甲状腺癌管理中国专家共识（2025版）

分化型甲状腺癌管理中国专家共识（2025版）随着我国体检普及率的提高和超声诊断技术的进步，分化型甲状腺癌的检出率呈显著上升趋势。尽管分化型甲状腺癌通常预后良好，但临床实践中仍存在过度治疗、治疗不足以及随访管理不规范等问题。为进一步规范我国分化型甲状腺癌的临床诊疗行为，提高诊疗水平，改善患者生活质量，基于最新的循证医学证据和我国临床实践现状，特制定本共识。本共识旨在为临床医师提供分化型甲状腺癌在诊断、外科治疗、放射性碘治疗、TSH抑制治疗及随访管理等方面的指导性意见。一、分化型甲状腺癌的流行病学与筛查策略分化型甲状腺癌主要包括甲状腺乳头状癌和甲状腺滤泡状癌，占甲状腺癌的绝大多数比例。近年来，我国甲状腺癌发病率年均增长显著，且女性发病率远高于男性，但死亡率保持相对稳定，这提示存在一定的过度诊断现象。然而，晚期甲状腺癌或具有特定高危因素的病例仍面临复发和死亡的风险。在筛查策略方面，共识不建议在一般人群中常规进行超声筛查。对于有童年期头颈部放射线暴露史、一级亲属有甲状腺癌病史、以及患有某些遗传综合征（如家族性多发性内分泌腺瘤病、Cowden综合征等）的高危人群，建议定期进行颈部超声检查。筛查应结合临床触诊，重点评估甲状腺结节的形态、大小及边缘特征，避免对无症状、低风险的微小结节进行过度干预。二、诊断与术前评估规范精准的诊断是制定合理治疗方案的前提。诊断手段主要包括超声检查、细针穿刺细胞学检查（FNA）以及分子检测。1.超声评估与TI-RADS分类高频超声是评估甲状腺结节的首选方法。评估内容应涵盖结节的实性成分、纵横比、边缘、钙化类型以及血流信号等。共识推荐采用甲状腺影像报告和数据系统（TI-RADS）对结节进行风险分层。对于TI-RADS3类及以上的结节，应根据结节大小决定是否进行进一步干预。需要注意的是，超声医师的评估经验对分类准确性影响较大，建议由经验丰富的甲状腺专科医师进行复核。2.细针穿刺细胞学检查（FNA）FNA是术前判断甲状腺结节良恶性的金标准。对于直径大于1cm的实性结节，或超声表现可疑的较小结节，均应考虑行FNA。穿刺操作应在超声引导下进行，以提高取材成功率和准确性。细胞学诊断报告应遵循Bethesda系统。Bethesda分类细胞学诊断恶性风险管理建议I无法诊断/不满意不定重复超声引导下FNAII良性<3%临床随访或超声随访III意义不明确的非典型病变/滤泡性病变5%-15%重复FNA、分子检测或手术诊断IV滚泡性肿瘤或可疑滚泡性肿瘤15%-30%分子检测或手术切除（通常叶切）V可疑恶性肿瘤60%-75%手术切除（通常全切或近全切）VI恶性肿瘤97%-99%手术切除3.分子标志物检测随着精准医学的发展，分子检测在术前评估中的价值日益凸显。对于细胞学诊断结果不明确（BethesdaIII/IV类）的结节，推荐进行分子检测以辅助决策。BRAFV600E突变是最常见的基因突变，其存在高度提示乳头状癌，且与侵袭性临床特征相关。此外，TERT启动子突变、RAS突变等也具有重要的预后评估价值。共识建议，有条件的医疗机构应开展相关基因检测，以优化手术范围的选择。三、外科手术治疗原则手术是分化型甲状腺癌的主要治疗手段。手术方式的制定应综合考虑肿瘤大小、病理亚型、侵犯范围、淋巴结转移情况以及患者年龄和意愿。1.原发灶的切除范围对于单侧、未侵犯包膜外且无淋巴结转移的分化型甲状腺癌（cT1-T2），本共识倾向于推荐甲状腺腺叶加峡部切除术。多项研究表明，对于低危患者，腺叶切除术的长期生存率与全甲状腺切除术相当，且能保留患侧甲状腺功能，减少并发症风险。全甲状腺切除术或近全甲状腺切除术的适应症包括：双侧癌、肿瘤侵犯甲状腺被膜外、伴有远处转移、伴有明显的颈侧颈淋巴结转移、或患者有明确的放射性碘治疗意愿。对于肿瘤直径大于4cm，或虽小于4cm但存在明显多灶性癌变的患者，也建议行全切除术。2.颈淋巴结清扫术颈部淋巴结转移是分化型甲状腺癌复发的高危因素。淋巴结清扫应遵循治疗性清扫原则，即仅在证实有淋巴结转移时才进行清扫，不主张常规进行预防性中央区淋巴结清扫，但对于高危患者（如肿瘤侵犯被膜外、BRAFV600E突变阳性等），可考虑行同侧中央区（VI区）预防性清扫。中央区淋巴结清扫应保护甲状旁腺及其血供和喉返神经。侧颈区（II-V区）淋巴结清扫通常采用功能性清扫术，保留胸锁乳突肌、颈内静脉和副神经，以保留肩部和颈部功能。对于侧颈区临床阴性（cN0）的患者，不建议行预防性清扫。3.手术并发症的防治喉返神经损伤和甲状旁腺功能减退是甲状腺手术最主要的并发症。共识强调术中常规解剖并显露喉返神经，推荐使用神经监测技术（IONM）以降低神经损伤风险。对于甲状旁腺的保护，建议采用“精细被膜解剖法”，并在术中识别甲状旁腺及其血供。对于无法原位保留的甲状旁腺，建议行自体移植。术后应常规监测血钙和甲状旁腺激素水平，及时处理低钙血症。四、放射性碘（131I）治疗策略放射性碘治疗是利用甲状腺细胞摄取碘的特性，通过放射性碘破坏残留甲状腺组织和转移灶。131I治疗需在全甲状腺切除后进行，其目的是清除残留甲状腺组织（清甲）和治疗无法手术切除的局部或远处转移灶（清灶）。1.清甲治疗的指征并非所有分化型甲状腺癌患者都需要131I治疗。对于低危患者（如单发、肿瘤≤4cm、无腺外侵犯、无淋巴结转移或仅有少量中央区微转移），131I清甲治疗并不能显著降低复发率，反而可能增加继发肿瘤风险。因此，共识明确指出，对于中高危患者，131I治疗是标准治疗的一部分；而对于低危患者，可不进行131I治疗，仅采取TSH抑制治疗和随访。2.治疗前准备与剂量选择进行131I治疗前，患者需保持低碘饮食2-4周，且需提升血清TSH水平至30mU/L以上。提升TSH的方法包括停止甲状腺激素替代治疗（甲状腺激素撤退法）或使用重组人促甲状腺激素。后者可避免患者出现甲减症状，提高生活质量，尤其适用于高龄、心脑血管疾病患者或无法耐受长期甲减的患者。在剂量选择上，对于清甲治疗，低危患者可采用低剂量（1.11-3.7GBq，即30-100mCi），中高危患者可采用高剂量（3.7-7.4GBq，即100-200mCi）。对于存在远处转移的患者，需根据转移部位和摄取情况给予更高剂量的治疗。3.治疗反应评估131I治疗后的疗效评估主要依赖于诊断性全身扫描（DxWBS）和血清甲状腺球蛋白水平。治疗成功定义为DxWBS阴性且Tg水平极低或测不出。若治疗后仍存在明显的摄碘病灶或Tg持续升高，需评估是否需要进行再次131I治疗或转为其他治疗方式。五、促甲状腺激素（TSH）抑制治疗TSH抑制治疗是分化型甲状腺癌术后管理的重要环节，其目的是通过外源性补充左甲状腺素（LT4），抑制垂体分泌TSH，从而减少TSH对甲状腺癌细胞的生长刺激。1.抑制目标设定TSH抑制治疗的目标值应根据患者的复发风险分层进行个体化设定。传统的“一刀切”式过度抑制策略已不再推荐。风险分层TSH抑制目标范围治疗原则高危复发风险<0.1mU/L严格控制，长期维持中危复发风险0.1-0.5mU/L适度控制低危复发风险0.5-2.0mU/L(或正常低限)宽松控制，避免过度治疗无法耐受副作用者根据临床情况调整以生活质量为主，适当放宽目标对于高危患者，建议将TSH抑制在0.1mU/L以下；对于中危患者，目标为0.1-0.5mU/L；对于低危患者，特别是已经无瘤生存多年的患者，TSH目标可放宽至正常范围下限或甚至正常范围内，以减少药物副作用。2.药物选择与副作用管理左甲状腺素（LT4）是首选药物。患者应空腹服用，并与钙剂、铁剂等间隔至少4小时，以免影响吸收。治疗期间需定期监测血清TSH和FT4水平，根据结果调整药量。长期TSH抑制治疗可能带来亚临床甲亢相关副作用，包括心率加快、骨质疏松、绝经后妇女骨折风险增加等。共识建议，对于老年患者及伴有心血管疾病或骨质疏松风险的患者，在制定TSH目标时应更加谨慎，必要时给予β受体阻滞剂控制心率或抗骨质疏松治疗。六、动态风险分层与长期随访管理术后静态风险分层（基于术前及术中的病理特征）虽然重要，但无法完全反映患者对治疗的实际反应。因此，共识引入并强调了动态风险分层（DRS）的概念，即根据患者治疗过程中的临床反应（如Tg、TgAb变化及影像学表现）实时调整风险等级和随访策略。1.治疗反应分类根据治疗后的随访数据，患者的反应可分为四种类型：极佳反应：无临床、生化或影像学证据提示存在肿瘤。表现为Tg/TgAb测不出或极低，影像学检查阴性。生化不完全反应：无影像学证据，但Tg或TgAb持续升高或呈上升趋势。结构不完全反应：影像学检查证实存在持续性或转移性病灶。不确定反应：生化或影像学指标异常，但不足以确诊为复发或转移。2.随访方案对于“极佳反应”的患者，随访间隔可适当延长，重点监测Tg和颈部超声。对于“生化不完全反应”或“不确定反应”的患者，需增加随访频率，并借助高分辨率超声、CT或PET-CT等手段寻找隐匿病灶。对于“结构不完全反应”的患者，需评估病灶的摄碘能力及手术可行性，决定是否行手术、131I治疗或靶向治疗。随访监测的核心指标是血清甲状腺球蛋白和抗甲状腺球蛋白抗体。TgAb的存在会干扰Tg测定，因此TgAb本身也是重要的肿瘤标志物。若TgAb持续阳性或升高，往往提示肿瘤残留或复发。七、特殊人群的管理1.妊娠期分化型甲状腺癌妊娠期发现的甲状腺癌，若肿瘤为微小癌且未进展，通常可推迟至分娩后进行治疗。对于在妊娠期间明显增大的肿瘤或存在淋巴结转移的病例，可在妊娠中期（孕13-27周）进行手术治疗。131I治疗在妊娠期间是绝对禁忌的。若患者在接受131I治疗后发现怀孕，通常不建议终止妊娠，但需告知胎儿及新生儿可能存在的风险。2.儿童及青少年分化型甲状腺癌儿童及青少年患者通常比成人更具侵袭性，更容易出现淋巴结转移和远处转移，但其长期生存率往往优于成人。治疗原则倾向于更积极的全甲状腺切除和放射性碘治疗。然而，考虑到患儿预期寿命长，放射暴露的远期风险（如继发性恶性肿瘤）也不容忽视，需在根治与远期安全性之间寻找平衡。3.老年患者老年患者（尤其是>60岁）对甲状腺癌的耐受性较差，且常伴有合并症。对于低危的微小癌，积极监测或腺叶切除术可能是更优选择。在进行TSH抑制治疗时，应特别注意心血管和骨骼系统的副作用，避免过度治疗。八、晚期及难治性分化型甲状腺癌的治疗对于虽然经过规范手术和放射性碘治疗，但病情仍然进展的分化型甲状腺癌，称为碘难治性分化型甲状腺癌（RAIR-DTC）。这是临床治疗的难点。1.局部晚期病灶的处理对于侵犯气管、食管或大血管的局部晚期病灶，若手术可切除且并发症可控，仍应首选扩大切除术。对于无法手术切除的局部压迫症状，可考虑姑息性放疗或气管支架植入。2.转移性病灶的治疗对于肺、骨等远处转移，若病灶摄碘且条件允许，可尝试大剂量131I治疗。对于不摄碘或131I治疗无效的病灶，分子靶向治疗是主要手段。3.分子靶向治疗目前，多种多激酶抑制剂已被批准用于RAIR-DTC的治疗，如仑伐替尼、索拉非尼等。这些药物能显著延长患者的无进展生存期。共识建议，在启动靶向治疗前，需充分评估患者的肝肾功能、血压、蛋白尿等基线情况，并在治疗期间密切监测药物不良反应，根据毒性分级进行剂量调整。对于携带特定基因突变（如NTRK融合）的患者，也可选择相应的特异性抑制剂。九、患者教育与生活质量管理医疗干预不仅仅是针对肿瘤本身，还应关注患者的心理健康和生活质量。甲状腺癌患者术后常面临焦虑、抑郁等心理问题，以及长期服用激素带来的不便。临床医师应加强对患者的宣教，