2026年合理诊疗专项治理主题行动方案

2026年合理诊疗专项治理主题行动方案为深入贯彻落实《健康中国2030规划纲要》《医疗机构管理条例》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规及政策要求，巩固前三年合理诊疗专项治理成效，持续规范医疗服务行为，控制医疗费用不合理增长，维护医保基金安全，保障患者合法权益，切实提升人民群众就医获得感、幸福感、安全感，特制定本专项行动方案。一、行动目标（一）总体目标2026年底前，实现各级各类医疗机构合理诊疗管理体系全覆盖，过度检查、过度用药、过度治疗等不规范诊疗行为得到根本性遏制，区域医疗费用增幅稳定在合理区间，个人卫生支出占卫生总费用比例较2025年下降0.5个百分点，医保基金使用效率提升10%以上，患者对诊疗行为的满意度达到92%以上。（二）具体量化目标1.检查类：二级以上医疗机构大型设备检查阳性率较2025年提升3个百分点，其中CT检查阳性率不低于70%，磁共振检查阳性率不低于75%，无指征检查发生率控制在2%以内；2.用药类：国家组织集中采购药品使用占同通用名药品比例不低于80%，抗菌药物门诊使用率不超过10%，住院使用率不超过60%，静脉输液使用率门诊不超过5%、住院不超过30%，无指征用药发生率控制在1.5%以内；3.治疗类：三级医院四级手术占比较2025年提升2个百分点，住院患者手术并发症发生率较2025年下降10%，无指征治疗、违规套用诊疗项目收费发生率控制在1%以内；4.费用类：次均门诊费用增幅不超过3%，次均住院费用增幅不超过4%，住院患者平均住院日较2025年下降0.2天，医保目录外费用占比三级医院不超过8%、二级医院不超过6%、基层医疗机构不超过3%。二、治理范围及重点内容（一）治理范围全国各级各类医疗机构，包括公立医院、民营医院、基层医疗卫生机构、独立设置的医学检验/影像/病理中心等，重点覆盖二级以上公立医院、年医保基金支出排名前10%的民营医疗机构、近2年群众投诉举报较多的医疗机构。（二）重点治理内容1.过度检查问题：违反临床检查指征，对同一患者在短期内重复开展相同或同类大型设备检查，无依据扩大检查范围、套餐式检查；不认可同级及上级医疗机构符合规范的检查检验结果，强制要求患者重复检查；检查项目与患者主诉、疾病诊断无关，将非必需检查项目纳入术前常规检查、门诊常规筛查范围；医疗机构自行设定检查收入指标、与医务人员薪酬挂钩，诱导医务人员多开检查。2.不合理用药问题：违反《抗菌药物临床应用管理办法》《处方管理办法》等规定，超适应症、超剂量、超疗程用药，无依据联用多种药物；优先选择价格昂贵、不在医保目录内的药品，拒绝为患者开具国家集采中选药品、医保目录内疗效确切的平价药品；违规为非适应症患者开具辅助用药、营养性药品，将中成药、中药饮片与西药无依据捆绑开具；药学部门处方审核流于形式，对超常处方、不合理处方未及时干预、通报。3.过度治疗问题：违反临床诊疗指南、技术操作规范，对不符合手术指征的患者实施手术治疗，尤其是骨科、妇产科、眼科、医美等领域的不必要手术；违规扩大物理治疗、康复治疗、中医适宜技术等项目的适用范围，对无需治疗的轻症患者开展多次、多项目治疗；套用、拆分诊疗项目收费，对未实际开展的项目虚假计费，擅自提高收费标准；诱导患者接受医保目录外的高价治疗项目、自费医疗服务，未充分履行告知义务。4.其他不规范诊疗问题：接诊医师超出执业范围开展诊疗活动，未落实首诊负责制，推诿、拒收符合收治条件的患者；住院患者指征把握不严，将符合门诊治疗条件的患者收入住院，虚构住院信息、挂床住院；病历记录不真实、不完整，诊疗行为与病历记录不符，伪造、篡改病历资料。三、实施步骤及时间安排本次专项治理行动自2026年1月1日启动，至2026年12月31日结束，分为四个阶段实施：（一）动员部署及自查自纠阶段（2026年1月1日-2026年3月31日）1.各地卫生健康行政部门、医保部门联合制定本地区专项行动实施方案，明确工作专班、责任分工、进度安排，于2026年1月20日前将方案报送至国家卫生健康委、国家医保局备案。2.各级各类医疗机构对照治理重点内容开展全面自查，覆盖2025年1月1日以来的所有门诊处方、住院病历、检查检验申请单、收费记录，自查比例不低于总业务量的30%，其中重点科室（骨科、心内科、神经内科、肿瘤科、妇产科、医美科等）自查比例不低于60%。3.医疗机构对自查发现的问题建立问题台账，明确整改措施、责任人员、整改时限，于2026年3月31日前完成全部自查问题的立行立改，同时将自查报告、问题台账、整改情况报送至属地卫生健康行政部门、医保部门。对自查发现且主动退回违规医保基金、主动向患者退还不合理费用的，依法依规从轻、减轻或免于处罚。（二）重点检查及线索核查阶段（2026年4月1日-2026年9月30日）1.市级卫生健康行政部门、医保部门按照不低于本地区医疗机构总数20%的比例开展联合抽查，其中二级以上公立医院抽查比例不低于50%，民营医院、基层医疗机构抽查比例不低于15%。检查人员由临床专家、药学专家、医保审核专家、行政执法人员组成，重点核查自查零问题、费用增长异常、投诉举报集中的医疗机构。2.省级卫生健康行政部门、医保部门对各地抽查工作开展督导，按照不低于本地区医疗机构总数5%的比例开展省级飞检，对市级抽查发现问题较多、整改不到位的医疗机构进行“回头看”，飞检结果与医疗机构绩效考核、等级评审、医保定点资格直接挂钩。3.畅通投诉举报渠道，各地设立专项治理举报电话、邮箱、线上举报端口，对群众举报的线索逐一核实，线索核查反馈率达到100%，对举报属实的按照相关规定给予举报人最高5万元的奖励。4.依托全国医保智能监控系统、医疗机构电子病历共享平台，开展大数据筛查，重点筛选“同一患者短期内多次同类检查”“单张处方金额超过2000元且无明确指征”“同一患者同一周期接受5项以上治疗项目”等异常数据，对异常数据涉及的病例逐一进行人工复核，筛查准确率不低于90%。（三）问题整改及严肃处置阶段（2026年10月1日-2026年11月30日）1.对检查发现的问题，属地卫生健康行政部门、医保部门向医疗机构出具整改通知书，明确整改要求，限期1个月内完成整改。医疗机构整改完成后提交整改报告，由监管部门组织验收，验收不合格的停业整顿，直至整改到位。2.对存在违规行为的医疗机构及相关责任人依法依规处置：对存在不合理诊疗行为但情节较轻的，约谈医疗机构主要负责人、相关科室负责人及当事医务人员，给予通报批评，扣减绩效考核分数；对存在过度诊疗、骗取医保基金等情节较重的，暂停相关诊疗科目6-12个月，扣除医保服务质量保证金，处骗取金额2倍以上5倍以下罚款，暂停涉事医师执业活动6个月以上1年以下；对情节严重、造成恶劣社会影响的，吊销医疗机构执业许可证、涉事医师执业证书，涉嫌犯罪的移送司法机关依法追究刑事责任。3.建立典型案例通报机制，各地每季度至少通报10起不合理诊疗典型案例，国家层面每半年通报一批全国性典型案例，发挥警示震慑作用。（四）总结评估及长效机制建设阶段（2026年12月1日-2026年12月31日）1.各地对专项行动开展情况进行全面总结，评估行动成效，梳理存在的问题，于2026年12月20日前将工作总结报送至国家卫生健康委、国家医保局。2.国家层面组织对各地专项行动开展情况进行评估，评估结果纳入地方政府卫生健康、医保工作绩效考核内容，对成效突出的地区给予通报表扬，对工作不力、问题较多的地区进行约谈。3.针对专项治理中发现的共性问题、薄弱环节，完善合理诊疗相关制度规范，修订临床路径、诊疗指南，优化医保支付方式、智能监控规则，建立健全合理诊疗长效监管机制。四、主要工作措施（一）健全合理诊疗规范体系1.2026年6月底前，国家层面新增修订50个常见疾病临床路径、30个重点病种诊疗规范，明确各病种的检查指征、用药范围、治疗标准、平均住院日、费用基准线，为临床诊疗提供明确遵循。各地结合实际细化本地区常见疾病的诊疗规范，2026年9月底前实现辖区内二级以上医疗机构临床路径覆盖率达到85%以上，基层医疗机构达到60%以上。2.完善检查检验结果互认制度，2026年3月底前实现全国范围内二级以上医疗机构150项常见检查检验结果互认，互认结果在病历、处方、医保结算系统中明确标识，无正当理由不认可互认结果的，相关费用由医疗机构承担，不得向患者收取，同时纳入医疗机构不良执业行为记分。3.落实处方点评制度，二级以上医疗机构每月点评处方比例不低于总处方量的1%，其中门诊处方点评不少于1000张，住院医嘱点评不少于100份，重点点评抗肿瘤药物、抗菌药物、辅助用药、集采药品的使用情况，点评结果每月在医疗机构内部公示，对连续3次出现不合理处方的医师，限制其处方权，情节严重的取消处方权。（二）强化智能监管与技术支撑1.升级医保智能监控系统，2026年6月底前将合理诊疗规则纳入监控范围，覆盖检查、用药、治疗、收费全流程，实现对不合理诊疗行为的实时预警、事中拦截、事后追溯。2026年底前全国二级以上医疗机构智能监控系统接入率达到100%，基层医疗机构接入率达到80%以上。2.建立医疗机构合理诊疗监测指标体系，每月监测次均费用、检查阳性率、药品使用占比、目录外费用占比等核心指标，对指标异常的医疗机构进行预警，连续3个月指标超出合理区间的，组织开展专项核查。3.推广临床决策支持系统（CDSS），2026年底前三级医院CDSS覆盖率达到100%，二级医院达到70%以上，系统嵌入诊疗指南、用药禁忌、检查指征等规则，为医师开具诊疗方案提供实时提醒，从源头减少不合理诊疗行为。（三）深化支付方式改革引导1.全面推进按疾病诊断相关分组（DRG）付费、按病种分值（DIP）付费改革，2026年底前住院费用DRG/DIP付费占比达到75%以上，合理确定各病种付费标准，建立结余留用、合理超支分担机制，引导医疗机构主动控制成本，规范诊疗行为。对合理控制费用、规范诊疗的医疗机构，结余的医保基金按规定全部留归医疗机构使用。2.完善门诊共济保障机制，推进门诊按人头付费、按病种付费改革，2026年底前普通门诊按人头付费覆盖80%以上的参保人员，基层医疗机构门诊常见病按病种付费覆盖100种以上，减少门诊不合理检查、用药行为。3.建立医疗服务价格动态调整机制，2026年稳妥开展1-2次医疗服务价格调整，重点提高体现医务人员技术劳务价值的诊疗、手术、护理、中医等项目价格，降低大型设备检查、检验项目价格，优化医疗机构收入结构，逐步降低检查、药品收入占比，切断过度诊疗的利益链条。（四）加强医疗机构内部管理1.落实医疗机构主体责任，医疗机构主要负责人是合理诊疗第一责任人，设立合理诊疗管理委员会，配备专职管理人员，定期召开会议研究合理诊疗工作，将合理诊疗情况纳入科室、医务人员绩效考核核心指标，占比不低于30%，考核结果与薪酬发放、职称晋升、评先评优直接挂钩。2.强化医务人员培训，2026年组织开展合理诊疗全员培训，培训内容包括临床诊疗规范、医保政策、法律法规等，培训覆盖率达到100%，培训结束后组织考核，考核不合格的暂停执业活动，补考合格后方可上岗。3.完善患者知情同意制度，医务人员开具医保目录外的检查、用药、治疗项目时，必须明确告知患者项目内容、价格、医保报销政策等信息，征得患者或家属书面同意后方可实施，未履行告知义务的，患者有权拒绝支付相关费用。医疗机构要在门诊、住院大厅等醒目位置公示合理诊疗投诉渠道，方便患者监督。（五）完善考核与信用监管1.将合理诊疗情况纳入公立医院绩效考核、医疗机构等级评审、医保定点医疗机构绩效考核的核心内容，合理诊疗指标权重不低于20%。对考核不合格的医疗机构，降低绩效考核等级、暂缓等级评审、扣减医保结算额度，连续2年考核不合格的，降低医疗机构等级、取消医保定点资格。2.建立医务人员合理诊疗信用档案，将不合理诊疗行为记入信用档案，对存在多次不合理诊疗行为、情节严重的医务人员，列入失信人员名单，限制其评优评先、职称晋升、医保处方权限，行业内定期公开失信人员信息。3.建立行业自律机制，各级医学会、医师协会、医院协会等行业组织要制定合理诊疗行业自律公约，引导医疗机构、医务人员自觉规范诊疗行为，开展合理诊疗先进典型评选活动，宣传推广规范诊疗的经验做法，营造行业正能量。五、工作要求（一）加强组织领导各地要高度重视合理诊疗专项治理工作，建立由政府分管领导牵头，卫生健康、医保、发展改革、财政、市场监管、公安等部门参与的联合工作机制，明确各部门职责分工，加强协同配合，形成工作合力。各地要保障专项行动所需的人员、经费、技术支撑，确保行动顺利开展。（二）压实工作责任各相关部门要按照职责分工推进工作：卫生健康行政部门负责牵头制定诊疗规范、加强医疗机构和医务人员管理、组织开展医疗质量监督检查；医保部门负责医保基金监管、支付方式改革、医保智能监控；市场监管部门负责药品、医疗器械质量监管，查处价格违法违规行为；公安部门负责打击骗取医保基金等涉医违法犯罪行为。对工作推进不力、责任落实不到位的部门和人员，依法依规追究责任。（三）强化宣传引导各地要通过官方网站、新媒体、宣