移植后感染防控专家共识（2026版）

移植后感染防控专家共识（2026版）前言随着移植医学的迅猛发展，实体器官移植及造血干细胞移植已成为治疗终末期器官衰竭及恶性血液系统疾病的有效手段。然而，移植后感染依然是导致受者预后不良、移植物功能丧失及死亡的主要并发症之一。为了进一步规范我国移植后感染的防控工作，结合国内外最新的循证医学证据及临床实践经验，特制定《移植后感染防控专家共识（2026版）》。本共识旨在为临床医师提供具有前瞻性、可操作性的指导建议，涵盖风险评估、围手术期预防、常见感染性疾病的诊治策略、特殊病原体防控以及环境与公共卫生管理等多个维度，以期最大限度降低移植后感染发生率，改善受者长期生存质量。1.移植后感染的风险评估与分层管理移植后感染的防控并非千篇一律，而是基于个体化风险的动态管理过程。受体在移植前、术中及移植后的不同阶段，其免疫状态及暴露风险均处于动态变化之中。临床医师需建立多维度的风险评估体系，依据免疫抑制强度、病原体暴露史、流行病学特征及实验室检查结果，将受者划分为低、中、高危等级，实施分层干预策略。1.1术前风险评估体系构建术前评估的核心在于识别潜在的活动性感染及潜伏感染灶。对于实体器官移植（SOT）受者，需重点评估肺部、泌尿系统及口腔等部位的定植菌情况；对于造血干细胞移植（HSCT）受者，则需重点关注既往病毒感染史及复发情况。共识推荐所有受者在移植前必须完成详尽的感染病学筛查，包括但不限于血常规、EB病毒、巨细胞病毒（CMV）、单纯疱疹病毒（HSV）、水痘-带状疱疹病毒（VZV）、乙肝病毒（HBV）、丙肝病毒（HCV）、人类免疫缺陷病毒（HIV）及梅毒螺旋体等血清学检测。此外，针对结核分枝杆菌，建议采用干扰素γ释放试验（IGRA）联合胸部影像学进行排查；对于真菌感染，则建议结合G试验、GM试验及胸部CT进行基线评估。1.2供体来源感染的风险评估供体来源感染（DDI）是移植特有的风险。随着扩大标准供体（如高龄、边缘性供体）的使用增加，DDI的防控难度随之上升。本共识强调，必须建立严格的供体筛查流程，除常规病原体外，还应结合供体的流行病学史，筛查地区性流行病原体（如克雷伯氏菌、曲霉菌等）。对于存在活动性感染的供体，评估风险获益比后，需在受体移植前启动针对性的预防性治疗，并建议在受者术后继续监测至少4周。1.3免疫抑制状态与感染风险映射免疫抑制方案的强度直接决定了感染发生的时序及类型。通常情况下，移植后第一个月内以细菌感染为主；移植后1至6个月，机会性感染（如CMV、肺孢子菌）的风险显著上升；6个月以后，若维持期免疫抑制稳定，则以社区获得性感染为主。临床团队应根据免疫抑制剂血药浓度、淋巴细胞亚群监测结果，动态调整防控策略。2.围手术期预防性抗菌药物应用策略围手术期预防性用药是切断外源性感染途径的第一道防线。合理的选择不仅要覆盖常见致病菌，还需兼顾耐药性监测数据及受者的个体过敏史。2.1外科预防性抗生素的使用对于实体器官移植手术，预防性抗生素的选择应基于手术部位及医院当前的细菌耐药监测数据。推荐在切皮前30至60分钟内静脉给药，若手术时间超过3小时或术中出血量超过1000毫升，应追加一剂。对于肝、肾移植等涉及腹腔脏器的手术，首选覆盖革兰氏阴性杆菌及厌氧菌的药物，如头孢呋辛联合甲硝唑，或使用第二代、第三代头孢菌素。在耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）高发病区，建议使用万古霉素或去甲万古霉素进行预防，但需严格控制用药时长，一般不超过48小时，以避免二重感染。2.2移植后早期细菌感染的针对性预防移植后早期，受者处于极度免疫抑制状态，且常伴有各种侵入性操作（如中心静脉置管、导尿管、引流管），极易发生医院获得性感染。共识建议，对于移植后出现粒细胞缺乏（HSCT受者）或长期使用大剂量激素的患者，可考虑使用氟喹诺酮类药物进行预防性用药，但应警惕耐药菌及艰难梭菌的滋生。2.3真菌感染的预防策略侵袭性真菌感染（IFI）致死率高，预防意义重大。对于肝移植、肺移植及胰腺移植等高危人群，建议术后使用抗真菌药物预防至少3至4周。药物选择上，首选氟康唑（针对念珠菌），对于曲霉菌高危患者，推荐使用伊曲康唑、伏立康唑或米卡芬净。在用药期间，必须严密监测肝肾功能及药物相互作用，特别是与钙调神经磷酸酶抑制剂（如他克莫司）联用时，需及时调整免疫抑制剂剂量，以防毒性反应。3.常见病毒性感染的主动监测与抢先治疗病毒感染是移植后受者长期面临的威胁，尤其是CMV、BK病毒及EB病毒，不仅直接影响受者生存，还可能诱发移植物功能障碍或肿瘤。3.1巨细胞病毒（CMV）的全程管理CMV是导致移植受者发病和死亡的首要病毒病原体。2026版共识强烈推荐对CMV感染进行“主动监测与抢先治疗”，而非普遍的预防性用药，以避免药物毒性和耐药性的产生。对于中高危受者（如D+/R-），建议每周进行CMV-DNA载量监测，持续至移植后3至6个月。一旦发现DNA载量超过阈值（通常为>1000拷贝/毫升），即应启动抢先治疗。治疗首选更昔洛韦或缬更昔洛韦，对于耐药株，可考虑使用膦甲酸钠或马立巴韦。在治疗过程中，需每周监测血常规及CMV载量，直至连续两次检测结果转阴。表：移植受者CMV感染风险分层及管理策略风险分层定义推荐管理策略监测频率高危供体阳性/受体阴性(D+/R-)预防用药（如缬更昔洛韦）3-6个月或主动监测+抢先治疗每周1次，持续3个月中危供体阳性/受体阳性(D+/R+)或供体阴性/受体阳性主动监测+抢先治疗每2周1次，持续3个月低危供体阴性/受体阴性(D-/R-)无需预防，临床监测按需监测3.2BK病毒与多瘤病毒相关肾病BK病毒感染是肾移植受者移植物丢失的重要原因之一。共识建议，对于肾移植受者，术后每3个月检测尿液中Decoy细胞及血浆BK病毒DNA。若发现病毒载量升高，首要措施是减量免疫抑制剂，通常建议减少抗代谢药物（如霉酚酸酯）剂量至原剂量的50%甚至停用。多数患者在免疫减量后病毒载量可逐渐下降，切忌盲目使用抗病毒药物，因为目前尚无针对BK病毒的特效药物。3.3EB病毒与移植后淋巴细胞增殖性疾病（PTLD）EBV感染与PTLD的发生密切相关，尤其是在儿童移植受者及EBV血清学阴性的成人受者中。监测方案包括定期检测血浆EBV-DNA载量。对于EBV载量持续升高或伴有发热、淋巴结肿大等症状的受者，应高度警惕PTLD。治疗首选减少免疫抑制用量，对于CD20阳性的B细胞PTLD，利妥昔单抗是首选药物，疗效确切。部分难治性病例可能需联合化疗。4.多重耐药菌（MDRO）的防控策略随着广谱抗生素的广泛应用，多重耐药菌已成为移植病房面临的严峻挑战。包括耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）及多重耐药铜绿假单胞菌等。4.1主动筛查与去定植对于入住移植重症监护室（ICU）的受者，建议在入院时及每周进行鼻拭子及直肠拭子的MDRO主动筛查。对于MRSA或VRE定植者，建议实施接触隔离措施。关于去定植治疗，目前争议尚存，但共识认为，对于MRSA定植的高危患者，可使用莫匹罗星软膏涂抹鼻腔联合氯己定沐浴；对于CRE定植者，目前尚不推荐口服抗生素进行去定植，以免加重耐药。4.2抗菌药物管理（AMS）的实施移植科应建立多学科抗菌药物管理团队（MDT），包括感染科医师、临床药师及微生物检验师。团队需定期审核抗生素医嘱，重点管控广谱抗生素、碳青霉烯类及糖肽类的使用指征。治疗过程中，应根据药敏结果及时降阶梯治疗，并尽可能将静脉给药转换为口服给药，缩短治疗疗程，减少选择性压力。4.3环境清洁与接触隔离MDRO可通过接触传播，因此环境清洁至关重要。移植病房应使用含氯消毒剂或过氧化物类消毒剂对高频接触表面进行每日至少3次擦拭。对于MDRO感染或定植受者，必须实施单间隔离或床边隔离，并在床头卡、病历夹上做明显标识。医务人员手卫生是切断接触传播的最有效手段，依从性应保持在95%以上。5.免疫接种与长期健康管理疫苗接种是预防移植后感染的重要手段，但移植受者因免疫抑制，对疫苗的免疫应答能力下降，且活疫苗存在导致播散性感染的风险。5.1疫苗接种的时间窗最佳的疫苗接种时机是在移植术前。受体应在移植前评估免疫状态，尽可能完成所需的疫苗接种。若移植前未能接种，灭活疫苗通常建议在移植后3至6个月，免疫抑制剂量相对稳定且无急性排斥反应时接种。而活疫苗（如麻疹、腮腺炎、风疹疫苗及带状疱疹减毒活疫苗）则通常禁忌使用，仅在高风险且免疫抑制程度较低的情况下，经多学科会诊评估后谨慎使用。5.2推荐接种的疫苗种类共识强烈推荐移植受者接种以下疫苗：流感疫苗（每年接种一次，首选灭活疫苗）、肺炎球菌疫苗（13价结合疫苗与23价多糖疫苗序贯接种）、乙型肝炎疫苗（若表面抗体滴度低下，建议加强免疫）、百日咳疫苗以及新冠疫苗（根据流行毒株选择mRNA疫苗或灭活疫苗）。5.3移植受者的家庭成员免疫策略移植受者的密切接触者（家庭成员、照护者）应视为“共免疫群体”。建议家庭成员每年接种流感疫苗，并确保麻疹、百日咳等疫苗的接种状态，以构筑家庭免疫屏障，防止将病原体传染给移植受者。6.特殊情况下的感染防控：CAR-T治疗与细胞移植随着嵌合抗原受体T细胞（CAR-T）疗法在血液肿瘤中的广泛应用，其独特的感染谱成为新的关注点。CAR-T治疗后，患者会出现长期的B细胞淋巴细胞减少及低丙种球蛋白血症，导致感染风险持续存在。6.1细胞因子释放综合征（CRS）期间的感染管理在CRS发作期，患者常伴有高热，极易与感染性发热混淆。共识建议，在CRS治疗期间，经验性使用广谱抗生素不应中断，直至感染被排除。对于使用托珠单抗或大剂量激素治疗CRS的患者，真菌感染风险增加，应动态监测G/GM试验，必要时强化抗真菌预防。6.2免疫球蛋白替代治疗对于CAR-T治疗后持续存在低丙种球蛋白血症（IgG<400mg/dL）且伴有反复感染的患者，推荐进行静脉免疫球蛋白（IVIG）替代治疗，以维持IgG水平在安全范围，降低细菌及病毒感染率。7.微生物组与感染防控的新视角近年来，肠道微生物组在移植受者免疫调节及感染防控中的作用日益凸显。肠道菌群失调与移植物抗宿主病（GVHD）、细菌移位及耐药菌定植密切相关。7.1益生菌与粪菌移植的潜在价值虽然目前关于益生菌在移植受者中的使用仍有争议，但部分研究表明，特定菌株（如乳酸杆菌、双歧杆菌）可能有助于减少抗生素相关腹泻及艰难梭菌感染。对于难治性艰难梭菌感染，粪菌移植（FMT）被视为一种有效的治疗手段。然而，FMT在移植受者中的安全性（特别是病原体传播风险）仍需严格把控，必须经由具备资质的实验室进行供体筛查及粪菌制备。7.2抗生素对微生物组的影响临床医师应认识到广谱抗生素对肠道微生物组的破坏作用。尽可能使用窄谱抗生素，缩短抗生素暴露时间，有助于保护微生物多样性，从而降低耐药菌定植及继发感染的风险。8.总结与展望移植后感染的防控是一项系统工程，涉及移植外科、感染科、重症医学科、临床药学、护理团队及医院感染控制科的多学科协作。本共识基于2026年的最新医学证据，强调了精准化、分层化及个体化的防控理念。未来，随着宏基因组测序技术、人工智能预警系统及新型免疫调节剂的临床应用，移植后感染的诊治将更加精准。临床医师应时刻保持警惕，结合临床实际灵活运用本共识，不断优化诊疗策略，为移植受者筑起坚实的生命防线。表：移植后不同时期感染防控重点一览表移植后时间主要感染类型推荐防控措施重点