甲状腺功能亢进症规范化诊疗中国专家共识（2026版）

甲状腺功能亢进症规范化诊疗中国专家共识（2026版）甲状腺功能亢进症（简称甲亢）是指甲状腺腺体本身产生甲状腺激素过多而引起的甲状腺毒症，其病因包括Graves病（GD）、毒性多结节性甲状腺肿、甲状腺自主高功能腺瘤等，其中GD占甲亢病因的80%~85%。随着对甲亢发病机制认识的深入及诊疗技术的进步，为进一步规范我国甲亢的临床诊疗行为，提高诊疗水平，改善患者预后，特制定本共识。本共识在2019版基础上，结合近5年国内外研究进展及我国临床实践，对甲亢的诊断、治疗及特殊人群管理等关键问题进行更新，旨在为临床医生提供科学、规范的指导建议。病因与发病机制Graves病是一种器官特异性自身免疫性疾病，其发病与遗传易感性、环境因素（如感染、精神应激、碘摄入异常）及免疫功能紊乱密切相关。患者体内存在促甲状腺激素受体抗体（TRAb），包括甲状腺刺激性抗体（TSAb）和甲状腺刺激阻断抗体（TBAb），其中TSAb与TSH受体结合后，模拟TSH作用，刺激甲状腺细胞增生和甲状腺激素过度合成与释放，是导致甲亢的核心机制。此外，GD还可合并甲状腺相关眼病（TAO）、胫前黏液性水肿等甲状腺外表现。毒性多结节性甲状腺肿多见于中老年患者，病程较长，甲状腺内存在多个自主功能性结节，结节不受TSH调控，自主分泌甲状腺激素。其发病与碘摄入情况相关，长期碘缺乏地区补碘后发病率可能增加。结节内TSH受体基因突变、G蛋白基因突变等导致信号通路持续激活，是发病的重要分子基础。甲状腺自主高功能腺瘤为单发结节，多为良性，腺瘤组织自主分泌甲状腺激素，抑制垂体TSH分泌，导致腺瘤外甲状腺组织萎缩。发病与TSH受体基因突变（如体细胞突变）密切相关，突变使受体处于持续激活状态，促进甲状腺激素合成。其他少见病因包括碘致甲亢（如长期过量服用胺碘酮、含碘造影剂或过量补碘）、垂体TSH腺瘤（TSH分泌过多，刺激甲状腺激素合成）、绒毛膜癌（分泌hCG，hCG与TSH受体交叉反应刺激甲状腺激素分泌）、卵巢甲状腺肿（卵巢异位甲状腺组织自主分泌激素）等。临床需结合病史、体征及辅助检查明确病因，为精准治疗提供依据。临床表现与诊断甲亢的临床表现复杂多样，主要表现为高代谢症状、甲状腺肿大及眼征等，不同病因所致甲亢的表现有一定差异。详细询问病史（如家族史、碘摄入史、用药史）、全面体格检查及规范的实验室检查是诊断的关键。临床表现高代谢症状群是甲亢的典型表现，包括怕热、多汗、皮肤潮湿、低热、食欲亢进但体重下降、疲乏无力等。精神神经系统症状可见紧张焦虑、易怒、失眠、手抖（细微震颤，尤其在伸舌或双手平举时明显）、注意力不集中，严重者可出现躁狂或抑郁。心血管系统表现常见心悸、气短、活动后加重，查体可见心率增快（休息时心率＞90次/分）、第一心音亢进、收缩压升高、舒张压降低、脉压增大，部分患者可出现心律失常（以房性期前收缩、心房颤动多见），长期未控制者可发展为甲亢性心脏病，出现心脏扩大、心力衰竭。消化系统症状表现为食欲亢进、排便次数增多（每日3~5次，甚至更多），严重时可出现肝功能异常（如ALT、AST升高，但黄疸少见）。肌肉骨骼系统可出现肌无力、肌萎缩（尤其是近端肌肉），周期性瘫痪（多见于亚洲年轻男性，与低钾血症相关），骨质疏松（甲状腺激素增加骨转换，导致骨量丢失）。生殖系统女性可见月经稀少或闭经，男性可见阳痿、乳房发育。甲状腺肿大是常见体征，GD患者甲状腺多呈弥漫性、对称性肿大，质地软至中等，表面光滑，无压痛，上下极可触及震颤，闻及血管杂音（由于甲状腺血流量增加所致）。毒性多结节性甲状腺肿甲状腺肿大明显，质地中等偏硬，可触及多个结节。甲状腺自主高功能腺瘤多为单发结节，质地中等，随吞咽上下移动，结节外甲状腺组织可萎缩。甲状腺外表现主要见于GD，甲状腺相关眼病（TAO）表现为眼球突出（单侧或双侧）、眼裂增宽、瞬目减少、上睑挛缩、双眼向下看时上睑不能下垂（vonGraefe征）、双眼向上看时前额皮肤不能皱起（Joffroy征）、辐辏反射减弱（Mobius征），严重者出现眼睑水肿、结膜充血水肿、眼球活动受限、复视，甚至角膜溃疡、压迫性视神经病变。胫前黏液性水肿较少见，多见于胫骨前下1/3处，表现为皮肤增厚、变粗，可伴红肿、结节，后期皮肤如象皮样改变。此外，GD还可出现指端粗厚（甲状腺杵状指），指甲与甲床分离。实验室检查甲状腺功能检查是诊断甲亢的核心指标。血清促甲状腺激素（TSH）降低（＜0.1mIU/L）是甲亢的敏感指标，游离甲状腺素（FT4）和游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）升高可确诊甲状腺毒症。其中，T3型甲亢（FT3升高、FT4正常）多见于GD早期或毒性结节性甲状腺肿；T4型甲亢（FT4升高、FT3正常）可见于碘致甲亢或伴严重全身性疾病的甲亢患者。总甲状腺素（TT4）、总三碘甲状腺原氨酸（TT3）受甲状腺激素结合球蛋白（TBG）影响（如妊娠、服用雌激素时TBG升高，TT4、TT3随之升高），临床需结合FT4、FT3综合判断。甲状腺自身抗体检测有助于明确病因。TRAb阳性（尤其是TSAb）是诊断GD的重要指标，敏感性约95%，特异性约99%。Graves眼病患者TRAb阳性率更高，且抗体滴度与眼病活动度相关。甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）和甲状腺球蛋白抗体（TgAb）在GD患者中阳性率约50%~70%，提示甲状腺自身免疫损伤，但特异性较低，亦可见于桥本甲状腺炎等其他自身免疫性甲状腺疾病。其他实验室检查包括血常规（甲亢患者可有轻度白细胞减少，抗甲状腺药物治疗后可能加重粒细胞缺乏）、肝功能（甲亢本身可致肝功能异常，需与药物性肝损伤鉴别）、血电解质（警惕周期性瘫痪患者低钾血症）、血糖（甲亢可加重糖代谢异常）、血脂（甲亢患者总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇常降低）。甲状腺摄碘率（RAIU）检查有助于鉴别甲状腺毒症病因：甲亢时RAIU升高（3小时＞25%，24小时＞45%，且高峰前移），甲状腺炎（如亚急性甲状腺炎、无痛性甲状腺炎）所致甲状腺毒症时RAIU降低。影像学检查甲状腺超声是评估甲状腺形态的首选方法，可显示甲状腺大小、形态、回声、血流信号及结节情况。GD患者甲状腺呈弥漫性肿大，回声不均匀，血流信号丰富（“火海征”）；毒性多结节性甲状腺肿可见多个低回声或等回声结节，结节内部血流丰富；甲状腺自主高功能腺瘤可见单发实性结节，结节周边血流丰富，正常甲状腺组织血流信号减少。超声还可引导甲状腺细针穿刺细胞学检查（FNAC），用于鉴别结节良恶性。甲状腺核素扫描（如99mTc或131I扫描）可评估甲状腺结节的functional状态。GD患者表现为甲状腺弥漫性摄锝或摄碘功能增强；毒性多结节性甲状腺肿可见多个结节摄锝功能增强，结节外甲状腺组织摄锝功能受抑制；甲状腺自主高功能腺瘤显示为“热结节”（结节摄锝功能增强，周围甲状腺组织摄锝功能被抑制）。甲状腺炎时表现为甲状腺摄锝功能普遍降低。诊断与鉴别诊断甲亢的诊断需综合临床表现、甲状腺功能检查及病因学检查。诊断标准：①高代谢症状和体征；②甲状腺肿大（部分患者无甲状腺肿大）；③血清TSH降低，FT4、FT3升高。具备上述三项即可诊断，仅③项为亚临床甲亢（TSH降低，FT4、FT3正常），需结合病因及临床风险决定是否治疗。鉴别诊断需与以下疾病区分：①甲状腺炎所致甲状腺毒症（如亚急性甲状腺炎、无痛性甲状腺炎、产后甲状腺炎）：患者有甲状腺局部疼痛（亚急性甲状腺炎）或无症状（无痛性甲状腺炎、产后甲状腺炎），甲状腺功能表现为FT4、FT3升高，TSH降低，但RAIU降低，且甲状腺毒症为一过性，随后可能出现甲减期，最后恢复；②垂体TSH腺瘤：TSH升高或正常，FT4、FT3升高，垂体MRI可发现垂体占位；③卵巢甲状腺肿：盆腔影像学检查发现卵巢肿块，肿块摄碘功能增强，甲状腺功能异常；④人为甲状腺毒症：因过量服用甲状腺激素制剂所致，甲状腺摄碘率降低，甲状腺球蛋白（Tg）水平降低（甲状腺激素抑制甲状腺自身分泌）。表1不同类型甲状腺毒症的鉴别要点鉴别要点Graves病毒性多结节性甲状腺肿甲状腺自主高功能腺瘤甲状腺炎所致甲状腺毒症甲状腺肿大特点弥漫性、对称性多结节、不对称单发结节弥漫性或局限性甲状腺摄碘率升高，高峰前移升高热结节降低TRAb阳性阴性阴性阴性甲状腺自身抗体TPOAb/TgAb可阳性阴性阴性TPOAb/TgAb可阳性甲状腺超声弥漫性肿大，“火海征”多个结节，血流丰富单发结节，血流丰富低回声，血流信号减少一过性甲减无无无常见治疗方案甲亢的治疗目标是控制症状、恢复甲状腺功能正常、减少并发症及复发。主要治疗方法包括抗甲状腺药物（ATD）治疗、放射性碘治疗（RAI）和手术治疗，治疗方案的选择需综合考虑病因、年龄、病情严重程度、合并症、生育需求及患者意愿等因素。抗甲状腺药物治疗ATD治疗是我国甲亢的一线治疗方法，尤其适用于病情较轻、甲状腺轻度肿大的GD患者，儿童、青少年及妊娠期甲亢患者，或作为手术/RAI前的准备治疗。常用药物包括甲巯咪唑（MMI）和丙硫氧嘧啶（PTU），两者通过抑制甲状腺过氧化物酶（TPO）活性，阻断甲状腺激素合成，PTU还可抑制外周T4转化为T3。药物选择与剂量：MMI为首选药物，因其起效快、不良反应少、半衰期长（每日给药1~2次），患者依从性更好。初始剂量一般为10~30mg/d，分1~2次口服，症状缓解、甲状腺功能恢复正常后逐渐减量至维持剂量（5~10mg/d），总疗程通常为12~18个月，过早停药易复发。PTU适用于妊娠早期（前3个月）甲亢患者、甲状腺危象患者（因其抑制T4转化为T3的作用较强），初始剂量300~450mg/d，分3次口服，维持剂量50~150mg/d，但PTU不良反应（尤其是肝损伤）发生率高于MMI，故非妊娠期及非危象患者首选MMI。监测指标：治疗期间需定期监测甲状腺功能（治疗前4周每2~4周复查1次，症状缓解后每4~8周复查1次，维持期每2~3个月复查1次）、血常规（治疗初期每周1次，稳定后每2~4周1次，警惕粒细胞缺乏）、肝功能（治疗初期每2~4周1次，尤其PTU治疗者，监测ALT、AST、胆红素，警惕肝衰竭）。治疗有效标志为症状缓解、心率恢复正常、甲状腺缩小、TSH、FT4、FT3恢复正常（FT4恢复正常是减量的重要参考，TSH恢复较慢，可作为停药指标之一）。不良反应处理：①粒细胞缺乏（发生率0.1%~0.5%）：表现为发热、咽痛等感染症状，外周血中性粒细胞绝对值＜0.5×10^9/L，需立即停药，予广谱抗生素、重组人粒细胞集落刺激因子（G-CSF）治疗，严重者需隔离保护；②肝损伤：MMI多引起胆汁淤积性黄疸（发生率0.1%~0.2%），PTU多引起肝细胞损伤（发生率0.1%~0.5%，严重者可致急性肝衰竭），若ALT/AST升高超过正常上限3倍或胆红素升高超过正常上限2倍，需立即停药，并保肝治疗；③皮疹：轻度皮疹可予抗组胺药物观察，若出现严重皮疹（如剥脱性皮炎、血管神经性水肿）需立即停药；④其他：少见关节痛、味觉异常、白细胞减少等，需对症处理或停药。停药与复发：ATD停药指标为甲状腺肿大消失、TRAb转阴、TSH正常、小剂量MMI（≤5mg/d）维持治疗≥6个月。停药后复发率较高（约50%），复发危险因素包括男性、甲状腺明显肿大、TRAb持续阳性、疗程不足、吸烟等。复发患者可再次选择ATD治疗（但复发风险仍高）、RAI或手术治疗。放射性碘治疗RAI是利用131I释放的β射线破坏甲状腺组织，减少甲状腺激素合成，具有治愈率高、复发率低、安全性好的特点，适用于成年GD患者（尤其ATD过敏、复发或依从性差者）、毒性多结节性甲状腺肿、甲状腺自主高功能腺瘤患者。禁忌证包括妊娠、哺乳期女性（131I可通过胎盘或乳汁进入胎儿/婴儿甲状腺，导致甲减）、甲状腺重度肿大有压迫症状者（RAI后甲状腺水肿可能加重压迫）、重度活动性眼病患者（RAI可能加重眼病，需联合糖皮质激素预防）。治疗前准备：低碘饮食（避免食用海带、紫菜等高碘食物）1~2周，提高甲状腺摄碘率；停用影响摄碘的药物（如胺碘酮需停用3~6个月，含碘造影剂需停用4~8周）；ATD治疗者需停药3~7天（若病情严重，可短期停药或改用普萘洛尔控制症状，避免ATD降低摄碘率）；评估甲状腺重量（通过超声或核素扫描计算）、摄碘率，确定131I剂量。剂量计算：GD患者131I剂量通常采用固定剂量法（3.7~7.4MBq/g甲状腺组织，甲状腺重量≤50g者予370MBq，＞50g者予555MBq）或计算剂量法（剂量=甲状腺重量×每克甲状腺组织计划给予剂量/24小时最高摄碘率）。毒性多结节性甲状腺肿和甲状腺自主高功能腺瘤患者剂量需适当增加，根据结节大小、数量调整。疗效与随访：RAI治疗后2~4周症状缓解，甲状腺功能逐渐恢复，3~6个月达高峰。约60%~80%患者一次治疗后甲亢治愈（甲状腺功能正常或甲减），20%~40%需二次治疗。治疗后需定期监测甲状腺功能（治疗后1、3、6、12个月复查），出现甲减（发生率每年2%~3%）需及时给予左甲状腺素（LT4）替代治疗，维持TSH在正常范围。RAI治疗后少数患者可能出现甲状腺疼痛、肿胀（一过性，可予非甾体抗炎药缓解）、放射性甲状腺炎（少见，可短期使用糖皮质激素）。手术治疗手术治疗适用于甲状腺显著肿大（＞80g）有压迫症状、怀疑或合并甲状腺恶性肿瘤、ATD过敏或复发、RAI治疗禁忌或不愿接受RAI治疗的患者。禁忌证包括严重心肺疾病不能耐受手术、妊娠晚期（3个月以上）、未控制的甲亢（需术前用ATD或β受体阻滞剂控制症状）。术前准备：先用ATD控制甲状腺功能至正常（FT4、FT3正常，TSH可略低），术前7~10天加用复方碘溶液（Lugol液，5~10滴，每日3次），以减少甲状腺血流、术中出血；心率过快者（＞90次/分）可加用普萘洛尔（30~60mg/d，分次口服），控制心率至正常范围；Graves眼病患者术前需评估眼病活动度，活动性眼病需先控制眼病再手术。术式选择：GD患者首选甲状腺近全切除术或全切除术，可彻底切除病变组织，复发率低（＜1%）；毒性多结节性甲状腺肿和甲状腺自主高功能腺瘤可行甲状腺叶切除术或近全切除术，保留部分正常甲状腺组织以减少甲减发生。术后管理：术后常规监测血钙、甲状旁腺功能（避免甲状旁腺损伤导致低钙血症）、声音变化（警惕喉返神经损伤）。术后甲状腺功能变化：多数患者出现甲减，需在术后1~2周复查甲状腺功能，若TSH升高、FT4降低，及时开始LT4替代治疗（剂量1.6~1.8μg/kg/d，维持TSH在正常范围）。术后并发症包括出血（需紧急手术止血）、喉返神经损伤（暂时性多见，可予营养神经治疗，永久性损伤较少见）、甲状旁腺功能减退（暂时性多见，补充钙剂和维生素D，永久性者需长期替代）、甲亢危象（术前准备不充分可诱发，需紧急抢救）。表2三种主要治疗方法的比较治疗方法适用人群治愈率复发率甲减发生率主要不良反应治疗时间抗甲状腺药物病情轻、甲状腺轻度肿大、妊娠期、儿童40%~60%50%~70%低（＜10%）粒细胞缺乏、肝损伤、皮疹12~18个月放射性碘成年GD、ATD过敏/复发、毒性结节60%~80%5%~10%20%~30%（逐年增加）甲减、眼病加重（活动性眼病）1次治疗，3~6个月见效手术治疗甲状腺肿大有压迫、怀疑恶性、ATD/RAI禁忌90%~95%＜1%10%~30%出血、喉返神经损伤、甲旁减、甲减短期手术，需术前准备特殊情况管理甲状腺危象甲状腺危象是甲亢的严重并发症，病死率较高，常见诱因包括感染、手术、精神应激、不规则用药或停用ATD等。临床表现为高热（体温＞39℃）、大汗、心动过速（心率＞140次/分）、烦躁不安、谵妄、昏迷，可伴有呕吐、腹泻、心力衰竭、休克等。诊断：目前多采用Burch-Wartofsky评分量表（BWS），总分≥45分高度提示甲状腺危象，25~44分可能，＜25分不太可能。BWS评分包括体温（37.2~37.7℃加5分，37.8~38.2℃加10分，38.3~38.8℃加15分，38.9~39.3℃加20分，39.4~39.9℃加25分，≥40℃加30分）、心血管系统（心率90~109次/分加5分，110~119次/分加10分，120~129次/分加15分，130~139次/分加20分，≥140次/分加25分；伴心力衰竭加10分，房颤加10分）、中枢神经系统（轻微烦躁加5分，中度焦虑加10分，严重谵妄/精神异常加15分，癫痫/昏迷加20分）、胃肠道症状（腹泻加5分，恶心/呕吐加10分，腹痛加15分）、诱因存在（加10分）。治疗：需立即抢救，采取综合治疗措施：①抑制甲状腺激素合成：首选PTU（500~1000mg负荷剂量，口服或胃管注入，后每4小时250~500mg），若无法获得PTU，可用MMI（60~80mg负荷剂量，后每8小时20mg）；②抑制甲状腺激素释放：服用ATD1~2小时后加用复方碘溶液（5滴，每6小时1次），或碘化钠（1g静脉滴注，每24小时1次），使用时间一般不超过3~5天；③抑制外周T4转化为T3：普萘洛尔（1~2mg静脉注射，后每4~6小时口服30~60mg）或糖皮质激素（氢化可的松100mg静脉滴注，每8小时1次，或地塞米松2mg静脉注射，每6小时1次）；④对症支持：物理降温（避免乙酰水杨酸，因其可增加游离甲状腺激素水平）、补液、纠正电解质紊乱（尤其低钾血症）、抗感染（针对诱因）、保护重要脏器功能。妊娠期甲亢妊娠期甲亢主要病因为GD，妊娠早期hCG升高也可导致一过性妊娠剧吐性甲状腺毒症（THHG）。妊娠期甲亢若控制不良，可增加流产、早产、妊娠期高血压、胎儿生长受限、胎儿甲亢/甲减等风险。诊断：妊娠期甲状腺激素参考范围与非妊娠期不同，TSH在妊娠早期（1~12周）轻度降低（0.1~2.5mIU/L），中期（13~27周）0.2~3.0mIU/L，晚期（28~40周）0.3~3.0mIU/L；FT4在妊娠早期轻度升高，中晚期逐渐降低至非孕水平。妊娠期甲亢诊断标准为TSH低于妊娠期特异性参考下限，FT4高于参考上限。需检测TRAb，若阳性提示GD，需监测胎儿甲状腺功能（通过脐带血穿刺或胎儿超声评估胎儿心率、生长发育）。治疗：①妊娠期甲亢的治疗目标是控制母体甲状腺功能在妊娠期正常范围，避免胎儿暴露于过量ATD。首选ATD治疗，妊娠早期（前3个月）首选PTU（MMI可能有致畸风险，如皮肤发育不全、鼻后孔闭锁等），中晚期（13周后）可换用MMI（因PTU肝损伤风险更高）。ATD剂量宜小，PTU初始剂量50~300mg/d，分次口服，MMI5~15mg/d，分1~2次口服，维持FT4在正常上限或轻度升高，TSH维持在正常低限。每2~4周监测甲状腺功能，调整ATD剂量。②β受体阻滞剂（如普萘洛尔）可用于控制心率过快（＞100次/分）或缓解严重焦虑，但长期使用可能影响胎儿生长，故仅短期使用。③妊娠期禁忌RAI治疗（胎儿甲状腺对131I敏感）。④若ATD过敏或无效，或甲状腺肿大有压迫症状，可在妊娠中期（13~27周）行手术治疗（术后需补充LT4维持甲状腺功能正常）。产后管理：产后GD可能复发或加重，ATD剂量需调整。产后哺乳期患者，MMI（剂量≤20mg/d）和PTU（剂量≤300mg/d）均可安全使用，乳汁中药物浓度低，不影响婴儿甲状腺功能，建议哺乳后服药，间隔3~4小时再哺乳，减少药物通过乳汁传递。儿童甲亢儿童甲亢多见于青少年，GD占绝大多数，治疗目标为控制症状、恢复甲状腺功能、促进正常生长发育，减少对骨骼和心理发育的影响。治疗：①ATD是儿童甲亢的一线治疗方法，首选MMI，初始剂量0.2~0.5mg/kg/d，分次口服，维持剂量0.1~0.2mg/kg/d，疗程至少2~3年（长于成人，以减少复发）。治疗期间定期监测甲状腺功能、血常规、肝功能，不良反应处理与成人相同。②RAI治疗适用于ATD过敏、复发、依从性差或甲状腺显著肿大的儿童（≥5岁），但需考虑远期甲减及对生长发育的影响，治疗前需充分知情同意。③手术治疗适用于甲状腺明显肿大、压迫症状或怀疑恶变的患儿，需由经验丰富的外科医生实施，术后需终身监测甲状腺功能，及时补充LT4。老年甲亢老年甲亢患者症状常不典型（淡漠型甲亢），表现为淡漠、乏力、消瘦、心悸，易误诊为其他疾病（如冠心病、恶性肿瘤）。老年患者合并症多（如冠心病、高血压、糖尿病），治疗需个体化。治疗：①ATD剂量宜小，起始剂量可为成人常规剂量的一半，逐渐调整，避免药物不良反应；②RAI治疗可作为首选，尤其合并心血管疾病、手术风险高的患者，但需注意RAI后甲减的及时识别与替代治疗；③手术治疗仅用于甲状腺明显肿大有压迫症状或怀疑恶变者，术前需全面评估心肺功能，控制合并症。甲亢性心脏病甲亢性心脏病是指甲亢导致的心脏扩大、心律失常（如心房颤动）、心力衰竭等，多见于病程长、未控制的老年患者。治疗：①积极控制甲亢是根本措施，首选RAI或手术治疗（ATD起效较慢，可作为短期过渡）；②针对心律失常，心房颤动者可选用β受体阻滞剂（如普萘洛尔）控制心室率，甲亢控制后部分患者房颤可自行转复，若未转复，可考虑电复律或药物复律（需在甲亢控制后进行）；③心力衰竭者按常规心力衰竭治疗（如利尿剂、ACEI/ARB、β受体阻滞剂），但β受体阻滞剂需在心衰稳定后小剂量起始，逐渐加量。长期管理与随访甲亢患者需长期