围手术期管理质控检查表

围手术期管理质控检查表用途：用于科室月度自查与院级季度抽查，覆盖术前、术中、术后三个环节及制度与组织管理，可按科室实际情况抽取病历与现场核查。判定符号：√符合；×不符合；△不适用（不计入分母）。每项1分，不符合扣1分，得分率＝（√项数）／（√＋×项数）×100%。抽样建议：每科室每月抽查住院手术病历不少于10份（不足10份全查），其中四级手术、非计划再手术、围手术期死亡病例必查；手术室现场核查每月不少于2次，每次观察不少于5台手术的安全核查执行。一、检查依据文件全称发文字号发布机关发布年份医疗质量安全核心制度要点国卫医发〔2018〕8号国家卫生健康委员会2018医疗机构手术分级管理办法国卫办医政发〔2022〕18号国家卫生健康委员会办公厅2022手术安全核查制度卫办医政发〔2010〕41号卫生部办公厅2010病历书写基本规范卫生部规范性文件卫生部2010抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）国卫办医发〔2015〕43号国家卫生计生委办公厅等2015医院内静脉血栓栓塞症防治相关管理制度及本院VTE防治方案按本院现行文件本院—二、术前环节（11项）序号检查要点可核查的证据判定1手术分级与医师授权一致术者姓名与本院授权文件、手术分级目录逐例比对；四级手术由具备相应资质的医师主刀□√□×□△2越级手术管理越级（含急诊抢救）手术有科室负责人批准、医务部门备案记录，术后有评估□√□×□△3手术分级目录维护与公示科室目录与本院目录一致，新增或调整项目经审批并公示□√□×□△4术前讨论落实除紧急抢救生命的急诊手术外，住院手术均有术前讨论记录；术者参加；内容含诊断、手术指征、术式选择、风险评估、应急预案、备血与替代方案□√□×□△5术前检查与合并症管理血常规、凝血、生化、心电图、影像等结果在案；高龄、心肺疾病、糖尿病等有专科会诊或评估意见□√□×□△6麻醉术前访视麻醉医师术前访视记录，含ASA分级、气道评估、麻醉方案与风险告知□√□×□△7知情同意完整手术同意书由术者或第一助手与患者本人或其授权委托人签署，含术式、风险与并发症、替代方案；输血、特殊耗材、自费项目另有同意文书□√□×□△8手术部位标识涉及双侧、多部位、脊柱或左右侧的手术有术前标识，由手术医师完成并与患者共同确认，标识在病历或护理记录中可查□√□×□△9术前准备到位禁食禁饮符合本机构规定（通行口径：清饮2小时、母乳4小时、配方奶与牛奶6小时、固体食物8小时）；皮肤准备、肠道准备按要求完成；假牙、饰物已去除；备血到位□√□×□△10围手术期VTE风险评估术前完成Caprini或Padua等量表评估，中高危患者有药物或机械预防措施及禁忌记录□√□×□△11抗菌药物预防使用切皮前0.5～1小时内给药（万古霉素、氟喹诺酮类为1～2小时）；品种与本院目录一致；手术超过3小时或失血超过1500mL有术中追加记录；清洁手术术后24小时内停药（心脏手术可延至48小时）□√□×□△三、术中环节（9项）序号检查要点可核查的证据判定1安全核查三时点执行麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前三个时点，由手术医师、麻醉医师、手术室护士三方共同核查并签名；核查表归入病历□√□×□△2身份与部位复核麻醉前核对腕带（姓名、住院号）；切皮前口头确认患者、术式、部位，与手术通知单一致□√□×□△3体位与压力性损伤预防体位摆放符合规范，受压部位有衬垫保护；手术超过2小时有减压或复查记录□√□×□△4体温管理术中体温监测记录，采取主动保温措施，避免低体温□√□×□△5术中用药与输血安全口头医嘱复述确认并有记录；输血双人核对，输血记录单与病程记录一致□√□×□△6标本管理标本离体即标识患者信息、部位、时间，固定液与送检单一致；冰冻病理有申请与结果回报记录□√□×□△7器械敷料清点术前、关体腔前、术后三次清点并记录；数量不符时有影像学确认与处置记录□√□×□△8术中不良事件处置大出血、非计划扩大术式、异物遗留等有处置记录，并按不良事件上报□√□×□△9手术与麻醉记录手术记录由术者书写并在术后24小时内完成、签名；麻醉记录单完整，含入量与出量□√□×□△四、术后环节（10项）序号检查要点可核查的证据判定1麻醉复苏与转出标准复苏室（PACU）有评分记录（Steward或Aldrete），达到转出标准后转出□√□×□△2转运交接手术室至PACU或ICU至病房的交接单完整，含生命体征、气道、引流、管路、用药与过敏史□√□×□△3术后首次病程记录由参加手术的医师术后即时完成，含手术经过、生命体征、处置计划□√□×□△4术后访视术者或手术团队在术后24小时内完成访视并有记录□√□×□△5镇痛管理疼痛评估采用统一量表，评分与干预有记录□√□×□△6VTE预防与早期活动术后复评风险，药物或机械预防执行有记录，早期活动有医嘱或护理记录□√□×□△7并发症监测出血、感染、吻合口瘘、深静脉血栓、肺栓塞等有监测与处置记录；手术部位感染按监测方案登记上报□√□×□△8非计划再手术管理同次住院非计划再手术有科室讨论记录与上报，讨论含原因分析与改进措施□√□×□△9死亡病例讨论围手术期死亡病例原则上在死亡后1周内完成讨论，记录完整□√□×□△10病理结果告知与随访术后病理结果向患者或其家属告知并记录；恶性肿瘤有后续诊疗计划；出院医嘱含复诊时间、切口护理与异常情况处置指引□√□×□△五、制度与组织管理（7项）序号检查要点可核查的证据判定1制度文本齐全有效围手术期管理、手术分级管理、术前讨论、手术安全核查等制度现行有效，有发布日期与修订记录□√□×□△2手术分级目录备案与公示本院手术分级目录已按年度维护，按要求备案与公示□√□×□△3医师授权动态管理授权文件年度更新，权限等级与目录对应，离岗或进修返岗有重新评估□√□×□△4培训与考核安全核查、感控、消防、应急预案培训有签到与考核记录，新入职及轮转人员全覆盖□√□×□△5手术室环境监测洁净手术部按周期开展沉降菌、压差、温湿度监测并留存报告，超标有整改□√□×□△6科室质控小组运行有质控小组名单与分工，每月自查、分析、整改并形成闭环记录□√□×□△7数据上报一致性手术例数、四级手术例数等与病案首页、手术登记本一致，按月上报医务或质控部门□√□×□△六、质控指标监测指标计算口径数据来源监测频次术前讨论率有术前讨论记录的住院手术例数／同期住院手术例数病历、手术登记本月安全核查执行率三时点核查签名完整的例数／同期手术例数手术安全核查表月四级手术占比四级手术例数／同期手术总例数手术分级目录、病案首页月非计划再手术率同次住院非计划再手术例数／同期手术例数手术记录、不良事件系统月／季手术部位感染率按本院SSI监测方案统计的目标手术感染例数／监测手术例数院感监测系统季围手术期死亡率术后30天内死亡例数／同期手术例数病案、死亡登记季预防用药时机符合率切皮前0.5～1小时内给药例数／应预防用药例数麻醉记录、医嘱月术前VTE风险评估率完成量表评估例数／同期手术例数病历、评估表单月手术记录24小时内完成率24小时内完成例数／同期手术例数病历系统时间戳月术后24小时访视率有访视记录例数／同期手术例数病程记录月目标值：本表不设统一目标值，由本院质控部门按上年度基线结合改进计划设定，并在指标台账中注明目标值与依据。七、不符合项整改记录序号不符合项责任科室／责任人原因分析整改措施与时限复核结果12345整改要求：不符合项应在7个工作日内明确责任人与整改时限，重大问题（非计划再手术、围手术期死亡、异物遗留、手术部位错误）须在3个工作日内启动专项分析，并由科室质控小组在下一次自查中复核关闭。八、核实说明核对事项核实结果说明核心制度要点文号国卫医发〔2018〕8号，2018年4月21日发布经国家卫生健康委官网确认，含手术安全核查、术前讨论等18项手术分级管理办法国卫办医政发〔2022〕18号，2022年12月印发经国家卫生健康委官网与政府网确认，为2022年修订版安全核查三时点麻醉实施前、手术开始前、离开手术室前，三方核查签名与2010年制度及2018年核心制度要点表述一致抗菌药物预防用药时机与疗程切皮前0.5～1小时；超过3小时或失血超过1500mL追加；清洁手术24小时内停药依据2015年版指导原则，具体品种