HIV感染者长期抗病毒管理专家共识（2025版）

HIV感染者长期抗病毒管理专家共识（2025版）随着抗逆转录病毒治疗（ART）的广泛应用和药物的不断迭代，人类免疫缺陷病毒（HIV）感染已逐渐转变为一种可防可控的慢性疾病。感染者的预期寿命显著接近一般人群，这使得长期抗病毒管理的目标从单纯地降低病毒载量和延长生存期，转向了全方位的健康管理、生活质量提升以及并发症的预防。为了适应这一趋势，本共识在结合最新临床研究证据、国际指南及我国实际情况的基础上，对HIV感染者长期抗病毒管理的核心策略进行了深度阐述，旨在为临床医师提供科学、规范且可落地的诊疗路径。一、长期抗病毒治疗的总目标与管理理念转变长期抗病毒治疗的管理不再局限于免疫学的重建，而是追求“多维度健康”的最终实现。临床医师需确立“全生命周期”的管理理念，即从确诊感染的那一刻起，直至感染者老年期，均需进行系统性的健康规划。首先，持续抑制病毒复制是所有治疗的基石。通过高效的联合抗病毒方案，将血浆HIV-RNA维持在检测不到的水平（通常低于50拷贝/毫升），这不仅有助于免疫功能的恢复，更是阻断HIV传播（U=U，测不到=不传染）的关键。其次，长期管理需高度重视药物毒副作用的预防与控制。由于感染者需终身服药，药物累积毒性对代谢、骨骼、肾脏及心血管系统的影响日益凸显，因此，在选择初始方案及进行后续调整时，必须将药物的长期安全性置于优先地位。最后，关注非艾滋病定义性疾病（NADMs）的防控至关重要。随着感染者年龄的增长，心血管疾病、恶性肿瘤、骨质疏松及神经认知障碍等疾病的发病率显著高于普通人群，这要求临床医生具备跨学科的综合管理能力。二、初始抗病毒治疗方案的优选策略启动抗病毒治疗的时机已达成广泛共识，即确诊后无论CD4+T淋巴细胞计数水平如何，均建议立即启动治疗。然而，在药物方案的选择上，2025年的管理策略更加强调个体化精准医疗，需综合考虑病毒的耐药屏障、患者的合并症、潜在药物相互作用及患者的生育意愿。目前，以整合酶链转移抑制剂（INSTI）为基础的两药或三药联合方案已成为首选推荐。INSTI类药物具有起效快、病毒抑制能力强、耐药屏障高及耐受性好的优势。对于初治患者，推荐使用包含比克替拉韦（BIC）、多替拉韦（DTG）或拉替拉韦（RAL）的复合制剂。例如，比克替拉韦/恩曲他滨/丙酚替诺福韦（BIC/FTC/TAF）因其全合一的剂型、优异的骨肾安全性及无药物食物限制，被广泛推荐作为一线首选方案。然而，针对特定人群，方案选择需谨慎调整。对于存在乙型肝炎病毒（HBV）共感染的患者，必须选择包含替诺福韦（TDF或TAF）和拉米夫定（3TC）或恩曲他滨（FTC）的方案，以避免因单一停药导致的乙肝病毒反弹及爆发性肝炎。对于存在心血管疾病高危因素的患者，若需使用蛋白酶抑制剂（PI），需高度警惕其引起的血脂异常，并建议加强降脂治疗或换用对血脂影响较小的INSTI类药物。此外，对于有生育意愿的女性，应优先选择在妊娠期安全性数据充分的药物，如DTG+TDF/3TC方案。下表列出了不同临床场景下的初始抗病毒治疗方案推荐建议：临床场景推荐方案类别首选药物组合备注无特殊合并症的初治患者三药联合BIC/FTC/TAF；DTG+ABC/3TC需在用药前筛查HLA-B*5701以排除阿巴卡韦（ABC）超敏风险合并乙型肝炎病毒感染三药联合（含抗HBV药物）DTG+TDF/FTC；DTG+TAF/FTC禁止使用不含抗HBV活性的两药方案，避免HBV耐药合并骨质疏松或骨折高风险骨骼安全性优化方案BIC/FTC/TAF；DTG+ABC/3TC避免使用TDF，优先选择TAF或ABC合并肾功能不全（eGFR<60）肾脏安全性优化方案DTG+ABC/3TC；BIC/FTC/TAF（需根据eGFR调整）TDF禁用，部分药物需根据肌酐清除率调整剂量心血管疾病极高风险代谢影响最小化方案DTG+3TC；DTG+ABC/3TC避免使用含洛匹那韦/利托那韦（LPV/r）等对血脂影响较大的药物三、长期治疗中的病毒学监测与耐药管理在长期抗病毒治疗过程中，规律且科学的病毒学监测是评估治疗效果、早期发现治疗失败并制定应对策略的关键。病毒载量检测应作为判断治疗效果的唯一“金标准”，而CD4+T淋巴细胞计数则主要用于评估免疫重建水平及预测机会性感染风险。对于依从性良好且病毒抑制稳定的患者，病毒载量检测频率可调整为每6个月一次，但对于治疗初期的前两年或依从性不稳定的患者，建议每3-4个月检测一次。临床医生需正确区分“病毒学顿挫”与“病毒学失败”。病毒学顿挫指病毒载量可检测到，但随后又自行恢复至检测不到的水平，且低于200拷贝/毫升，这通常由一过性依从性不佳或实验室误差引起，一般无需立即更改方案，但需强化依从性教育。而病毒学失败则指连续两次病毒载量检测超过200拷贝/毫升，或确认病毒载量超过1000拷贝/毫升，此时必须进行耐药检测。耐药检测是挽救治疗方案制定的基础。在进行耐药检测时，应在患者仍在服用failingregimen时采血，以确保检测到的是在药物压力下筛选出的优势病毒株。如果因各种原因已停药，由于野生型病毒可能迅速复制取代耐药株，导致耐药检测假阴性，此时需结合既往用药史和既往耐药史进行推断。对于出现病毒学失败的患者，在制定新方案时，应遵循至少使用两种（最好三种）具有抗病毒活性的药物的原则。通常情况下，优先换用包含DTG或BIC等高耐药屏障药物的方案，或者引入新型作用机制的药物（如融合酶抑制剂、附着抑制剂等）。此外，必须深入分析导致失败的原因，无论是药物不良反应、药物相互作用还是依从性障碍，若不解决根本原因，任何新方案都面临再次失败的风险。四、药物毒副反应的长期监测与临床处理随着治疗年限的延长，药物的长期毒性逐渐显现。建立完善的毒副反应监测体系，是确保感染者能够长期坚持治疗的前提。临床医师应重点关注代谢、骨骼、肾脏及神经系统四个维度的潜在风险。1.代谢异常管理部分抗病毒药物，特别是蛋白酶抑制剂和部分整合酶抑制剂，可能导致血脂异常（甘油三酯升高、低密度脂蛋白升高）和胰岛素抵抗。长期血脂异常将显著增加心血管疾病风险。管理策略包括：首先进行生活方式干预（低脂饮食、有氧运动）；若干预无效，应根据心血管疾病风险评估启动降脂治疗。他汀类药物是首选，但需注意药物相互作用，例如辛伐他汀、洛伐他汀与利托那韦或考比司他联用禁用，推荐使用普伐他汀或瑞舒伐他汀等相互作用较小的药物。此外，近年来关于部分INSTI类药物导致体重增加的报道日益增多，对于体重指数（BMI）超标或快速体重增加的患者，应评估方案调整的必要性，或加强代谢管理。2.骨骼健康监测HIV感染本身及抗病毒药物（如TDF）均可导致骨密度下降，增加骨质疏松和骨折风险。建议所有感染者在启动治疗前进行基线骨密度检测，并在治疗过程中定期复查（高危人群每1-2年一次）。对于骨密度T值低于-2.5或存在脆性骨折的患者，应考虑将TDF替换为TAF或ABC，并补充钙剂和维生素D。必要时，可转诊至内分泌科，使用双膦酸盐等抗骨质疏松药物进行治疗。3.肾脏功能保护长期使用TDF可引起近端肾小管功能障碍，导致血磷降低及肌酐升高。因此，基线及定期的肾功能监测（包括血清肌酐、eGFR、尿常规及尿蛋白/肌酐比值）必不可少。对于eGFR持续低于60ml/min的患者，应避免使用TDF，换用对肾脏安全性较高的药物，如TAF或ABC。若出现Fanconi综合征等严重肾小管损伤，必须立即停用致病药物。4.神经系统副作用依非韦伦（EFV）是早期常用药物，但其引起的中枢神经系统副作用（头晕、多梦、抑郁、自杀倾向）在长期治疗中不容忽视。虽然在2025年的新方案中EFV已不作为首选，但仍有许多长期服用者。建议对于出现持续抑郁、焦虑或睡眠障碍的患者，评估是否将EFV替换为中枢神经系统耐受性更好的药物，如DTG或Rilpivirine（RPV）。五、常见共病与衰老相关并发症的综合管理随着感染者老龄化的加剧，心血管疾病、非艾滋病定义性恶性肿瘤（NADMs）、神经认知障碍及肝病等共病已成为影响长期生存质量的主要因素。长期管理策略应从单纯的抗病毒治疗转向包含共病筛查、预防及干预的综合医疗模式。1.心血管疾病（CVD）风险控制HIV感染者因慢性炎症状态及部分药物的影响，罹患心肌梗死、卒中的风险约为普通人群的1.5至2倍。共识建议，所有40岁以上的感染者应至少每年进行一次心血管风险评估（采用Framingham评分或D:A:D评分模型）。干预措施应涵盖戒烟（极其重要）、降压、降脂、控制血糖及抗炎治疗。对于存在高危炎症指标（如高敏C反应蛋白持续升高）的患者，强化抗病毒治疗以最大程度抑制病毒复制，有助于降低炎症水平。2.恶性肿瘤的筛查HIV感染者不仅容易发生卡波西肉瘤、淋巴瘤等艾滋病定义性肿瘤，发生肺癌、肝癌、肛门癌、结直肠癌等NADMs的风险也显著升高。因此，制定个性化的肿瘤筛查计划至关重要。建议：肺癌：对于长期吸烟者，建议每年进行低剂量螺旋CT筛查。肛门癌：对于男男性行为者（MSM）及肛门病变高危人群，建议每年进行肛门细胞学检查（巴氏涂片）或高危型HPVDNA检测。肝癌：对于合并HBV或HCV感染者，应每6个月进行腹部超声及甲胎蛋白（AFP）检测。宫颈癌：女性感染者应遵循普通人群的筛查指南，必要时增加筛查频率。3.神经认知功能障碍（HAND）尽管抗病毒治疗极大地减少了严重的痴呆综合征，但无症状或轻微的神经认知功能障碍在老年感染者中仍较常见。临床医生应重视患者主诉的记忆力减退、注意力不集中等症状。筛查工具可包括MoCA（蒙特利尔认知评估量表）或HIV痴呆量表。一旦确诊，需排除抑郁症、甲状腺功能减退、维生素B12缺乏等可逆性因素。治疗上主要是优化抗病毒方案（使用中枢神经系统穿透性较高的药物，如DTG、ZDV），并给予认知康复训练。六、多重用药管理与药物相互作用老年HIV感染者常伴有高血压、糖尿病、高脂血症等多种慢性病，导致多重用药现象普遍。这不仅增加了患者的经济负担和服药负担，更带来了严峻的药物相互作用（DDI）风险。抗逆转录病毒药物，特别是蛋白酶抑制剂（如LPV/r）和药代动力学增强剂（如考比司他、利托那韦），是细胞色素P450酶系统（主要是CYP3A4）的强抑制剂或诱导剂。它们与许多常用药物（如抗心律失常药、抗凝药、镇静催眠药、抗肿瘤药）存在严重的相互作用，可能导致血药浓度升高引发中毒，或降低导致治疗失败。管理策略包括：1.详尽的药物重整：每次复诊时，必须详细询问患者正在服用的所有处方药、非处方药、中草药及保健品。2.查阅权威数据库：处方前必须利用利物浦HIV药物相互作用查询系统等专业工具核对潜在的DDI。3.简化方案与替代药物：对于多重用药者，优先选择药物相互作用极少的ART方案（如基于INSTI不含增强剂的方案），或替换存在相互作用的合并症药物。例如，避免将利托那韦与胺碘酮合用，改用相互作用较少的抗心律失常药物。七、依从性支持与社会心理干预在长达数十年的治疗过程中，保持良好的依从性是治疗成功的生命线。依从性低于95%显著增加了病毒学失败和耐药的风险。2025版的共识强调，依从性支持不应仅限于“服药提醒”，而应深入心理和行为干预层面。临床医生应定期使用标准化量表评估患者的依从性水平，并识别导致漏服的障碍。常见障碍包括：药物副作用、对疾病的耻辱感、抑郁焦虑情绪、生活作息不规律及社会经济压力。针对不同的障碍，应采取个性化的干预措施：心理支持：对于存在抑郁、焦虑或病耻感严重的患者，应引入专业心理咨询师进行认知行为治疗（CBT），或建议参加患者互助小组，改善心理状态。简化治疗方案：优先推荐单片复方制剂，减少服药片数，提高服药便利性。电子药盒与移动医疗：利用智能药盒、手机APP提醒功能及微信随访等数字化手段，辅助患者按时服药。家庭与社会支持：鼓励家庭成员参与患者的健康管理，给予情感支持和生活监督，营造良好的服药环境。八、特殊人群的长期管理考量1.老年感染者（≥60岁）老年感染者具有“多病共存、多重用药、生理机能衰退”的特点。管理重点在于：更加积极的共病筛查：适当增加肿瘤、心血管、骨质疏松等疾病的筛查频率。免疫炎症状态评估：关注CD4/CD8比值恢复正常的情况，低比值往往预示着较高的非艾滋病并发症风险。功能状态评估：采用老年综合评估（CGA）工具，评估日常生活能力、跌倒风险及认知功能，防止老年衰弱综合征。2.女性感染者与生殖健康长期抗病毒治疗需关注女性感染者的生殖健康问题。部分ART药物可能与激素类避孕药存在相互作用，降低避孕效果，建议建议使用避孕套等物理屏障避孕方法。此外，HPV感染在HIV阳性女性中更为常见且更难清除，宫颈癌筛查的间隔应适当缩短。对于有生育需求的女性，整个孕期及哺乳期需加强病毒载量监测，确保全程抑制，实现母婴阻断。3.合并结核感染HIV/TB双重感染者治疗难度大，药物相互作用多（特别是利福霉素类与ART药物），且免疫重建炎症综合征（IRIS）风险高。管理原则通常是优先启动抗结核治疗，随后在2-4周内或根据病情尽早启动ART。药物选择上需优先使用利福布汀替代利福平，或调整ART方案为以DTG为基础的方案，并密切监测肝功能及药物不良反应。九、