间质性肺疾病诊疗指南（2026版）

间质性肺疾病诊疗指南（2026版）一、前言与概述间质性肺疾病（ILD）是一组以肺间质炎症和纤维化为主要病理特征的异质性疾病，包含200多种不同亚型。随着环境因素、人口老龄化及临床检测技术的进步，ILD的发病率呈持续上升趋势。由于此类疾病致残率高、预后差异大，且早期临床表现隐匿，极易造成漏诊或误诊。为了进一步规范临床诊疗行为，提高我国ILD的诊治水平，基于最新的循证医学证据及专家共识，特制定本诊疗指南。本指南旨在为临床医生提供具有可操作性的诊疗建议，涵盖了从筛查、诊断、治疗到全程管理的各个环节，特别强调了多学科诊疗（MDT）模式的重要性，以及针对不同病因的个体化治疗策略。二、病理生理机制与临床分类ILD的发病机制复杂，涉及肺泡上皮细胞损伤、成纤维细胞异常增殖、细胞外基质沉积以及免疫微环境失调等多个环节。虽然不同亚型的具体触发机制各异，但最终的共同通路均为肺组织结构的破坏和气体交换功能的受损。在临床分类上，依据病因学明确程度，主要分为四大类：1.已知原因的ILD：包括职业与环境暴露（如石棉肺、硅肺、煤工尘肺等尘肺病，以及慢性过敏性肺炎）、药物诱发（如胺碘酮、甲氨蝶呤、靶向药等）、结缔组织病相关间质性肺疾病（CTD-ILD，如类风湿关节炎、系统性硬化症、干燥综合征等合并的肺病变）。2.特发性间质性肺炎（IIPs）：原因不明，主要包括特发性肺纤维化（IPF）、非特异性间质性肺炎（NSIP）、隐源性机化性肺炎（COP）、脱屑性间质性肺炎（DIP）、呼吸性细支气管炎伴间质性肺疾病（RB-ILD）、急性间质性肺炎（AIP）及淋巴细胞性间质性肺炎（LIP）。其中IPF是最常见的类型，且预后最差。3.肉芽肿性ILD：以结节病为代表，还包括其他肉芽肿性疾病。4.罕见及其他类型ILD：如淋巴管平滑肌瘤病（LAM）、肺泡蛋白沉积症（PAP）、朗格汉斯细胞组织细胞增生症（PLCH）等。为了更精准地指导治疗，临床上还根据影像学及病理生理特征提出了“进行性纤维化性间质性肺疾病（PF-ILD）”的概念。这一概念涵盖了除IPF外，具有类似纤维化进展表型的一组疾病，如纤维化型NSIP、CTD-ILD、慢性过敏性肺炎等，其临床行为表现为即便在常规治疗下，肺功能仍持续下降。三、诊断评估与多学科诊疗模式ILD的诊断是一个排除性诊断过程，需要结合详细的病史采集、体格检查、影像学评估、实验室检查以及必要时病理活检进行综合判断。鉴于ILD的高度异质性，建立呼吸与危重症医学科（PCCM）主导，联合放射科、病理科、风湿免疫科及职业病科等多学科诊疗（MDT）模式是确诊的核心。1.临床病史采集与体格检查病史采集应重点关注患者的职业史（粉尘、金属、有机粉尘接触史）、环境史（饲养宠物、接触鸟类、空调加湿器使用、装修污染等）、用药史（处方药、草药及化疗药物）及吸烟史。体格检查中，双肺底闻及Velcro啰音（爆裂音）是纤维化性肺疾病的典型体征。此外，应仔细排查是否有结缔组织病的关节外表现，如技工手、雷诺现象、Gottron征、皮肤硬化等，这对提示CTD-ILD至关重要。2.实验室检查实验室检查主要用于筛查潜在病因及评估病情活动度。常规检查包括血常规、肝肾功能、红细胞沉降率（ESR）、C反应蛋白（CRP）。自身抗体谱（ANA、ENA谱、RF、抗CCP、抗磷脂抗体等）是排查CTD-ILD的必要手段。对于suspected肺泡蛋白沉积症（PAP）患者，应检测血清抗GM-CSF抗体；对于suspectedLAM患者，应检测血清VEGF-D水平。此外，KL-6、SP-D等生物标志物在评估肺泡上皮损伤程度及疾病活动度方面具有一定的参考价值。3.影像学检查高分辨率CT（HRCT）是ILD诊断评估中最重要的无创检查手段。HRCT不仅能发现早期病变，还能通过特定的影像学分布特征和征象提示具体的诊断方向。疾病亚型典型HRCT特征分布特点特发性肺纤维化(IPF)胸膜下网格影、蜂窝肺、牵拉性支气管扩张以双下肺及外周分布为主非特异性间质性肺炎(NSIP)磨玻璃影为主，伴少量网格影，晚期可出现纤维化双下肺为主，但相对对称，可累及胸膜下隐源性机化性肺炎(COP)斑片状实变、游走性磨玻璃影，可见"反晕征"多发于胸膜下或支气管周围，呈游走性过敏性肺炎(HP)弥漫性磨玻璃影、马赛克征、空气潴留、纤维化期可见网格影急性期弥漫分布，慢性期以中上肺或特定区域为主结节病沿淋巴管分布的小结节、纤维化期可见肿块样实变双肺门对称性淋巴结肿大，中上肺野分布为主脱屑性间质性肺炎(DIP)磨玻璃影为主，可见小囊状改变主要累及下肺野，多见于吸烟者4.肺功能检查肺功能检查主要用于评估疾病的严重程度、治疗反应及预后。ILD的典型肺功能特征为限制性通气功能障碍（肺总量TLC、肺活量VC下降）和弥散功能（DLCO）下降。在疾病早期，肺容量可能正常，仅表现为DLCO下降。用力肺活量（FVC）和一氧化碳弥散量（DLCO）的定期监测是评估病情进展的主要指标。通常认为FVC下降10%或DLCO下降15%具有临床意义。5.支气管镜与肺活检当非侵入性检查无法明确诊断时，需进行有创检查。支气管肺泡灌洗（BAL）有助于鉴别诊断，如淋巴细胞计数升高提示结节病、过敏性肺炎或NSIP，而中性粒细胞或嗜酸性粒细胞升高则提示IPF或COP。经支气管镜冷冻肺活检（TBCB）是近年来兴起的技术，获取的组织样本较大，诊断率优于传统钳夹活检，对于部分患者可替代外科肺活检。外科肺活检（SLB）通过胸腔镜或开胸进行，仍然是诊断某些疑难ILD的“金标准”，特别是对于疑似IPF但HRCT表现不典型的UIP患者。四、治疗策略ILD的治疗目标是控制炎症反应、抑制纤维化进程、改善生活质量、延长生存期并减少急性加重风险。治疗策略应根据病因、病理类型、疾病分期及患者的整体状况制定个体化方案。1.一般治疗与支持治疗（1）戒烟：对于吸烟相关ILD（如DIP、RB-ILD、LCH），戒烟是逆转病情的关键措施。（2）氧疗：对于静息或活动性低氧血症患者，应给予长期家庭氧疗（LTOT），目标是将血氧饱和度维持在90%以上，以减缓肺动脉高压的发生。（3）肺康复：包括呼吸训练、运动训练、营养支持和心理疏导，已被证实能改善患者的运动耐量和生活质量。（4）疫苗接种：建议所有ILD患者接种流感疫苗和肺炎球菌疫苗，以减少感染诱发的急性加重。（5）胃食管反流治疗：对于存在胃食管反流病（GERD）的患者，尤其是IPF患者，应使用质子泵抑制剂（PPI）治疗，尽管其在延缓纤维化进展方面的确切疗效尚存争议，但可改善微吸入症状。2.药物治疗（1）抗纤维化药物抗纤维化药物是治疗进展性纤维化性ILD的核心，主要包括吡非尼酮和尼达尼布。吡非尼酮：具有抗炎、抗氧化和抗纤维化作用。多项随机对照试验证实，它能显著降低IPF患者FVC下降速率，并可能提高无进展生存期。主要不良反应包括光过敏、胃肠道反应（恶心、消化不良）和肝功能异常。建议剂量为每次2401mg，每日3次，随餐服用。尼达尼布：是一种多靶点酪氨酸激酶抑制剂，主要作用于PDGF、FGF和VEGF受体。INBUILD和INPULSIS系列研究证实，尼达尼布不仅能延缓IPF的进展，对系统性硬化症相关ILD（SSc-ILD）及其他PF-ILD同样有效。主要不良反应为腹泻，多为轻中度，可通过减量或对症处理缓解。推荐剂量为150mg，每日2次。应用指征：对于确诊的IPF患者，若无禁忌症，应立即启动抗纤维化治疗；对于其他具有进行性表型的纤维化性ILD（如纤维化型NSIP、CTD-ILD、慢性HP），在排除感染等禁忌后，亦推荐使用。（2）糖皮质激素与免疫抑制剂此类药物主要应用于以炎症反应为主的ILD，如CTD-ILD、COP、NSIP、HP及结节病等。糖皮质激素：通常作为诱导期治疗的首选。对于急性或亚急性起病、炎症明显的患者，可给予泼尼松0.5-1.0mg/kg/d口服，病情控制后逐渐减量至维持量。对于AIP或重症COP，可能需要大剂量甲泼尼龙冲击治疗。免疫抑制剂：作为激素的替代或联合药物，常用于维持期治疗或单用激素无效时。常用药物包括：环磷酰胺（CTX）：主要用于重症CTD-ILD（如系统性红斑狼疮、系统性硬化症）或难治性病例。硫唑嘌呤（AZA）：常与激素联合用于结节病或纤维化型NSIP的维持治疗。使用前需检测TPMT活性。麦考酚钠（MMF）/霉酚酸酯：安全性优于环磷酰胺，是治疗CTD-ILD的一线免疫抑制剂，尤其适用于系统性硬化症相关ILD。环孢素A/他克莫司：主要用于某些难治性病例或特定类型的ILD，如慢性结节病。生物制剂：如利妥昔单抗（抗CD20单抗）、托珠单抗（抗IL-6受体单抗）和JAK抑制剂（托法替布、巴瑞替尼），在难治性CTD-ILD及结节病的治疗中显示出良好的前景，可根据具体情况选用。（3）其他药物抗酸药物：如前所述，用于控制GERD。乙酰半胱氨酸：作为一种抗氧化剂，其在IPF中的单药治疗效果存在争议，不再作为IPF的常规推荐，但在部分囊性纤维化或支气管扩张相关ILD中可作为辅助治疗。抗肺动脉高压药物：对于合并显著肺动脉高压的ILD患者，可考虑使用靶向肺动脉高压药物（如内皮素受体拮抗剂、磷酸二酯酶-5抑制剂），但需密切监测氧合情况。3.非药物治疗（1）肺移植肺移植是终末期ILD（如晚期IPF、纤维化型NSIP等）唯一有效的根治手段。对于符合以下条件的患者，应尽早转诊至移植中心评估：FVC<预计值的50-60%或DLCO<预计值的30-40%、出现严重肺动脉高压、因低氧血症或高碳酸血症导致的生活质量显著下降、或频繁发生急性加重。单肺移植或双肺移植的选择需根据患者年龄、并发症及供体情况决定。（2）机械通气对于ILD急性加重（AE-ILD）或晚期呼吸衰竭患者，无创正压通气（NIPPV）可作为姑息性治疗手段以缓解呼吸窘迫，但对于大多数出现急性呼吸窘迫综合征（ARDS）表现的患者，预后极差，侵入性机械通气通常不能改善总体生存率，需严格把握指征，并视作肺移植的桥接治疗。五、常见间质性肺疾病的个体化管理1.特发性肺纤维化（IPF）IPF是预后最差的ILD亚型，中位生存期仅3-5年。诊断依赖于HRCT典型的UIP型表现，若不典型则需结合外科肺活检。治疗上，除了尽早使用吡非尼酮或尼达尼布外，应特别关注急性加重的预防。AE-IPF的死亡率高达50%以上，诱因包括感染、胃食管反流、微栓塞或不明原因。一旦发生，大剂量糖皮质激素联合免疫抑制剂冲击是主要治疗手段，同时需给予广谱抗生素覆盖及强力支持治疗。2.结缔组织病相关间质性肺疾病（CTD-ILD）CTD-ILD是ILD的第二大常见原因，其治疗取决于原发病的活动度及肺部病变的类型。通常，炎症性病变（如磨玻璃影为主）对激素和免疫抑制剂反应较好，而纤维化性病变（如蜂窝肺为主）则主要依赖抗纤维化药物及支持治疗。对于系统性硬化症相关ILD，尼达尼布已被证实有效，推荐使用。对于炎性肌病（如抗合成酶综合征）相关ILD，激素联合他克莫司或环孢素效果较佳。治疗过程中需密切监测原发病的其他系统受累情况。3.结节病结节病是一种累及多系统的肉芽肿性疾病，约90%累及肺部。诊断依赖于典型的临床影像学表现及病理证实非干酪样坏死性肉芽肿，并排除其他肉芽肿性疾病。约60%-70%的I期结节病患者可自行缓解，无需治疗。治疗指征包括：明显的临床症状（咳嗽、呼吸困难）、肺功能进行性下降、影像学进展或累及重要脏器（心脏、神经系统、眼部）。一线治疗为口服糖皮质激素，对于难治性或复发病例，可选用甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、麦考酚钠或生物制剂（如英夫利西单抗、阿达木单抗）。4.过敏性肺炎（HP）HP的诊断关键是识别出明确的抗原暴露史。治疗的首要措施是彻底避免抗原接触。对于急性或亚急性HP，避免接触后症状多可缓解，重症患者可给予短期激素治疗。对于慢性HP（已出现纤维化），治疗较为困难，激素可能有助于稳定病情，但不能逆转纤维化。近期研究表明，尼达尼布可能对慢性纤维化性HP有延缓进展的作用。对于终末期慢性HP，肺移植是唯一选择。六、预后评估与随访监测ILD的预后差异极大，IPF及纤维化型HP预后较差，而RB-ILD、DID及部分结节病预后相对较好。预后评估主要依赖基线肺功能、HRCT纤维化程度、急性加重史及血清生物标志物。随访监测应贯穿治疗全过程，建议：初治阶段：每3-6个月进行一次临床评估，包括症状（咳嗽、呼吸困难）、体格检查、肺功能（FVC、DLCO）及HRCT。稳定期：若病情稳定，可每6-12个月复查一次肺功能。药物监测：使用抗纤维化药物及免疫抑制剂期间，需定期监测血常规、肝肾功能及药物不良反应。如使用吡非尼酮需监测肝功能及光敏反应；使用环磷酰胺需监测血尿常规及性腺功能。急性加重预警：教育患者识别急性加重的前驱症状，如咳嗽加剧、呼吸困难迅速恶化、发热等，一旦出现应立即就医。七、特殊人群管理1.合并肺癌的ILDILD患者，尤其是IPF患者，罹患肺癌的风险显著升高，且多位于肺下叶外周。治疗上需在根治肿瘤与保护肺功能之间寻找平衡。对于早期肺癌，若肺