困难气道评估与处理中国专家共识（2025版）

困难气道评估与处理中国专家共识（2025版）前言气道管理是临床麻醉、急救复苏及危重症治疗的核心技术，也是保障患者生命安全的关键环节。尽管困难气道的管理工具与技术在过去十年间取得了显著进步，但由气道管理失败引发的严重并发症甚至死亡事件仍未完全杜绝。随着可视化技术的普及、超声在气道评估中的应用以及多学科协作模式的推广，气道管理的理念与策略亟待更新。为了进一步规范困难气道的临床评估与处理流程，降低气道相关并发症的发生率，提高临床安全性与效率，特组织国内相关领域的专家，基于最新的循证医学证据及临床实践经验，制定本共识。本共识旨在为各级医疗机构医务人员提供具有可操作性的指导建议，涵盖从术前预评估、策略制定到具体实施及拔管管理的全过程。一、定义与分类困难气道的定义随着临床认知的深入而不断演变，准确界定困难气道是实施精准管理的前提。本共识沿用并细化了国内外主流指南的分类标准，将困难气道分为预见性和非预见性两大类，并根据发生环节的不同进行了详细划分。1.1困难气道的定义困难气道是指经过专业培训的麻醉医师或急救人员，在面临面罩通气、声门上气道通气、气管插管或拔管等多个环节中，遇到操作困难或临床失败的情形。具体包括以下四个维度：困难面罩通气（DMV）：麻醉医师在常规手法下无法维持通气，或无法维持SpO2>90%，或无法防止正压通气时胃进气。值得注意的是，肥胖、阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）及无牙患者是DMV的高危人群。困难喉镜暴露（DLE）：在常规喉镜操作下，无法看到声门的任何部分，即Cormack-Lehane分级III级或IV级。困难气管插管（DTI）：无论采用何种技术，气管插管均需要三次以上尝试，或操作时间超过10分钟。这并非单纯指技术不熟练，而是指解剖结构或病理改变导致的客观阻碍。困难声门上气道通气（DSGA）：置入声门上气道设备（如喉罩）后，无法维持有效的通气，或密封压不足导致漏气严重，无法满足机械通气需求。1.2“无法通气、无法插管”情境（CICO）这是临床气道管理中最危急的情境，指在面罩通气或声门上气道通气均失败，且气管插管也无法成功的状况。CICO情境下，患者将迅速面临严重缺氧，若不及时处理，将导致心跳骤停或脑损伤。因此，所有临床机构必须建立针对CICO情境的紧急气道流程（PlanD），并确保相关设备随手可得。1.3气道管理的路径分类根据评估结果，将临床路径分为四类：非困难气道：无论是通气还是插管均无困难，可按常规流程诱导。预料到的困难插管但通气正常：插管困难但面罩通气容易，重点在于保障氧合，可选择清醒插管或全麻诱导后可视喉镜/纤支镜插管。预料到的困难通气：面罩通气困难，此类患者风险极高，必须保留自主呼吸，严禁使用肌松药，优先考虑清醒插管或先建立外科气道。预料到的困难通气和困难插管：最具挑战性的气道，必须实施清醒气管插管，若失败则需立即转为外科气道。二、术前评估与风险预测系统、全面的术前评估是预防困难气道灾难性后果的第一道防线。评估应遵循“从病史询问到体格检查，再到辅助检查”的顺序，重点关注可能影响气道通路的解剖标志与病理改变。2.1病史采集详细的病史询问能发现约80%以上的潜在困难气道线索。重点询问内容包括：既往麻醉史：询问既往手术麻醉经历，特别是是否有困难插管、困难面罩通气或插管失败的记录。如有，需了解当时采取的解决策略及具体喉镜分级。相关疾病史：肥胖（BMI>30kg/m²）、阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）、强直性脊柱炎、类风湿性关节炎、肢端肥大症、头颈部放射治疗史、头颈部肿瘤或创伤史。症状与体征：打鼾程度、呼吸暂停、声嘶、吞咽困难、颈痛或活动受限。过敏史与用药史：特别是可能引起喉头水肿的药物过敏史。2.2体格检查体格检查应遵循“由外向内、由表及里”的原则，重点评估以下指标：张口度：正常成人张口度应≥3.5cm（约三横指）。若张口度<2.5cm，通常限制直接喉镜的置入，且妨碍经口插管操作。甲颏距离（TMD）：即甲状软骨切迹至颏突最突出点的距离。正常值≥6.5cm。若TMD<6cm，提示喉头位置高，插管可能困难。Mallampati分级（改良版）：患者端坐，用力张口伸舌，不发音。观察咽部结构可见程度。I级：可见软腭、腭咽弓、悬雍垂。II级：可见软腭、腭咽弓，悬雍垂部分被舌根遮挡。III级：仅见软腭，悬雍垂及腭咽弓不可见。IV级：软腭亦不可见。通常III级和IV级提示困难插管风险较高。下颌骨活动度：嘱患者将下门齿前伸越过上门齿。若无法前伸，提示颞下颌关节功能受限，影响喉镜操作。颈部活动度：正常屈伸范围约90°-135°。若寰枕关节伸展受限（<35°），将导致“sniffingposition”（嗅物位）无法达成，使口、咽、喉三轴线无法重叠。其他体征：牙齿松动或缺失（阻碍声门暴露）、胡须浓密、小下颌（下颌角<60°）、巨舌、高腭弓等。2.3辅助检查随着影像技术的发展，辅助检查在困难气道评估中的地位日益提升。影像学检查：X线/CT/MRI：对于颈椎病变、头颈部肿瘤或创伤患者，影像学检查可明确气道受压程度、颈椎稳定性及椎管狭窄情况，为插管方案（如清醒纤支镜插管）提供依据。超声检查：2025版共识特别强调床旁超声在气道评估中的应用价值。通过测量舌体厚度、皮肤到气管前壁的距离、声门下气道直径等参数，可定量预测困难气道。例如，舌体厚度超过5.5cm或声门下气道直径成人小于4.5-5.0mm，提示插管或通气困难。睡眠监测：对于OSA患者，多导睡眠图（PSG）报告中的AHI（呼吸暂停低通气指数）是评估气道塌陷程度的重要参考。2.4综合评估指标单一指标预测价值有限，推荐采用多指标联合评分系统以提高预测准确性。Wilson评分：综合体重、张口度、下颌活动度、下颌退缩、牙齿状况五项指标，总分>5分提示困难插管风险高。LEMON法则：L(Look)：外观检查（肥胖、小下颌、巨舌等）。E(Evaluate)：评估3-3-2法则（3指张口度、3指甲颏距离、2指下颌骨活动度）。M(Mallampati)：Mallampati分级。O(Obstruction)：气道梗阻（肿瘤、异物、水肿）。N(NeckMobility)：颈部活动度。评估指标正常值困难气道预警值临床意义张口度≥3.5cm<2.5cm限制直接喉镜置入及经口操作甲颏距离≥6.5cm<6.0cm喉头位置高，声门暴露困难MallampatiI-II级III-IV级舌体相对咽腔过大，遮挡视野上切牙长度正常突出或过长阻碍喉镜叶片进入，易致牙齿损伤颈部活动度>90°<35°难以行嗅物位，三轴线无法重合BMI<25kg/m²>30kg/m²软组织过多，导致面罩通气及插管困难三、气道管理准备与策略制定充分的准备是成功的一半。在实施任何气道操作前，必须完成人员、设备、方案的三重准备。3.1气道设备准备根据机构条件，应配备至少一套完整的困难气道车，包含以下几类工具：常规工具：麦氏喉镜（不同型号叶片）、口咽/鼻咽通气道、吸痰管。可视工具：各种视屏喉镜（Macintosh叶片、弯刀/直刀片）、光棒、硬质纤维支气管镜。盲探工具：盲探气管插管钳、食道-气管联合导管（Combitube）。声门上气道工具（SAD）：第二代喉罩（如LMASupreme,i-gel等），此类工具密封性更好，可作为通气的过渡或气管插管的通道。外科气道工具：环甲膜穿刺套件（包括高压气源）、经皮扩张造瘘套装、常规气管切开套装。其他：便携式超声机、喷射呼吸机。3.2人员准备与沟通呼叫帮助：一旦识别或预判困难气道，应立即呼叫经验丰富的高年资医师协助。团队简报：操作前，团队应进行简短的沟通，明确患者风险点、首选方案、备选方案以及CICO情境下的PlanD，确保团队成员知晓各自职责。患者沟通：对于计划实施清醒插管的患者，需进行充分的解释与安抚，取得配合，这是操作成功的关键心理基础。3.3策略制定逻辑基于评估结果，遵循“无创优先、保留自主呼吸、循序渐进”的原则制定策略。清醒气管插管（ASA）：对于预料到的困难气道，特别是存在通气风险或误吸风险的患者，清醒气管插管是金标准。通常采用经口或经鼻纤支镜引导插管。全麻诱导后插管：仅适用于预计面罩通气容易、且无误吸风险的患者。首选可视喉镜。全麻保留自主呼吸插管：在特定情况下，如患者不配合清醒插管但存在困难气道风险，可在吸入麻醉诱导下保留自主呼吸，待意识消失后进行插管。紧急气道处理：非预料困难气道且插管失败、通气失败时，立即启动CICO流程，执行外科气道。四、困难气道处理技术与流程本共识详细阐述了从非急症到急症不同情境下的具体操作流程与技术要点。4.1清醒气管插管技术清醒气管插管是处理已知困难气道最安全的方法。其核心在于完善的气道表面麻醉与适度的镇静。准备工作：建立静脉通路，监测生命体征，给予抗胆碱能药物（如阿托品）减少口咽分泌物。气道麻醉：这是成功的关键一半。采用“分级阻滞”策略。1.舌及口咽部：使用利多卡因胶浆涂抹舌体、口底，或使用利多卡因喷雾喷洒软腭、悬雍垂、咽后壁及扁桃体柱。2.喉上神经阻滞（SLNB）：在舌骨大角水平穿刺，阻滞喉上神经内支，消除声门上区刺激。此步骤对抑制置入纤支镜时的呛咳反应至关重要。3.环甲膜穿刺注药：确认环甲膜间隙后，回抽有气，注入3-4ml2%-4%利多卡因，嘱患者咳嗽，使药液分布于声门及气管内表面。镇静策略：推荐使用右美托咪定，其具有镇静、镇痛、抗焦虑且不抑制呼吸的药理特性，是清醒插管的理想选择。亦可辅助小剂量瑞芬太尼。插管操作：通常选择经鼻或经口纤支镜引导。操作者需熟练掌握纤支镜的“进镜、找声门、过声门、进导管、退镜”的连贯动作。若使用可视喉镜辅助，需注意避免镜片过度压迫舌体导致视野模糊或血流动力学剧烈波动。4.2非急症困难气道处理流程对于已预料的困难气道，若未选择清醒插管，或患者拒绝，可采用以下流程：1.诱导：采用全凭静脉或吸入诱导，严禁在未确认通气可行前给予肌松药。2.面罩通气测试：气道压<25cmH2O下能维持SpO2>92%，且EtCO2波形正常，提示面罩通气可行。3.首选插管技术：推荐使用可视喉镜。相比直接喉镜，可视喉镜能提供更好的声门显露（Cormack-Lehane分级改善），且所需上提力更小。对于特殊解剖（如大门齿、张口受限），可视喉镜优势明显。4.备选技术：若可视喉镜尝试2-3次失败，应立即切换方案。声门上气道（SAD）辅助：置入二代喉罩，可通过喉罩盲探或纤支镜引导插入气管导管。光棒/管芯：利用光棒在颈前透出的光斑引导导管前端进入声门。盲探经鼻插管：适用于张口度极小但鼻腔通畅的患者，依赖呼吸气流声引导。4.3急症困难气道处理流程（CICORescue）当出现“无法通气、无法插管”的CICO情境时，时间就是生命。此时必须果断放弃常规插管手段，立即执行外科气道。识别：在SpO2持续下降、面罩通气无效、SAD置入失败、插管尝试失败后，立即宣布CICO。呼叫：明确呼叫“CICO”，请求外科气道支援。操作：推荐采用环甲膜切开术。刀-环-导管法：1.刀：横向切开环甲膜，切口约1cm。2.环：保持刀柄位置，旋转90度或使用Touhy针/探条通过切口向下进入气管。3.导管：沿探条置入6.0mm气管导管，确认位置后固定。经皮环甲膜穿刺扩张：使用Seldinger技术，适用于解剖标志不清或操作者不熟悉开放切开技术者。但需注意，细针穿刺通气仅能作为短期过渡，需尽快转为外科切开。注意：在CICO情境下，禁止继续尝试喉镜插管、喉罩置入或盲探，必须优先解决氧合问题，即建立外科气道。五、拔管期困难气道管理“插管容易拔管难”，拔管期的意外脱管、喉痉挛或气道水肿导致的再次插管失败，是术后死亡的重要原因。因此，拔管需像插管一样经过精心规划。5.1拔管前评估在拔管前，必须确认患者已满足以下条件：意识清醒：能听从指令，保护性反射恢复。肌力恢复：四肢能抬举，抬头试验>5秒。呼吸参数：潮气量充足，自主呼吸频率<25次/分，SpO2在吸空气下维持正常。气道通畅度：漏气试验。将气囊放气后，观察患者呼吸时是否有气流声通过导管周围。若无明显气流声，提示存在喉头水肿，拔管后极易发生急性上气道梗阻，应延迟拔管并给予激素治疗。5.2拔管策略对于困难气道患者，推荐采用“准备好的拔管”策略：1.体位：采取头高脚低位或半坐位，利用重力辅助呼吸，减少肺不张。2.器材准备：床旁备齐再次插管所需的困难气道车，特别是可视喉镜和SAD。确保吸引器处于工作状态。3.交换导管技术：对于极高风险患者（如头颈部大手术、严重气道水肿），建议在拔管前通过气管导管置入“气道交换导管”（如Cook换管器）。拔除气管导管后，保留交换导管在气道内。若拔管后患者出现呼吸困难，可立即沿交换导管重新插入气管导管。交换导管本身可作为通气通道（需连接低压气源），起到类似经皮高频通气的作用，为再次插管争取时间。4.拔管操作：吸净口鼻及导管内分泌物，将气囊完全放气，在患者呼气相轻柔拔出导管。5.3拔管后监护困难气道患者拔管后不应立即离开手术室或恢复室。建议在具备监护和抢救能力的区域观察至少30-60分钟。密切监测呼吸频率、SpO2、有无喘鸣音（提示喉梗阻）及三凹征。一旦出现喘鸣，立即给予肾上腺素雾化吸入、激素治疗，严重者需紧急重建气道。六、特殊人群的困难气道管理不同人群的解剖生理特点各异，需制定针对性的管理策略。6.1肥胖与阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）患者特点：颈部短粗、咽腔软组织堆积、功能残气量低、氧合储备差。易发生面罩通气困难和插管困难，且诱导后SpO2下降迅速。策略：预充氧：采用头高位（25°-30°）进行预充氧，并配合呼吸末正压（PEEP）通气，延长安全窒息时间。插管：首选可视喉镜。OSA患者对镇静药物敏感，清醒插管指征应放宽。拔管：严格掌握拔管指征，术后应给予无创正压通气（CPAP）支持，侧卧位复苏。6.2颈椎损伤患者特点：颈部活动受限，严禁颈部屈伸，导致直接喉镜操作困难。首要任务是维持颈椎稳定，避免继发性脊髓损伤。策略：固定：全程佩戴硬质颈托或由助手行手法轴线固定。工具：首选可视喉镜（尤其是叶片较薄、视野角度大的型号）或纤支镜引导清醒插管。纤支镜插管对颈椎位置改变最小，是此类患者的相对金标准。禁忌：避免盲目插管及大力牵拉颈椎。6.3妊娠妇女特点：妊娠期粘膜充血水肿（易出血）、胃排空延迟（误吸风险高）、膈肌上抬（肺容量减少）。策略：评估：Mallampati分级在妊娠期往往随孕周增加而变差。准备：必须按饱胃处理，行快速序贯诱导（RSI），但需在确认插管可行前给予面罩正压通气（按压环状软骨以封闭食管）。操作：动作轻柔，选择小一号的气管导管（如6.5-7.0mm），减少声带损伤。6.4小儿困难气道特点：头大舌大、会厌软骨柔软且长、声门位置高（C3-C4）、易发生喉痉挛。策略：评估：重点观察张口度、小下颌（Pierre-Robin综合征）、颌面部瘢痕。诱导：建议吸入七氟烷保留自主呼吸诱导，直至建立静脉通路或确定气道可控制。工具：直视喉镜（Miller叶片）通常优于弯镜片。可视喉镜在小儿应用中日益普