重症患者镇静镇痛规范化实施中国专家共识（2026版）

重症患者镇静镇痛规范化实施中国专家共识（2026版）一、前言随着重症医学的飞速发展，重症患者的生存率显著提高，患者的生存质量及远期预后日益受到关注。在重症监护病房（ICU）中，由于自身严重疾病、invasiveoperations（有创操作）、环境噪音、睡眠剥夺以及对死亡的恐惧等因素，患者常经历剧烈的疼痛、焦虑和躁动。这不仅增加了患者的代谢耗氧量，加重了器官功能的负担，还可能导致意外拔管、机械通气时间延长乃至诱发post-intensivecaresyndrome（ICU后综合征）。因此，实施规范化的镇静镇痛治疗已成为重症医学的重要组成部分。本共识在既往国内外指南及专家共识的基础上，结合最新的循证医学证据与临床实践经验，旨在为我国重症医护人员提供具有可操作性的镇静镇痛规范化实施策略，以实现“舒适化、安全化、人机协调化”的治疗目标。二、镇静镇痛治疗的基本原则与目标镇静镇痛治疗并非简单的“让患者睡觉”，而是一项基于病理生理机制的精细化治疗手段。实施过程中必须遵循以下核心原则。1.镇痛优先原则疼痛是导致ICU患者焦虑和躁动的主要原因。在临床实践中，应首先评估并处理疼痛，在充分镇痛的基础上，根据患者情况辅以适当的镇静治疗。忽视疼痛而直接进行镇静，往往会掩盖病情，且难以达到理想的镇静深度。2.目标导向的个体化治疗不同患者、同一患者在不同疾病阶段对镇静镇痛的需求存在显著差异。治疗目标应动态调整：接受机械通气的患者：需维持适当的镇静深度以耐受气管插管，改善人机同步，避免人机对抗。接受无创通气或高流量氧疗的患者：需保持清醒且配合，避免过度镇静导致呼吸抑制或排痰无力。处于疾病恢复期或撤机拔管阶段的患者：应以最小化镇静为目标，促进患者早期活动。3.最小化镇静策略在确保患者安全和舒适的前提下，应尽可能维持较浅的镇静水平。浅镇静有利于保护患者的认知功能，缩短机械通气时间和ICU住院天数，并降低谵妄的发生率。4.多模式联合治疗为了避免单一药物大剂量使用带来的副作用（如呼吸抑制、低血压、胃肠道蠕动减弱等），建议联合使用不同作用机制的药物（如阿片类药物联合非甾体抗炎药、右美托咪定等），发挥协同效应，减少单一药物用量。三、疼痛与意识状态的评估评估是规范化实施镇静镇痛的基石。只有通过客观、量化的评估，才能指导药物的精准调整。所有的ICU患者均应进行常规、动态的监测。1.疼痛评估对于能够沟通的患者，主观自我报告是金标准；对于无法沟通的患者，应采用客观行为观察量表。重症监护疼痛观察工具（CPOT）：适用于无法表达的重症患者，主要观察面部表情、身体动作、肌肉张力及通气依从性（如人机对抗）四个维度。CPOT评分越高，疼痛程度越重，通常评分大于3分提示存在显著疼痛，需干预。行为疼痛量表（BPS）：侧重于观察面部表情、上肢运动及通气依从性。2.镇静深度评估镇静深度的评估应避免依赖临床经验的主观判断，应采用标准化的量表。Richmond躁动-镇静评分（RASS）：目前国际应用最广泛的量表。其特点是将镇静深度与躁动程度量化，从+4（攻击性）到-5（无法唤醒）。对于机械通气患者，目标镇静深度通常维持在RASS-2至0之间，即患者安静、易于唤醒且配合指令。Ramsay镇静评分：经典的评分系统，分为1-6级。虽然应用广泛，但在区分轻度镇静与深度镇静的细微差别上不如RASS敏感，目前多作为辅助参考。表：常用镇静深度评估量表对比量表名称适用人群评分范围临床特点目标值参考（机械通气）RASS所有重症患者（包括插管及非插管）+4至-5兼顾躁动与抑制，分级细致，对镇静水平变化敏感-2~0Ramsay镇静状态监测1~6简单易记，主要关注镇静深度，对躁动描述较少3~4SAS镇静状态监测1~7类似Ramsay，对躁动分级更具体3~43.谵妄评估谵妄是ICU常见的脑功能障碍，表现为意识波动、注意力不集中、思维紊乱或精神活性异常。镇静镇痛不当是谵妄的重要诱因。ICU意识模糊评估法（CAM-ICU）：专为无法插管说话的患者设计，包含四个特征：①精神状态急性改变或波动；②注意力不集中；③思维紊乱；④意识清晰度改变。重症监护谵妄筛查量表（ICDSC）：包含8个条目，评分大于4分即提示存在谵妄。实施策略：建议每日对镇静患者进行谵妄筛查，一旦发现，需立即排查原因（如缺氧、感染、低灌注、便秘、药物蓄积等），并调整镇静方案。四、镇痛药物的规范化应用理想的ICU镇痛药物应具备起效快、半衰期短、代谢产物无活性、对血流动力学影响小等特点。1.阿片类药物是治疗中重度疼痛的基础药物。芬太尼及其衍生物：芬太尼：脂溶性高，起效迅速（1-2分钟），作用时间短（约30-60分钟）。适合用于短期镇痛或操作性疼痛（如吸痰、翻身）。舒芬太尼：镇痛效价为芬太尼的5-10倍，作用时间较长，心血管稳定性更佳，更适合持续输注。瑞芬太尼：超短效阿片类药物，通过非特异性酯酶代谢，不受肝肾功能影响。停药后代谢极快，无蓄积作用，特别适用于需要频繁进行神经功能评估或快速撤机的患者。吗啡：经典的阿片类药物，价格低廉，具有组胺释放作用，可能导致低血压和支气管痉挛。由于其活性代谢产物吗啡-6-葡萄糖苷酸在肾功能不全患者体内易蓄积引起延迟性呼吸抑制，在老年及肾功能不全患者中需慎用。氢吗啡酮：代谢产物无活性，无组胺释放作用，对血流动力学影响小，适用于血流动力学不稳定或肾功能不全的患者。2.非阿片类镇痛药作为多模式镇痛的重要组成部分，可减少阿片类药物用量。非甾体抗炎药（NSAIDs）：如帕瑞昔布钠、氟比洛芬酯等。通过抑制环氧化酶减少前列腺素合成，具有抗炎镇痛作用。需注意其可能导致的胃肠道出血风险、血小板抑制效应及肾功能损害，避免在凝血功能障碍、活动性消化道溃疡及急性肾损伤患者中使用。对乙酰氨基酚：主要用于轻中度疼痛，或作为阿片类药物的辅助。肝功能衰竭患者禁用。利多卡因：静脉输注利多卡因具有抗炎及镇痛特性，可用于术后或存在肠梗阻患者的辅助镇痛。表：常用ICU镇痛药物药理学特性及用法药物名称起效时间持续时间代谢途径主要优点主要不良反应推荐用法芬太尼1-2min30-60min肝脏(CYP3A4)起效极快胸壁僵直（大剂量时）负荷量后泵入，适合短程舒芬太尼1-3min约4h肝脏镇效强，血流动力学稳呼吸抑制，依赖性持续静脉输注瑞芬太尼30-60sec5-10min血浆酯酶清晰快，无蓄积，易调控快速耐受，痛觉过敏持续输注（需高精度泵）吗啡15-30min3-4h肝脏（肾排泄）价格便宜组胺释放（低BP、BP），蓄积间断静注或输注氢吗啡酮15-30min2-3h肝脏无组胺释放，代谢物无毒呼吸抑制，恶心适用于肾功能不全者五、镇静药物的规范化应用镇静药物的选择应充分考虑患者的病理生理状态。随着eCASH（早期舒适化、使用镇痛、最小化镇静和最大化人文关怀）理念的普及，非苯二氮䓬类药物的地位显著提升。1.右美托咪定是一种高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，具有独特的“可合作镇静”特性。药理特点：通过激动蓝斑核α2受体产生镇静、抗焦虑作用；通过激动脊髓后角受体产生镇痛作用。其特点是不产生呼吸抑制，且能保持患者在镇静期间容易被唤醒并配合指令。临床优势：具有抗交感作用，可减慢心率、降低血压，但同时也具有抗谵妄作用，能够显著减少ICU谵妄的发生率。对于机械通气撤机困难、存在戒断反应或需要保持清醒配合神经检查的患者，右美托咪定是首选药物。不良反应：主要为低血压和心动过缓，尤其在给予负荷剂量时易发生。对于低血容量、心脏传导阻滞或严重心功能不全的患者，建议不给予负荷剂量或从小剂量开始缓慢输注。2.丙泊酚一种短效的静脉全身麻醉药，属于GABA受体激动剂。药理特点：起效快（30-60秒），作用时间短，停药后苏醒迅速，具有剂量依赖性的镇静催眠作用。临床优势：镇静深度易于调节，是目前ICU最常用的镇静药物之一。对中枢神经系统有抑制作用，可降低脑代谢率和颅内压，适用于颅脑损伤患者的镇静。不良反应：心血管抑制：可引起剂量相关的血压下降和心肌收缩力减弱。高甘油三酯血症：长期（>3天）或大剂量输注可能导致甘油三酯升高，需监测血脂，必要时改为中长链脂肪乳制剂。丙泊酚输注综合征（PRIS）：极罕见但致死率极高。表现为顽固性代谢性酸中毒、高钾血症、横纹肌溶解、心力衰竭和肾衰竭。高危因素包括高剂量（>4mg/kg/h）、长时间输注（>48h）、年轻患者及严重神经系统损伤。一旦怀疑，应立即停药并进行血液净化治疗。3.苯二氮䓬类药物主要包括咪达唑仑和地西泮。咪达唑仑：水溶性，起效快，半衰期较短。但其活性代谢产物在肝肾功能不全或老年患者中易蓄积，导致镇静时间延长。现状：由于容易引起谵妄、延长机械通气时间及过度镇静，目前的共识不推荐将其作为一线维持镇静药物。仅推荐用于癫痫持续状态、酒精戒断或重度躁动患者的短期控制。六、镇静镇痛的实施策略与流程规范化实施不仅依赖药物选择，更需要建立标准化的操作流程。1.初始负荷与维持给药对于躁动剧烈或疼痛严重的患者，可先给予负荷剂量以快速控制症状，随后转为持续静脉输注维持。给予负荷剂量时必须密切监测呼吸与循环功能，防止发生呼吸暂停或严重低血压。推荐采用微量泵持续输注，以保证血药浓度的平稳。2.每日镇静中断（DailyInterruptionofSedation,DIS）与镇痛目标化虽然早期研究提倡每日中断镇静以减少药物蓄积，但在临床实践中，单纯中断可能导致患者应激反应激增、意外拔管风险增加以及医护人员工作负荷增大。目前的观点更倾向于在充分镇痛的前提下，采用“目标导向的镇静策略”：每日早晨评估患者状态。将镇静药物滴定至目标RASS评分范围。如果病情允许，尝试减量或暂停镇静药物，评估患者神志及自主呼吸能力。对于使用右美托咪定等多模式策略的患者，不一定需要强制中断，重点在于维持目标深度的稳定性。3.镇痛镇静的撤离当原发病好转、准备脱机拔管时，应制定系统的撤离计划。逐渐减量：避免突然停药，尤其是对于长期（>1周）使用阿片类或苯二氮䓬类药物的患者，以防发生戒断症状。戒断综合征的监测：表现为躁动、大汗、心动过速、高血压、发热甚至谵妄。可采用SAS或WAT-1（WithdrawalAssessmentTool-1）量表进行监测。若出现戒断症状，应重新给予半衰期较长的同类药物（如苯二氮䓬类替代酒精戒断），并缓慢减量。非药物辅助：增加心理疏导，改善环境，减轻患者焦虑。七、特殊人群的镇静镇痛策略1.神经危重症患者目标：镇静不应成为神经系统评估的障碍。要求镇静深度具有“可逆性”。药物选择：丙泊酚因能降低脑血流和颅内压，常用于颅内高压患者。右美托咪定因不影响脑血管自动调节功能且不抑制呼吸，利于神经功能评估，亦被推荐。阿片类药物需注意瞳孔变化对评估的干扰。监测：推荐使用脑电图（EEG）或脑电双频指数（BIS）监测爆发抑制，避免镇静过深掩盖癫痫发作。2.脓毒症及休克患者病理生理：常伴有肝肾功能受损及低蛋白血症，导致游离药物浓度升高；循环不稳定，对药物的血流动力学耐受性差。策略：应选择对循环抑制较小的药物，如瑞芬太尼或减量的右美托咪定。慎用丙泊酚负荷量。避免使用经肾脏代谢且活性代谢产物蓄积的药物（如吗啡）。必须根据器官功能状态随时调整剂量。3.老年患者特点：药代动力学改变（脂肪组织增加、水分减少、肝肾功能下降），对中枢神经系统药物敏感性增高，半衰期延长。策略：“小剂量、滴定式给药”。首选起效快、代谢快的药物（如瑞芬太尼、右美托咪定、丙泊酚），避免使用长效苯二氮䓬类药物。警惕谵妄和过度镇静。4.接受体外膜肺氧合（ECMO）治疗患者难点：ECMO环路对药物有吸附作用（尤其是亲脂性药物，如芬太尼、丙泊酚、咪达唑仑），导致所需剂量变异极大且难以预测。策略：推荐使用右美托咪定或瑞芬太尼。监测血药浓度虽有帮助但临床普及度低。主要依靠临床效应进行频繁滴定。警惕药物蓄积导致的延迟性复苏。5.产科ICU患者原则：必须考虑到药物对胎儿（若妊娠未终止）及对泌乳的影响。药物选择：大多数阿片类药物可少量通过乳汁，但短期使用相对安全。避免使用导致呼吸抑制过深的药物。非甾体抗炎药可能导致胎儿动脉导管早闭，孕晚期慎用。八、非药物干预与人文关怀镇静镇痛不仅仅是药物治疗，非药物干预在改善患者体验、减少药物用量方面起着不可替代的作用。1.环境管理光线控制：模拟昼夜节律，白天保持明亮，夜间调暗灯光，以维持患者生物钟，减少睡眠剥夺。噪音控制：将监护仪报警音量调至合适水平，及时响应报警，减少不必要的交谈声，使用耳塞辅助降噪。2.心理支持与沟通对于意识清醒的患者，医护人员应主动解释治疗目的、操作流程，缓解其恐惧心理。鼓励家属探视（视疫情及科室规定而定），提供情感支持。3.早期活动在充分镇痛、保证循环呼吸稳定的前提下，鼓励并协助患者进行早期床上被动/主动运动、床旁坐立甚至站立训练。早期活动不仅能减少肌肉废用性萎缩，还能促进心肺功能恢复，减轻焦虑抑郁情绪。4.改善睡眠除了环境控制外，可给予中医穴位按摩、放松音乐疗法、足底热疗等辅助措施，促进深睡眠。九、质量控制与安全管理为确保镇静镇痛规范化的