【1645】颅内肿瘤的诊治

颅内肿瘤外科学主讲人：医学生文献学习一、概述流行病学最常见类型：胶质瘤，约占中枢神经系统肿瘤40%。原发中枢神经系统肿瘤年发病率：16.5/10万；近半数为恶性，占全身恶性肿瘤约1.5%。病因明确病因：部分遗传综合征、头部放射治疗。潜在危险因素：电磁辐射、神经系统致癌物、过敏性疾病、病毒感染。胚胎残留组织：可发展为颅咽管瘤、脊索瘤、畸胎瘤。病理学分类2021年WHO中枢神经系统肿瘤分类第五版（WHOCNS5）采用组织学病理诊断+基因特征的整合诊断模式强调分子诊断，新增多种肿瘤类型及亚型临床表现共性表现：颅内压增高+神经功能定位症状1.颅内压增高原因：肿瘤占位效应、瘤周脑水肿、脑脊液循环受阻→脑积水临床表现2.神经功能定位症状（1）破坏性症状（肿瘤侵犯脑组织）中央前、后回：对侧肢体运动、感觉障碍额叶：精神障碍枕叶：视野障碍顶叶下部角回、缘上回：失算、失读、失用、命名性失语运动语言中枢：运动性失语下丘脑：内分泌障碍四叠体：眼球上视障碍小脑蚓部：肌张力下降，躯干+下肢共济失调小脑半球：同侧肢体共济失调脑干：交叉性麻痹临床表现神经功能定位症状（2）压迫症状鞍区肿瘤：视力、视野缺损海绵窦区肿瘤：压迫Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ脑神经→海绵窦综合征（眼睑下垂、眼球活动障碍、面部感觉减退）早期脑神经症状，定位价值高临床表现3.癫痫发生率：30%～50%生长缓慢肿瘤（低级别胶质瘤、DNT）癫痫发生率＞高度恶性肿瘤（胶质母细胞瘤、转移瘤）部位相关发作特点：运动区胶质瘤：癫痫发生率高达90%，多局灶发作额叶肿瘤：癫痫大发作中央、顶叶：部分性发作颞叶肿瘤：伴幻嗅的精神运动性发作长程视频脑电图：棘波、棘尖波有诊断意义4.老年人、儿童颅内肿瘤特点老年人：脑萎缩，颅内空间大，颅内压增高症状不明显，易误诊；多见幕上脑膜瘤、转移瘤儿童：肿瘤好发中线区；幕下多见髓母细胞瘤、室管膜瘤；幕上多见颅咽管瘤；常以脑积水为主要表现，掩盖定位体征，易误诊胃肠道疾病临床表现诊断诊断目标定位诊断：肿瘤部位和周围结构关系定性诊断：肿瘤性质及其生物学特性鉴别：需与脑部炎症、变性或脑血管病等相鉴别诊断检查手段临床价值与要点1.头部CT和MRI​①根据密度/信号变化、脑室受压、脑组织移位、瘤周水肿、坏死/出血/囊性变/钙化等确定肿瘤部位、大小、数目、血供、与周围结构关系②对绝大部分肿瘤可作出定性诊断③功能MRI（fMRI）：揭示肿瘤与大脑皮质功能区及皮质下传导纤维束关系；⚠️肿瘤侵袭至邻近运动区（＜4mm）时定位结果可能不可靠2.PET​①利用正电子核素测量组织代谢活性、蛋白质合成率、受体密度和分布②早期发现肿瘤、判断恶性程度③诊断脑转移瘤并提示原发灶④鉴别原发中枢神经系统淋巴瘤与体部淋巴瘤脑转移3.活检​立体定向或神经导航技术获取标本→组织学检查→确定肿瘤性质、指导治疗选择2.辅助检查1.内科治疗项目要点降低颅内压​基础对症处理抗癫痫药物应用策略​①术前有癫痫病史：术后常规用药3个月→无发作+脑电图阴性→逐渐减量停药②术前无癫痫发作的幕上肿瘤：术前无须预防用药；术后一般用药2周→无发作即可逐渐减量停药③合并癫痫高危因素者：适当延长术后用药时间治疗2.外科治疗原则：最大安全范围切除肿瘤目的：降低颅内压+解除对脑神经的压迫治疗3.放射治疗项目要点地位​多数恶性肿瘤切除术后的辅助治疗；少数特殊肿瘤的主要治疗手段​敏感度分类​①高度敏感：生殖细胞瘤、淋巴瘤②低度敏感：垂体腺瘤、颅咽管瘤、脊索瘤、星形细胞瘤照射范围​容易种植者（髓母细胞瘤、生殖细胞肿瘤、胚胎性肿瘤）→多数应行全脑+全脊髓照射​治疗4.化学药物治疗治疗项目要点一线药物​替莫唑胺（恶性胶质瘤一线）→替莫唑胺同步放疗+6周期辅助化疗=胶质母细胞瘤术后标准化疗方案​二线药物​卡莫司汀（BCNU）、洛莫司汀（CCNU）、依托泊苷（VP16）、替尼泊苷（VM26）、铂类药物等二、弥漫性胶质瘤（DiffuseGliomas）概述1.WHOCNS5分类弥漫性胶质瘤分为以下四大类：成人型弥漫性胶质瘤儿童型弥漫性低级别胶质瘤儿童型弥漫性高级别胶质瘤局限性星形细胞胶质瘤和室管膜肿瘤2.诊断要求需包含组织病理诊断+基因特征（整合诊断）概述主要基因特征基因/标志物缩写临床意义异柠檬酸脱氢酶IDH突变型vs野生型，是分型的核心依据染色体1p/19q联合缺失1p/19qcodel少突胶质细胞瘤的诊断必需条件O⁶-甲基鸟嘌呤-DNA甲基转移酶启动子甲基化MGMT预测替莫唑胺化疗敏感性α地中海贫血伴智力低下综合征X连锁基因ATRX突变见于星形细胞瘤端粒酶反转录酶启动子TERT突变常见于少突胶质细胞瘤和胶质母细胞瘤肿瘤抑制蛋白TP53突变常见于继发性胶质母细胞瘤组蛋白H3H3突变见于儿童型弥漫性高级别胶质瘤MYB/MYBL1—基因变异见于局限性星形细胞胶质瘤MET—基因变异丝裂原激活蛋白激酶通路相关基因MAPK相关基因变异复发与治疗难点复发率高，复发后治疗仍是医学难题再手术仍是最主要治疗手段不能手术者推荐入组临床试验成人弥漫性星形细胞瘤（IDH突变型）1.WHO2级（低级别）项目要点好发人群​中青年，发病高峰25～45岁好发部位​大脑半球（额叶、颞叶多见，顶叶次之，枕叶少见）生长特点​生长缓慢，平均病史2～3年，病情呈缓慢进行性发展临床表现​①癫痫常为首发症状（＞50%以癫痫起病）②75%有头痛影像学​CT：低密度脑内病灶，较均匀一致，占位效应不明显，瘤周无明显水肿MRI：长T1、长T2信号；增强扫描一般不强化；与脑实质分界不清；少数可表现为囊性治疗​手术是主要治疗措施，主张早期手术手术目的：①明确组织学和分子病理诊断②缓解占位效应、改善症状③降低瘤负荷、延缓生长④预防肿瘤恶变术后辅助放疗指征：肿瘤未能完整切除或年龄＞40岁项目要点统称​高级别胶质瘤好发人群​WHO3级：中位发病年龄45岁；GBM：中位发病年龄55岁生长特点​生长迅速，病程短预后​WHO3级平均生存期20个月；WHO4级平均生存期16个月临床表现​颅内压增高症状+局灶性神经症状（头痛、精神改变、肢体无力、呕吐等）；癫痫发作相对少见​成人弥漫性星形细胞瘤（IDH突变型）2.WHO3～4级（高级别）+胶质母细胞瘤（IDH野生型，WHO4级）类型特点原发性GBM​大多数；分子特征：PTEN突变、EGFR扩增和/或超表达继发性GBM​由2级或3级星形细胞瘤恶变而来；90%以上有低度恶性前体肿瘤临床过程；病人较年轻（平均40岁）；分子特征：IDH突变+TP53突变​成人弥漫性星形细胞瘤（IDH突变型）2.WHO3～4级（高级别）+胶质母细胞瘤（IDH野生型，WHO4级）项目要点影像学​CT：低密度或不均一密度混杂病灶，占位效应明显，伴瘤周水肿MRI：90%～95%呈明显不均匀强化，可伴囊性变、出血，肿瘤形态不规则治疗原则​手术联合术后辅助放疗±化疗的综合治疗手术原则​保留重要神经功能前提下最大限度切除肿瘤；目的：瘤细胞减容、缓解占位效应、明确病理诊断间变性胶质瘤（WHO3级）​标准方案：手术切除+放射治疗；根据MGMT甲基化状态决定是否加替莫唑胺化疗GBM（WHO4级）​标准方案：手术切除+放射治疗+替莫唑胺同步化疗+肿瘤电场治疗（TTFs）​成人弥漫性星形细胞瘤（IDH突变型）2.WHO3～4级（高级别）+胶质母细胞瘤（IDH野生型，WHO4级）项目要点占比​约占神经上皮肿瘤的25%～33%确诊条件​IDH突变+1p/19q联合缺失（两者同时存在）好发人群​发病高峰30～40岁；男性多于女性（3∶2）生长特点​生长较缓慢，平均病程4年临床表现​＞80%以癫痫为首发症状​影像学特征​CT上最显著特征：钙化（约90%病例可见）；肿瘤浸润性生长，灰红色，质地柔韧，与正常脑组织界限较清楚治疗​对化疗敏感→推荐手术切除+化疗联合治疗间变性少突胶质细胞瘤​可给予放射治疗常用化疗方案​①PCV方案（丙卡巴肼+洛莫司汀+长春新碱）②替莫唑胺单药化疗​少突胶质细胞瘤（WHO2～3级）项目要点与成人型的区别​组织学形态可有相似之处，但发病部位和分子病理学特征与成人型有很大不同好发人群​主要发生于儿童，亦可见于成人WHOCNS5分类​分为：①儿童型弥漫性低级别胶质瘤②儿童型弥漫性高级别胶质瘤诊断特点​诊断相对成人更复杂治疗原则​术后放化疗需谨慎进行​儿童弥漫性胶质瘤三、脑膜瘤（Meningioma）项目要点发病率​占颅内原发肿瘤的14.4%～19.0%，系脑外肿瘤​性质​通常为良性，起源于蛛网膜​好发年龄​平均高发年龄45岁​性别比​女性多于男性（1∶1.8），儿童少见好发部位​60%～70%​位于矢状窦旁、大脑凸面、蝶骨和鞍结节多发情况​多发脑膜瘤占8%，常见于神经纤维瘤病病人恶性脑膜瘤​较少见；呈浸润性生长，与脑组织界限不清，脑水肿严重；可转移至肺项目要点影像学特征​CT：密度均匀一致，可伴钙化，有/无脑水肿；基底较宽，常附着在硬脑膜上；增强后明显强化MRI：T2加权像可显示肿瘤与硬脑膜窦通畅情况；增强后可见"硬脑膜尾征"​治疗原则​①完全切除后大多数可治愈，但有时难以全切②偶然发现的无症状小脑膜瘤（尤其高龄病人）：可定期MRI随访，不急于手术，部分可逐渐停止生长③恶性脑膜瘤（WHO3级）和复发的不典型脑膜瘤（WHO2级）：可考虑放射治疗四、垂体腺瘤（PituitaryAdenoma）概述项目要点来源​垂体前叶的良性肿瘤​发病率​约占颅内肿瘤的10%～15%；尸检发现率高达10%​好发年龄​30～50岁，女性多于男性良恶性​绝大多数为良性；垂体腺癌罕见（约占0.1%～0.2%）侵袭性分类​根据是否侵犯海绵窦、神经、脑组织和鞍区骨质分为：侵袭性和非侵袭性垂体腺瘤临床分类分类维度类型要点按内分泌功能​功能性（分泌性）​占65%～85%​无功能性​占15%～35%​功能性亚型​①催乳素细胞腺瘤（PRL细胞腺瘤）​最常见类型；女性→停经溢乳综合征（Forbes-Albrightsyndrome）；男性→性功能障碍②生长激素细胞腺瘤（GH细胞腺瘤）​成人→肢端肥大症；儿童/青春期→巨人症③ACTH细胞腺瘤​导致库欣病④TSH细胞腺瘤​导致甲亢，较为罕见无功能性亚型​促性腺激素细胞腺瘤、裸细胞腺瘤等常无内分泌功能亢进症状临床表现类别要点内分泌症状​垂体或靶腺功能亢进/减退所致相应症状占位症状​①压迫视神经→视力下降、视野缺损②膨胀性生长推挤硬膜→头痛垂体卒中​肿瘤内出血、坏死所致；表现为突然头痛+视力急剧下降​影像学检查检查要点MRI（首选）​鞍区动态增强扫描有助于发现垂体微腺瘤​CT​可见蝶鞍扩大垂体腺及靶腺功能检查项目检测指标垂体功能​PRL、GH、IGF-1、TSH、FSH/LH、ACTH靶腺功能​甲状腺功能、肾上腺皮质功能、性腺功能结合影像学检查可临床诊断垂体腺瘤。治疗1.手术治疗项目要点地位​多数垂体腺瘤首选手术治疗​手术指征​①非分泌性肿瘤体积较大引起占位症状②垂体卒中③溴隐亭治疗无效或不能耐受副作用的PRL细胞腺瘤④GH细胞腺瘤⑤ACTH细胞腺瘤⑥伴脑脊液漏的垂体腺瘤手术方式​绝大部分采用神经内镜下经鼻腔-蝶窦微创手术​项目要点PRL细胞腺瘤​首选药物治疗；溴隐亭可使90%病人肿瘤体积缩小+PRL水平下降垂体靶腺功能低下​原则：缺什么补什么；常用泼尼松、甲状腺素、睾酮类、女性激素等治疗2.药物治疗项目要点注意事项​有引起垂体功能低下的风险适应证​常用于不能手术切除的肿瘤​方式​伽马刀、普通放射治疗等治疗3.放射治疗五、神经纤维瘤病（Neurofibromatosis）项目要点疾病性质​神经皮肤综合征；胚胎2～4个月时外胚层组织发育异常所致；常染色体显性遗传​累及范围​皮肤、周围神经、中枢神经系统分型​根据基因变异不同分为两型NF1（Ⅰ型）​主要表现为：皮肤咖啡牛奶斑、腋窝或腹股沟雀斑、视神经胶质瘤、虹膜错构瘤等NF2（Ⅱ型）​主要表现为：双侧前庭神经施万细胞瘤合并多发脑膜瘤、施万细胞瘤、胶质瘤、神经纤维瘤、晶状体后囊混浊等诊断​主要依据临床表现治疗​①手术：主要手段，切除主要肿瘤缓解临床症状②新型治疗：通过基因检测筛选靶向药物六、髓母细胞瘤（Medulloblastoma）项目要点性质​胚胎性肿瘤；儿童常见恶性肿瘤发病率​占儿童颅内肿瘤的15%～20%​好发年龄​多在10岁前发病性别比​男性∶女性=2∶1​好发部位​多起自小脑蚓部，位于第四脑室顶；易引起梗阻性脑积水转移​5%发生颅外转移（骨、淋巴结、肺等）临床表现​颅内压增高+共济失调影像学​CT/MRI：颅后窝中线实性肿瘤；MRIT2像稍高信号；肿瘤增强明显分子分型（4型）​①WNT激活型：预后最好②SHH激活型③3型：预后最差④4型​治疗​手术尽量切除肿瘤+术后辅助放疗和化疗七、生殖细胞肿瘤（GCT）概述项目要点分类​①生殖细胞瘤（germinoma）：恶性②非生殖细胞瘤性生殖细胞肿瘤（NGGCT）：胚胎癌、绒毛膜癌、内胚窦瘤、成熟/未成熟畸胎瘤（除成熟畸胎瘤外均为恶性）好发人群​主要见于儿童；占儿童颅内肿瘤的0.3%～15%；男性明显多于女性（3∶1）​好发部位​间脑中线部位：松果体区（51%）、鞍上区（30%）、8.5%为多发；男性以松果体区多见，女性以鞍上区多见​分子标志物​β-HCG、AFP、PLAP临床表现部位症状中脑顶盖受压眼球上视不能鞍上区视力视野障碍、尿崩、垂体腺功能减退导水管/侧脑室Monro孔受压梗阻性脑积水→颅内压增高、共济失调基底节区偏瘫、偏身感觉障碍治疗与预后类型治疗模式预后生殖细胞瘤​静脉化疗+中等剂量放疗10年生存率＞90%​NGGCT​手术+放疗+化疗综合治疗胚胎癌、内胚窦瘤、绒癌预后极差成熟畸胎瘤​手术完整切除，无需放化疗​良好八、颅内转移瘤（IntracranialMetastasis）项目要点入颅途径​血液转移分布​可单发或多发；80%位于大脑中动脉分布区​常见原发肿瘤​肺癌、乳腺癌、黑色素瘤（最常见）；肉瘤脑转移少见伴瘤内出血​黑色素瘤、绒毛膜癌、支气管肺癌所致脑转移瘤临床特点​①15%既往无肿瘤病史，以脑转移灶为首发症状②75%因肿瘤压迫出现肢体运动障碍或癌性脑膜炎③50%颅内压增高（嗜睡、淡漠）④15%发生癫痫诊疗要点​确定脑转移瘤后需寻找原发病灶​治疗​①伴颅内压增高的单发病灶→手术切除②多发转移灶→全脑放疗或立体定向放疗九、其他颅内肿瘤（一）颅咽管瘤（Craniopharyngioma）项目要点发病率​占颅脑肿瘤的2.5%～4%；半数发生在儿童，发病高峰5～10岁起源​垂体结节部的颅咽管残余鳞状上皮细胞；良性肿瘤​临床表现​①阻塞脑脊液通路→脑积水、颅内压增高②影响腺垂体及下丘脑→性发育迟缓、功能减退③鞍上肿瘤→双颞偏盲、视乳头萎缩或水肿影像学​CT：肿瘤钙化和囊性变（几乎所有儿童病例和半数成人病例可见钙化）MRI：显示肿瘤与下丘脑、终板、垂体、颈内动脉关系实验室检查​腺垂体、肾上腺皮质和甲状腺功能减退治疗​手术切除→解除视交叉压迫、解除颅内压增高（二）前庭神经施万细胞瘤（VestibularSchwannoma/"听神经瘤"）项目要点别名​临床习惯称听神经瘤​来源​前庭神经的施万细胞，发生在内耳道段性质​良性发病率​占颅内肿瘤的8%～10%；年发病率约1.5/10万注意​40岁以下病人应注意排除神经纤维瘤病（NF2）起病特点​单侧高频耳鸣隐匿性起病→逐渐听力丧失早期三联征​同侧神经性听力下降+耳鸣+平衡障碍大型肿瘤​压迫脑干和小脑+堵塞脑脊液循环→颅内压增高影像学​MRI：薄层轴位显示内耳道圆形/卵圆形强化肿瘤；大型可囊性变CT：内