糖尿病专题知识培训

糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病diabetesmellitus徐州医学院从属医院内分泌科李伟主任糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病专题知识培训1/87

概述糖尿病定义:

糖尿病是一个综合症，是因为胰岛素绝对缺乏或胰岛素生物效应降低引发体内代谢失调及高血糖。糖尿病专题知识培训2/87糖尿病当前发病情况：

伴随人们生活水平提升，饮食结构改变，近年来糖尿病发病率逐年上升，其中最快是发展中国家。

我国糖尿病发病率由来已久0.67%(80年)上升至3.2%(96年)，中国现有糖尿病患者预计约4000万。糖尿病专题知识培训3/87

全球糖尿病人已超出1.9亿,糖尿病最多国家是印度,其次是中国，第三是美国(6%)。发病率最高是南太平洋岛国瑙鲁，50岁以上人群几乎2个人就有1人患糖尿病。糖尿病专题知识培训4/87

糖尿病分类依据1997年ADA提议，分为4个类型:一1型糖尿病该型病情重、发病急、有酮症倾向;年纪主要是幼年及青少年，较瘦小。患者胰岛B细胞破坏引发胰岛素绝对缺乏。

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1.免疫介导糖尿病

本型是因为胰腺B细胞发生细胞介导本身免疫反应损伤而引发。糖尿病专题知识培训6/87本身免疫反应标志有：

胰岛细胞本身抗体（ICA)胰岛素本身抗体（IAA)谷氨酸脱羧酶本身抗体（GAD)约85~90%病例有一个或几个本身抗体阳性。糖尿病专题知识培训7/872.特发性糖尿病较少见,含有1型糖尿病表现而无显著病因学发觉一直没有本身免疫反应证据,胰岛素缺乏表现显著,可频发酮症酸中毒。

糖尿病专题知识培训8/87二2型糖尿病这类患者病情较轻,起病迟缓,肥胖者较多.主要原因是胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺点。本型较少发生酮症酸中毒.对磺脲类口服降糖药有效。有较强遗传易感性。

糖尿病专题知识培训9/87三

其它特殊类型糖尿病1.B细胞功效遗传性缺点:B细胞功效中单基因缺点,有代表性是青年人中成年发病型糖尿病（MODY)。糖尿病专题知识培训10/87其特点:(1)最少5年内不需用胰岛素治疗。(2)诊疗糖尿病时年纪<25岁。(3)无酮症倾向。(4)空腹C-肽≥0.3nmol/L，葡萄糖刺激后≥0.6nmol/L。(5)有3代或3代以上常染色体显性遗传史。糖尿病专题知识培训11/872.胰岛素作用遗传性缺点胰岛素敏感性降低与受体缺点相关。3.胰腺外分泌疾病如胰腺炎等引发高血糖状态。4.内分泌疾病如肢端肥大症、柯兴综合症、甲亢等,可引发继发性糖尿病。糖尿病专题知识培训12/87四妊娠期糖尿病（GDM)妊娠时发觉葡萄糖耐量减低或明确糖尿病，均可诊疗为GDM。在妊娠结束后6周按血糖水平再评定。糖尿病空腹血糖过高（IFG)糖耐量减低（IGT)正常血糖糖尿病专题知识培训13/87

病因和发病机制一、1型糖尿病1型糖尿病发生应具备:易感基因和环境原因;在易感基因和环境原因共同作用下诱发胰岛B细胞本身免疫引发胰岛B细胞损伤.糖尿病专题知识培训14/87

在环境原因中病毒感染是主要原因,病毒感染可直接损伤胰岛组织引发糖尿病,也诱发本身免疫反应造成糖尿病。

糖尿病专题知识培训15/87二2型糖尿病1.遗传原因研究发觉，有糖尿病家族史比无家族史发病率显著增高，为后者3~40倍.其父或其母有糖尿病或双亲皆有糖尿病患者，都有很大遗传倾向。糖尿病专题知识培训16/872型糖尿病含有更强遗传倾向。糖尿病

患者遗传给下一代不是病本身,而是遗传易发生糖尿病体质.临床上称之为易感性。糖尿病专题知识培训17/872.环境原因（1）肥胖肥胖经常是糖尿病早期状态，是主要诱发原因，尤其是中心型肥胖，是决定糖尿病危险原因一个主要原因。（2）饮食饮食结构改变，高脂、高热量、食物摄入增加、营养过剩，成为糖尿病发生原因。糖尿病专题知识培训18/873.体力活动降低西方化生活方式,上班路上缺乏体力活动,上班期间有自动化设施,业余时间看电视,家务劳动半自动化。4.应激状态伴随社会发展人们承受应激机会增多,易使人情绪担心、波动,造成心理压力。糖尿病专题知识培训19/87

胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺点是2型糖尿病发病机制两个基本步骤和特征。糖尿病专题知识培训20/872型糖尿病发展2型糖尿病IGT糖代谢受损正常血糖代谢胰岛素敏感性

胰岛素分泌大血管疾病30%50-100%50%

50%70-150%40%

70%150%10%

100%100%糖尿病专题知识培训21/87胰岛素抵抗肝糖生成内源性胰岛素餐后血糖空腹血糖内源性胰岛素IGT

4—7年"诊疗糖尿病”显性糖尿病糖尿病自然病程微血管大血管糖尿病专题知识培训22/87

病理生理

胰岛素缺乏是糖尿病病理生理主要步骤

1.糖代谢紊乱:

葡萄糖在肝、肌肉和脂肪组织利用降低及肝糖输出增多是发生高血糖主要机制。

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2.脂肪代谢紊乱:糖尿病时,脂肪组织将葡萄糖转变为脂肪和脂肪酸因脂化能力下降,脂肪合成降低。因为胰岛素缺乏,脂蛋白酶合成降低,活性减低,血游离脂肪酸和甘油三脂浓度增高。

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在胰岛素极度缺乏时和机体能量不足条件下,脂肪大量动员分解,产生大量酮体,若超出机体对酮体氧化能力时,形成酮症,深入发展为酮症酸中毒。3.蛋白质代谢紊乱:蛋白质合成减弱,分解代谢加速,导致负氮平衡。

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临床表现糖尿病能够表现为"三多一少”。即多尿、多饮、多食和体重减轻。1型糖尿病患者三多一少症状显著。2型糖尿病患者起病迟缓，症状相对较轻甚至缺乏症状。有仅表现为乏力，有出现并发症后促使其就诊，如视物含糊、牙周炎、皮肤感染等。糖尿病专题知识培训26/87

糖尿病并发症一、急性并发症：糖尿病酮症酸中毒（DKA)（一)诱因常见诱因有感染、胰岛素治疗中止、饮食不妥、创伤、手术、妊娠、分娩等。糖尿病专题知识培训27/87

（二)临床表现多数病人在病情严重时有多尿、多饮和乏力.随即出现食欲减退、恶心、呕吐.常伴有烦躁、呼吸深快、呼气中有烂苹果味。糖尿病专题知识培训28/87（三)试验室检验（1)尿糖、尿酮体强阳性（2)血糖、血酮体增高、血糖多在16.7mmol/L以上，CO2CP降低，血钾正常或偏低，血尿素氮和肌酐常偏高。糖尿病专题知识培训29/87（四)治疗1.输液要尽早进行通惯用生理盐水。如无心力衰竭2小时内输入1000~ml.第一个二十四小时输液总量4000~5000ml。当血糖降至13.9mmol/L左右是改输葡萄糖液加胰岛素。糖尿病专题知识培训30/872.小剂量胰岛素：生理盐水加入胰岛素(另开一路注射)：每小时每千克体重0.1U胰岛素(4-6u\h);在治疗过程中，需每1~2小时查血糖、电解质、尿糖、尿酮等。当血糖下降、尿酮消失、病人能进食，改为皮下注射胰岛素。

糖尿病专题知识培训31/873.纠正电解质及酸碱紊乱：钾应及时补充(病人几乎都有不一样程度缺钾)。碱尽可能不补;当PH值低至7.1~7.0时，并有深大呼吸时，给予补碱治疗；5%碳酸氢钠50ml，依据病情对应追加。糖尿病专题知识培训32/874.防治并发症:注意预防和治疗休克、感染、心力衰竭、肾功效衰竭、脑水肿等。

糖尿病专题知识培训33/87二、慢性并发症：（一)大血管病变:主要是动脉粥样硬化，引发冠心病、脑血管病、肾动脉硬化、肢体动脉硬化等。糖尿病专题知识培训34/87

冠心病和脑血管病造成较高死亡率,下肢血管病变严重时可引发糖尿病足,表现为足部溃疡、大庖、坏疽、溃疡等。糖尿病专题知识培训35/87（二）微血管病变1.糖尿病肾病：常以尿蛋白为标志，经过尿常规检验或尿微量白蛋白、B2微球蛋白检验而发觉。以后逐步出现肾功效不全，是1型糖尿病主要死亡原因。糖尿病专题知识培训36/87糖尿病肾病发生、发展分五期1期:糖尿病早期，肾脏体积增大。2期:肾小球毛细血管基底膜增后。3期:早期肾病，出现微量白蛋白尿。4期:临床肾病，二十四小时尿蛋白>0.5g。5期:尿毒症。糖尿病专题知识培训37/872.糖尿病性视网膜病变：以上糖尿病病人，大部分合并程度不等视网膜病变，最终可引发失明。眼底病变往往和糖尿病肾病并存。

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视网膜病变按眼底改变分六期:1期:微血管瘤，出血。2期:微血管瘤，出血并有硬性渗出。3期:出现棉絮壮软性渗出。4期:新生血管形成，玻璃体出血。5期:机化物增生。6期:继发性视网膜脱离，失明。糖尿病专题知识培训39/873.糖尿病性心肌病心脏微血管病变和心肌代谢紊乱引发糖尿病心肌病.表现为心力衰竭、心率失常、心源性休克。

糖尿病专题知识培训40/87（三)神经病变周围神经病变最常见.常表现为末梢神经炎，造成感觉异常，分布如袜子或手套状，伴麻木、灼热、刺痛等。

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常引发植物神经病变，如腹泻或便秘、心动过缓或过速;出汗异常，多汗或少汗;尿潴留、尿失禁、阳萎。糖尿病专题知识培训42/87

（四)糖尿病足因末稍神经病变、足部供血不足

和细箘感染引发。表现为足部疼痛、潰痒、水疱、肢端坏疽，统称糖尿病足。

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试验室检验1.尿糖测定尿糖阳性是发觉糖尿病线索,也是判定糖尿病疗效参考指标.正常情况下尿糖应阴性,但阴性不能排除糖尿病,阳性也不能诊疗为糖尿病.糖尿病专题知识培训44/87

一些人可呈生理性尿糖阳性,如一些老年人、妊娠状态等。尿微量白蛋白测定:UAG>20ug/分为异常;UAG20~200ug/分为早期糖尿病肾病;UAG>200ug/分为为临床糖尿病肾病;

糖尿病专题知识培训45/872.血糖测定:可取静脉血浆或毛细血管全血或静脉全血来检验.FPG:3.9~5.6mmol/L。应早晨8点前抽血检测.2hPG:当日应和日常一样进食和用药.随机血糖:一天中任合时间均可检测.

糖尿病专题知识培训46/873.葡萄糖耐量试验当血糖升高,未达标时做OGTT,作75克葡萄糖耐量试验:75克葡萄糖纯粉溶于300毫升水中,5分钟内饮完,从喝第一口糖水时记时.服完后1/2h、1h、2h、3h测血糖。糖尿病专题知识培训47/87馒头餐试验:100克面粉制作馒头相当于75克葡萄糖.不习惯吃馒头,等量米饭也能够.

糖尿病专题知识培训48/874.糖化血红蛋白测定当前主要测定HbA1c,因红细胞在血环中寿命约为120天,故HBA1c可反应当前1~3个月(2个月)血糖总体水平。糖尿病专题知识培训49/87正常:3~6%，不一样试验室有异。普通认为:<6.2%为控制良好,6.2~8.0%为普通,>8%为控制不良.该项检验为糖尿病近期病情控制好坏最有效和最可靠指标。糖尿病专题知识培训50/875.血浆胰岛素和C-肽测定血胰岛素水平测定对评价胰岛细胞功效有主要意义。C-肽和胰岛素以等分子数从胰岛细胞生成及释放,因为C-肽不受外源性胰岛素影响,故能较准确反应B细胞功效。糖尿病专题知识培训51/87

正常人：空腹基础胰岛素水平为:5~20mU/L;基础C-肽水平为:0.4nmol/L;

糖尿病专题知识培训52/87胰岛素释放试验:口服100克葡萄糖,于0分.30分.60分.120分.和180分钟采血测胰岛素.糖尿病专题知识培训53/87

正常人空腹胰岛素水平为:5~20mU/L;口服葡萄糖刺激后应增加5~20倍,高峰在30~60分钟，C-肽水平升高5~6倍。糖尿病人早期是高峰延迟;伴随病程延长,大多数2型糖尿病人胰岛贮备功效差.糖尿病专题知识培训54/87

诊疗和判别诊疗正常人:FBG<6.0mmol/L;餐后2h血糖

<7.8mmol/L糖尿病专题知识培训55/87

糖尿病诊疗标准症状+随机血糖≥11.1mmol/L或空腹血糖≥7.0mmol/L或OGTT中2小时PG≥11.1mmol/L；症状不显著时，需另一天再作证实（2次或2项)。糖尿病专题知识培训56/87

治疗糖尿病治疗包含:

饮食治疗、运动治疗和药品治疗。糖尿病专题知识培训57/87一、饮食治疗普通标准:1.合理控制热量，争取到达标准体重。2.平衡膳食，确保营养需要。3.防止高糖食物，如:糖果、点心、饮料、香焦、桔子。糖尿病专题知识培训58/87

4.防止油腻食物，如:肥肉、油炸食品。5.多吃富含食物纤维食品，如:疏菜.粗粮。6.烹调以清淡为主。糖尿病专题知识培训59/87计算天天所需热量依据每人体重、职业、年纪等详细而定。总体标准掌握,适当加以注意就能够了。

糖尿病专题知识培训60/87平衡膳食蛋白质、脂肪、碳水化合物为三大营养素:蛋白质必占百分比15~25%。脂肪所占百分比25~30%。碳水化合物所占百分比为50~60%。糖尿病专题知识培训61/87二、运动治疗方法:不宜参加比赛和猛烈运动，应循序惭进。选择自已兴趣、适当运动，如打网球、

羽毛球、篮球、游泳、慢跑等、散步等。运动时间安排，天天30~60分钟。运动强度以中等有氧运动为宜。糖尿病专题知识培训62/87

三、药品治疗口服降糖药主要有5类：磺脲类、双胍类、a葡萄糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类和餐时血糖调整剂。糖尿病专题知识培训63/87（一)磺脲类机制：磺脲类为胰岛素促分泌剂，作用于B细胞膜磺脲类受体，关闭ATP敏感性钾离子通道，细胞内钾离子外流降低，细胞去极化，开放钙离子通道，细胞内钙离子增加，促进胰岛素释放。糖尿病专题知识培训64/87惯用药品有：甲苯磺丁脲、氯磺丙脲格列苯脲（优降糖)格列吡嗪（美吡达、糖定清)格列齐特（达美康)格列喹酮（糖适平)格列美脲(万苏平)糖尿病专题知识培训65/87服药注意事项普通在饭前服用。主要副作用是低血糖,老年人应尤其注意。初治病人尽可能不用或降低用这类药。糖尿病专题知识培训66/87(二)双胍类经过抑制糖原异生及糖原分解,增加外周组织对葡萄糖摄取和利用,从而降低血糖。双胍类还可减低食欲,降低体重.因而更适合用于肥胖2型糖尿病患者。糖尿病专题知识培训67/871.苯乙双胍,降糖灵,价格廉价。

2.二甲双胍,降糖片。该类药主要副作用是:胃肠道反应,在饭后服用为好。糖尿病专题知识培训68/87（三)α葡萄糖苷酶抑制剂经过抑制小肠粘膜上皮细胞表面α葡萄糖苷酶而延缓碳水化合物吸收，降低餐后高血糖。该类药有：拜糖平和倍欣。糖尿病专题知识培训69/87适应症:1.新诊疗2型糖尿病。2.2型糖病较肥胖，高胰岛素血症患者。3.应用其它降糖药效果不满意，尤其是餐后血糖控制不佳者。副作用:主要副作用是腹部不适、胀气。开始剂量要小，应在第一口饭时嚼碎服下。糖尿病专题知识培训70/87（四)噻唑烷二酮类（TZD)为胰岛素增敏剂，当前惯用有两种。1.罗格列酮:如文迪雅。2.吡格列酮:如瑞彤等。适合用于一些存在胰岛素抵抗显著患者。

糖尿病专题知识培训71/87（五)餐时血糖调整剂也是胰岛素促分泌剂，控制餐后血糖。1.瑞格列奈，如诺和龙，浮来迪。2.那格列奈，如唐立。

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五、胰岛素治疗：（一)适应症1.1型糖尿病，需终生胰岛素替换治疗。2.2型糖尿病，经口服降糖药治疗效果不好。3.出现急慢性并发症时。4.应急：手术、外伤、妊娠、分娩时。5.2型糖尿病较重，身体情况较廋、较差。糖尿病专题知识培训73/87（二)制剂类型1.速效胰岛素类似物2.短效胰岛素3.中效胰岛素4.长期有效胰岛素5.长期有效胰岛素类似物

糖尿病专题知识培训74/87短效:普通胰岛素(regularinsulin，RI):作用快,但连续时间,主要控制1餐饭后高血糖,是惟一可经静脉注射胰岛素。中效:低精蛋白胰岛素(NPH):主要控制2餐饭后高血糖以第2餐为主。

糖尿病专题知识培训75/87长期有效：精蛋白锌胰岛素(PZI):无显著作用高峰，主要提供基础水平胰岛素。预混胰岛素：混合使用短、中效胰岛素，有各种百分比预混制剂。

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速效胰岛素类似物:天冬脯胰岛素类似物(insulinaspart,IAsp)赖脯胰岛素类似物(insulinlispro).主要提供餐后胰岛素。超长期有效胰岛素类似物:insulinGlargine(lantus)

主要提供基础胰岛素。糖尿病专题知识培训77/87

动物胰岛素和人胰岛素:国产胰岛素多为动物胰岛素，从猪、牛胰腺提取，徐州万邦制药生产。人胰岛素用重组DNA技术合成。如诺和灵和优必林，现已经有国产产品。糖尿病专题知识培训78/87腹壁注射吸收最快,其次分别为上臂、大腿和臀部。胰岛素不能冰冻保留,最好保留在2~8C冰箱中。糖尿病专题知识培训79/87（三)胰岛素剂型改进1.口服胰岛素：近几年正在研制能被机体吸收和利用口服剂型。2.