牙体牙髓病医学知识宣讲

牙体牙髓病

Endondontics口腔教研室

主讲教师罗云纲副教授牙体牙髓病医学知识宣讲1/71掌握龋病概念及病因掌握急性牙髓炎临床表现、急性发作时应急处理急性根尖周炎概念及应急处理方法了解根管治疗术（rootcanaltherapy,RCT)及适应症目标要求牙体牙髓病医学知识宣讲2/71牙功效咀嚼功效辅助发音和言语功效

牙与唇、舌等器官均参加了发音（pronunciation)和言语（speech)。如前牙缺失时，舌齿音、唇齿音、齿音等得发音均受很大影响。保持面部形态协调美观

牙、牙弓和上下牙咬合关系正常可使唇颊部丰满，颌面部形态正常，表情自然。牙体牙髓病医学知识宣讲3/71牙解剖牙体牙髓病医学知识宣讲4/71牙体牙髓病概念

指发生于牙体硬组织和牙髓根尖周组织疾病,包含龋病、牙体硬组织非龋性疾病、牙髓病级根尖周病,为口腔常见病和多发病。疾病进展造成引发牙体缺损、牙列缺失、颌骨炎症等,影响消化功效。童年患病可影响牙颌系统生长发育。

牙体牙髓病医学知识宣讲5/71第一节龋病龋病概念

☆龋病（dentalcaries,toothdecay)是在以细菌为主各种原因影响下，牙体硬组织发生慢性进行性破坏一个疾病。龋病是人类常见病、多发病之一，但常因病程进展迟缓，普通不危及患者生命而不受重视。实际上，伴随病情发展，可引发牙髓病、根尖周病等一系列并发症，其次龋病及其并发症还可作为病灶，引发远隔脏器疾病，如心内膜炎，肾脏疾病等，严重影响全身健康。

牙体牙髓病医学知识宣讲6/71龋病临床特征表现为牙体硬组织，包含牙釉质、牙本质及牙骨质色、形、质改变。色:早期牙体硬组织脱矿，釉质呈白垩色，继而病变部位色素从容，可呈黄褐色或棕褐色。形:早期形态可无显著改变，随病情进展，至晚期可造成牙体缺损，形成显著龋洞。质:早期可仅有粗糙感，伴随无机成份脱矿及有机成份分解，牙体组织可疏松软化，形成缺损。牙体牙髓病医学知识宣讲7/71龋齿发展过程牙体牙髓病医学知识宣讲8/71龋病病因

以下四种相互作用原因在疾病发展过程中起主要作用。口腔致龋菌群,口腔中主要致龋菌是变性链球菌,其次是一些乳杆菌和放线菌。蔗糖等适宜细菌底物。敏感宿主。宿主对龋病敏感程度主要受牙和唾液影响。在口腔滞留足够时间。龋病发病每个过程均需要一定时间。此即龋病病因四联原因理论

牙体牙髓病医学知识宣讲9/71龋病病因四联原因理论上图为变性链球菌牙体牙髓病医学知识宣讲10/71龋病临床表现按进展速度分类急性龋(acutecaries)又称湿性龋，多见于儿童或青年人。龋损呈浅棕色、质地湿软、进展快。猖獗龋(rampantcaries,曾称猛性龋)又称放射龋，常见于颌面及颈部接收放射治疗患者，多数牙在短期内同时患龋,病程发展很快。口干综合症或有严重全身疾病患者，因为唾液分泌降低或未注意口腔卫生，亦可发生猖獗龋。牙体牙髓病医学知识宣讲11/71猖獗龋（rampantcaries)牙体牙髓病医学知识宣讲12/71慢性龋(chroniccaries)

又称干性龋,临床多见。龋损呈黑褐色,质地较干硬,病变进展较慢。静止龋(arrestcaries)是一个慢性龋,在龋病发展过程中因为病变环境改变,牙体隐蔽部位外露或开放,原有致病条件发生改变,龋损不再继续发展而维持原状。如邻面龋,因为相邻牙被拔出后,龋损部位轻易清洁,龋病进程自行停顿。牙体牙髓病医学知识宣讲13/71继发龋(secondarycaries)

龋病治疗后充填物边缘或窝洞周围牙体组织破裂,形成菌斑滞留区,或修复材料与牙体组织不密合形成微露,或因治疗时未将病变组织除净,而再次发生龋病。牙体表面看似完整,实则颜色改变,牙体内部已发生严重龋坏。牙体牙髓病医学知识宣讲14/71按解剖部位分类牙合面（窝沟)龋和平滑面龋窝沟龋:指发生于磨牙或前磨牙咬合面、磨牙颊面沟、上前牙舌面龋损.病变特点：①呈锥形，底部朝向牙本质，尖向釉质表面。②潜行性龋：龋损釉质表面无显著破坏，含有这类临床特点龋坏为潜行性龋。平滑面龋:分发生于牙近、远中接触点邻面龋与发生于颊面或舌面，靠近釉质牙骨质界处牙颈部龋两类。病变特点：龋损呈三角形，底朝向釉质表面，尖向牙本质。当到釉牙本质界时向侧方扩散，在正常釉质下方浅掘性破坏。牙体牙髓病医学知识宣讲15/71根面龋:在根部牙骨质发生龋损，多发生于牙龈萎缩、根面外露老年人牙列。线形釉质龋(linearenamelcaries):为非经典龋损，常见于拉丁美洲儿童乳牙列。发生上颌前牙唇面新生线处龋损呈新月形。隐匿性龋:在看似完整釉质下方形成龋洞，好发于磨牙沟裂下方和邻面，临床常漏诊。牙体牙髓病医学知识宣讲16/71按病变深度分类依据病变深度可分为浅龋、中龋和深龋。牙体牙髓病医学知识宣讲17/71诊疗浅龋1.分窝沟龋和平滑面龋。窝沟龋龋损部位色泽变黑,探针探之有粗糙感或能勾住探针尖端。2.平滑面龋普通白垩色、黄褐色或褐色斑点。3.患者普通无自觉症状,对冷热酸甜刺激无显著反应。4.X线可在隐蔽部位发觉。牙体牙髓病医学知识宣讲18/71中龋1.龋坏已达牙本质浅层。2.有显著龋洞，洞内牙本质软化呈黄褐色或深褐色。3.对外界刺激（如冷、热、甜、酸和食物嵌入等)可出现疼痛反应，当刺激源去除后疼痛马上消失。4.颈部牙本质龋症状较为敏感。牙体牙髓病医学知识宣讲19/71深龋1.龋坏较大,已达牙本质深层。2.位于邻面深龋外观略有色泽改变,口小而病损破坏很深。3.无自发性痛。4.食物嵌塞入洞中或患牙遇冷热化学刺激时疼痛,但刺激源去除后,仍可马上止痛牙体牙髓病医学知识宣讲20/71治疗化学疗法（chemicaltherapy)

化学药品治疗终止或消除龋病。主要用于恒牙早期釉质龋、乳前牙临面及乳磨牙牙合面广泛性浅龋、静止龋。惯用药品10%氨硝酸银或75%氟化钠甘油糊剂。牙体牙髓病医学知识宣讲21/71再矿化治疗(remineralizativetherapy)

采取人工方法使已脱矿、变软牙釉质或牙骨质再矿化，恢复硬度，终止或消除早期龋损方法。再矿化液含不一样百分比钙、磷和氟。方法：涂在患部，每次数分钟，重复3-4次。也可配制漱口液每日漱口。牙体牙髓病医学知识宣讲22/71预防性树脂充填（preventiveresinrestoration)

主要指窝沟封闭。窝沟封闭是指不去除咬合面牙体组织，在其上涂布一层粘结性树脂，保护牙釉质不受细菌及代谢产物侵蚀，增强牙齿抗龋能力，从而到达预防龋病发生一个有效防龋方法。普通来说，深窝沟，尤其是能够卡住探针（包含可疑龋);。患者其它牙齿，尤其是对侧同名牙患龋或有患龋倾向人应该行窝沟封闭

。儿童牙齿萌出后到达咬合平面即适宜作窝沟封闭，普通在萌出4年之内。牙体牙髓病医学知识宣讲23/71窝沟封闭过程牙体牙髓病医学知识宣讲24/71修复性治疗（牙体充填术)窝洞预备

基本标准：去净龋坏组织，预防继发龋；保护牙髓；制备抗力形和固位形。了解G.V.Black分类术区隔离

包含棉卷隔离、洗唾器及橡皮障隔离法等。窝洞封闭、衬洞及垫底充填

注意恢复患牙外形和功效。牙体牙髓病医学知识宣讲25/71第二节非龋性牙体硬组织疾病

是指由非致龋原因造成牙体硬组织病变。包含①牙发育异常和着色牙②牙外伤③牙慢性损伤④牙本质过敏症等几大类牙体牙髓病医学知识宣讲26/71四环素牙（tetracyclinestainedteeth)是指四环素族药品引发着色牙。病因

在牙齿发育矿化期间服用四环素族药品（四环素、土霉素、金霉素、支甲金霉素等)，可被结合到牙组织内，使牙着色，早期呈黄色，以后逐步变成深褐色或深灰色。治疗

①复合树脂修复②烤瓷冠修复③漂白治疗法（外漂白法、内漂白法)牙体牙髓病医学知识宣讲27/71四环素牙牙体牙髓病医学知识宣讲28/71四环素牙治疗前后牙体牙髓病医学知识宣讲29/71楔状缺损（wedge-shapeddefect)是指牙唇、颊面颈部硬组织发生迟缓消耗所致楔状缺损。病因

不良刷牙方法,尤其是横刷法是发生楔状缺损主要原因。牙颈部釉质牙骨质界结构微弱,易被磨去。龈沟内酸性渗出物作用亦与缺损相关。牙体牙髓病医学知识宣讲30/71楔状缺损牙体牙髓病医学知识宣讲31/71治疗1更正刷牙方法。2牙体缺损少无需尤其处理,敏感者脱敏处理。3缺损较大者可用玻璃离子或复合树脂充填治疗。4缺损造成横折时,累及牙髓者行根管治疗。牙体牙髓病医学知识宣讲32/71牙本质过敏症（dentinehypersensitivity)指牙齿受生理范围内刺激,出现短暂、尖锐疼痛或不适现象,不是一个独立疾病,而是各种牙体病所致共有症状。临床表现

牙本质过敏症主要表现为刺激痛,当刷牙,遇冷、热、酸、甜和机械性刺激时均引发酸痛,发作快速,时间短暂。牙体牙髓病医学知识宣讲33/71诊疗探诊:用探针探查牙本质暴露区可找到敏感点，敏感点多位于颌面釉牙本质交界处和牙颈部釉质牙骨质交接处。温度试验主观评价治疗脱敏治疗:各种氟化物制剂可用于治疗牙本质过敏症。修复治疗:脱敏无效者可考虑全冠修复。牙体牙髓病医学知识宣讲34/71牙隐裂（crackedtooth)是指牙冠表面非生理性细小裂纹，常不易发觉。牙隐裂裂纹常深入到牙本质结构，是引发牙痛原因之一、病因

牙结构微弱步骤是隐裂牙发生易感原因。临床表现

表浅隐裂常无显著症状，较深时则对冷热刺激敏感，深隐裂可引发牙髓症状，并有定点咀嚼痛。牙体牙髓病医学知识宣讲35/71诊疗慢性牙髓炎症状,定点咀嚼痛。涂布碘酊。探针撬动可有疼痛。咬诊法。治疗调牙合均衡全口牙合力负担依据临床情况详细处理牙体牙髓病医学知识宣讲36/71第三节牙髓病和根尖周病牙髓病:是指牙髓组织疾病，包含牙髓炎症、牙髓坏死和牙髓退变。根尖周病:是指牙根尖周围组织疾病。因为牙髓组织经过根尖孔与根尖周组织亲密相连，牙髓组织病变产物可经过根尖孔扩散到根尖周组织，引发根尖周病。

牙体牙髓病医学知识宣讲37/71病因细菌原因细菌是牙髓病和根尖周病主要治病原因。主要感染路径包含:牙本质小管、牙髓暴露、牙周袋路径及血源感染。物理原因创伤:急性牙外伤、慢性创伤等。温度:过高温度和温度骤然改变。电流:相邻或对牙合牙异种修复体、牙髓电活力测试、离子导入治疗电外科手术等刺激。激光牙体牙髓病医学知识宣讲38/71化学原因充填材料刺激酸蚀剂和粘接剂刺激消毒药品刺激免疫原因

进入牙髓或根尖周组织抗原物质。牙体牙髓病医学知识宣讲39/71牙髓组织以血管扩张、充血为主要病理改变早期炎症表现，相当于牙髓病组织病理学"牙髓充血”。临床表现患牙遇冷、热、酸、甜刺激时马上出现瞬间疼痛反应，刺激去除后，疼痛马上消失，无自发痛。患牙常见有靠近髓腔牙体硬组织病损，或有深牙周袋，咬合创伤等。诊疗

温度刺激一过性疼痛，无自发痛史。一、可复性牙髓炎（reversiblepulpitis)牙体牙髓病医学知识宣讲40/71二、不可复性牙髓炎（irreversiblepulpitis)是一类病变较为严重牙髓炎症,其最终止局为全部牙髓坏死,临床治疗只能选择摘除牙髓以去除病变。按其临床特点分为急性、慢性、逆行性牙髓炎和残髓炎。

牙体牙髓病医学知识宣讲41/71（一)、急性牙髓炎（acutepulpitis)临床特点是发病急，疼痛猛烈。临床表现疼痛猛烈，疼痛含有以下特点：①自发性阵发性痛；②夜间痛；③温度刺激疼痛加剧；④疼痛不能自行定位。患牙可查及靠近髓腔深龋或充填物、深牙周袋和外伤等探诊常可引发猛烈疼痛，有时可探及微小穿随孔。温度测试反应敏感或激发痛。刺激去出后疼痛仍连续。进行牙髓电活力测试早期反应增强，晚期反应迟钝（病变晚期常表现为热痛冷缓解)。晚期患牙可有垂直向叩痛。

牙体牙髓病医学知识宣讲42/71诊疗经典疼痛症状。可见引发牙髓病变牙体损害或其它原因。温度测试可帮助定位。急性牙髓炎应急处理

开髓引流:急性牙髓炎:局麻下直接进行牙髓摘除术，完全去除牙髓后，放置无菌棉球暂封。牙体牙髓病医学知识宣讲43/71(二)、慢性牙髓炎（chronicpulpitis)是临床上最为常见一类牙髓炎，有时临床症状很不经典，轻易误诊而延误治疗。慢性牙髓炎在临床上分为三类：慢性闭锁性牙髓炎（chronicclosedpulpitis)慢性溃疡性牙髓炎（chroniculcerativepulpitis)慢性增生性牙髓炎（chronichyperplasticpulpitis)牙体牙髓病医学知识宣讲44/71慢性闭锁性牙髓炎（chronicclosedpulpitis)无显著自发痛，有长久冷热刺激痛病史；可查及深龋、冠充填体等近髓牙体硬组织疾患，无显著露髓孔，多有轻度叩痛。慢性溃疡性牙髓炎（chroniculcerativepulpitis)无自发痛，冷热刺激、食物嵌入出现猛烈疼痛；可查及深龋等近髓牙体损害，有露髓孔，探诊疼痛，温度刺激敏感，普通无叩痛。

牙体牙髓病医学知识宣讲45/71慢性增生性牙髓炎（chronichyperplasticpulpitis)多见于青少年患者，普通无自发痛，进食时疼痛出血；龋洞中有红色牙髓息肉（年轻人穿髓孔大，血运丰富，抵抗力强)，探之易出血，可无痛。诊疗可定位患牙，有长久冷、热刺激痛病史和（或)自发痛病史。可查及引发牙髓炎牙体硬组织疾患或其它病因。患牙对温度测试反应异常。叩诊有反应。

牙体牙髓病医学知识宣讲46/71慢性闭锁性牙髓炎病理慢性溃疡性牙髓炎病理慢性增生性牙髓炎病理牙体牙髓病医学知识宣讲47/71（三)丶残髓炎（residualpulpitis)是经根管治疗后因为残留了少许根髓发炎。临床表现临表和慢性牙髓炎相同:自发性钝痛、放散性痛、温度刺激痛、咬合不适。患牙牙冠有做过牙髓治疗后充填体或暂封材料。探查患牙根管深部时有感觉或疼痛。诊疗有牙髓炎治疗史,有牙髓炎症状。强温度刺激患牙有迟缓性疼痛,叩诊疼痛。根管探查深部时有疼痛感觉即刻确诊。

牙体牙髓病医学知识宣讲48/71（四)丶逆行性牙髓炎（retrogradepulpitis)是感染起源于患牙牙周病所致深牙周袋,袋内细菌及毒素经过根尖孔或侧、副根管逆行进入牙髓,引发根部牙髓慢性炎症,是牙周-牙髓联合病变一型。牙体牙髓病医学知识宣讲49/71临床表现急性牙髓炎症状,也能够是慢性牙髓炎症状。患牙都有长久牙周炎病史。患牙有深达根尖区牙周袋或较为严重根分叉病变。温度测试反应可为激发痛、迟钝或无反应。叩诊轻度叩痛~中度叩痛。X线片显示患牙有广泛牙周破坏或根分叉病变。诊疗有长久牙周病史近期出现牙髓炎症状患牙未查及引发牙髓病变牙体硬组织疾病患牙有严重牙周炎表现牙体牙髓病医学知识宣讲50/71三、牙髓坏死（pulpnecrosis)常由各种牙髓炎发展而来,或因创伤,温度,化学刺激引发或医源性原因引发。临床表现患牙普通无自觉症状。患牙存在深龋洞或有充填体、深牙周袋等。牙冠变色,呈暗黄或灰色,失去光泽。牙髓活力测试无反应。X线片显示患牙根尖周组织影像无显著异常。诊疗

临床表现如无自觉症状,牙冠变色等结合X线片可作出诊疗。牙体牙髓病医学知识宣讲51/71四、牙髓钙化（pulpcalcification)有两种形式，一是结节性钙化，又称髓石;另一个是弥漫性钙化。临床表现通常无临床症状，个别可有与体位相关自发痛。牙髓活力测验迟钝或敏感。X光片显示髓室内有阻射钙化物或弥漫阻射影象。诊疗X线检验结果可作为主要诊疗依据。有外伤或氢氧化钙治疗史可作参考。

牙体牙髓病医学知识宣讲52/71五、急性根尖周炎急性根尖周炎（acuteapicalperiodontitis)是从根尖部牙周膜出现浆液性炎症，到根尖周组织形成化脓性炎症一系列反应过程，可发展为牙槽骨不足骨髓炎，严重时还将发生颌骨骨髓炎。分类急性浆液性尖周炎（acuteserousapicalperiodontitis)急性化脓性尖周炎（acutesuppurativeapicalperiodontitis)牙体牙髓病医学知识宣讲53/71（一)、急性浆液性根尖周炎临床表现患牙有咬合痛、自发性连续性钝痛，能指出患牙；可有龋坏、充填体等牙体硬组织疾患或深牙周袋；牙冠变色，牙髓活力测验无反应，但乳牙或年轻恒牙可有活力甚至出现疼痛；叩诊疼痛（＋)～（＋＋)，扪压根尖部不适或疼痛；咬紧牙不适感消失；患牙可有Ⅰ度松动。诊疗经典咬合痛症状；对叩诊和扪诊有反应；牙髓活力测验无反应；病史：牙髓病史、外伤史或牙髓治疗史。

牙体牙髓病医学知识宣讲54/71（二)、急性化脓性根尖周炎临床表现根尖周脓肿

患牙出现自发性猛烈、连续跳痛，伸长感加重，患者所以不敢咬合。叩痛（++)~（+++)，松动Ⅱ~Ⅲ度，根尖部牙龈潮红，无显著肿胀。颌下淋巴结可有肿大压痛；骨膜下脓肿

患牙连续性、搏动性跳痛愈加猛烈，患者感到极度痛苦。患牙更觉高起松动，叩痛（+++)，松动Ⅲ度，影响睡眠和进食,全身症状，严重者可出现颌面部蜂窝织炎，牙龈红肿、庭沟变浅等，压痛显著，扪诊深部有波动感；牙体牙髓病医学知识宣讲55/71黏膜下脓肿

根尖区黏膜肿胀已局限，呈半球型隆起。波动感显著，脓肿浅而易破溃，患牙自发性胀痛及咬合痛减轻，叩痛（＋)～（＋＋)，松动Ⅰ度，全身症状缓解。诊疗

主要依据患牙临床表现及体征即刻诊疗。牙体牙髓病医学知识宣讲56/71六、慢性根尖周炎慢性根尖周炎(chronicapicalperiodontitis)

是指根管内因为长久有感染及病原刺激存在，根尖周围组织展现慢性炎症反应，表现为肉芽组织形成和牙槽骨破坏。病变类型包含根尖周肉芽肿、慢性根尖周脓肿、根尖周囊肿和根尖周致密性骨炎。临床表现无显著自觉症状，可有咀嚼不适，可有牙髓病史、

重复肿痛或牙髓治疗史；可查及深龋或充填体及其它牙体硬组织疾患；牙冠变色，探诊及牙髓活力测验无反应；叩诊反应无显著异常或仅有不适感，普通无松动；有窦型根尖周炎患者可在对应牙龈表面探及窦道口；根尖周囊肿可由豌豆大到鸡蛋大，较大囊肿可在根尖处呈半球状隆起，有乒乓感、有弹性，并可造成邻牙移位或牙根吸收；牙体牙髓病医学知识宣讲57/71X线片表现①根尖周肉芽肿根尖部有圆形透射影象，边界清楚，周围骨质正常或稍致密，透射区范围较小，直径普通不超出１厘米;②慢性根尖周脓肿透影区边界不清，形状不规则，周围骨质疏松呈云雾状;③根尖周囊肿可见较大圆形透影区，边界清楚，四面有一圈致密骨组成阻射白线;④根尖周致密性骨炎表现为根尖部不足骨质致密阻射影象。诊疗

患牙X线片上根尖区骨质破坏影像为确诊提供依据，患牙牙髓活力测试、病史及牙冠情况可作为辅助诊疗。临床诊疗可统称为慢性根尖周炎。牙体牙髓病医学知识宣讲58/71

七、惯用治疗方法牙髓病应急处理开髓引流

①急性牙髓炎：局麻下直接进行牙髓摘除术，完全去除牙髓后，放置无菌棉球暂封;②开髓通根管，穿通根尖孔使根尖渗出物及脓液得到引流，置无菌CP棉球在开放髓腔1-2天后复诊。切开排脓：急性根尖周炎至骨膜下或黏膜下脓肿期，局麻下或直接切开排脓。去除刺激：用于根管外伤和化学药品引发根尖炎，去除刺

激物，重复冲洗根管，封药，防止外界感染。牙体牙髓病医学知识宣讲59/71调牙合磨改:外伤引发急性根尖周炎应调牙合，降低咬合高度，使患牙脱离咬合接触，减轻咬合压力。消炎止痛:口服或注射抗生素和止痛剂，也可局部封闭。牙髓病惯用治疗方法牙髓病变是局限或可逆，以保留活髓为目标。牙髓病变范围大或不可逆，选择以去除牙髓、保留患牙为目标治疗方法。

牙体牙髓病医学知识宣讲60/71（一)盖髓术（pulpcapping)直接盖髓术:①氢氧化钙②MTA间接盖髓术:①氢氧化钙②氧化锌丁香油酚粘固剂（二)牙髓切断术（pulpotomy)是指切除炎症牙髓组织，以盖髓剂覆盖于牙髓断面，保留正常牙髓组织方法。（三)根尖诱导成形术（apexification)是指牙根未完全形成之前而发生严重病变或根尖周炎症年轻恒牙，在