经皮环甲膜穿刺操作规范中国专家共识（2025版）

经皮环甲膜穿刺操作规范中国专家共识（2025版）1.前言在紧急气道管理领域，“无法插管、无法通气”（CICO）情况是临床医生面临的终极挑战，尽管其发生率相对较低，但一旦发生，若未能在极短时间内建立有效气道，患者将迅速面临缺氧性脑损伤甚至死亡。环甲膜位于甲状软骨与环状软骨之间，位置表浅，解剖标志相对恒定，且无重要的血管神经通过，是建立紧急外科气道的最佳路径。随着医疗技术的进步和临床证据的积累，经皮环甲膜穿刺/切开术已从一种最后的补救措施，逐渐演变为一种标准化、规范化的关键生命支持技术。为了进一步规范我国临床医生对这一技术的操作，提高CICO情境下的救治成功率，降低并发症发生率，专家组基于最新的国内外临床研究证据、指南推荐以及临床实践经验，结合我国的具体医疗环境，对既往共识进行了更新与修订，特制定《经皮环甲膜穿刺操作规范中国专家共识（2025版）》。本共识旨在为各级医疗机构（包括院前急救、急诊科、重症医学科、麻醉科等）的临床医生提供权威、实用且可操作性强的指导建议，内容涵盖解剖生理基础、适应症与禁忌症、设备选择、操作流程、并发症管理及培训考核等核心环节。2.解剖与生理基础2.1环甲膜的解剖定位环甲膜是连接甲状软骨下缘与环状软骨上缘的弹性结缔组织膜。其位置大致位于颈前正中线，男性患者可通过喉结（甲状软骨切迹）作为体表标志进行定位。具体定位方法为：示指触及甲状软骨切迹，向下滑动约1cm即可触及凹陷处，此处即为环甲膜。解剖层次由浅入深依次为：1.皮肤：厚度因个体差异而异，肥胖患者可能较厚。2.皮下组织：包含少量脂肪和结缔组织。3.颈阔肌：薄层肌肉。4.环甲膜：主要的穿刺目标，质地坚韧但有弹性。5.粘膜下层与喉粘膜：穿刺后进入喉腔。6.声门下腔：环状软骨下缘上方即为声门下区。2.2血管与神经分布环甲膜周围无大血管穿行，但在环甲膜正中线两侧约1cm处有甲状腺侧叶和喉上神经血管束。严格遵守正中线穿刺原则是避免出血和神经损伤的关键。值得注意的是，儿童（特别是10岁以下）的环甲膜区域较小，声门下腔狭窄，且环状软骨尚未完全骨化，操作需格外谨慎，通常首选穿刺针置管而非手术刀切开。2.3生理学考量经皮环甲膜穿刺建立的气道绕过了上呼吸道的解剖死腔和解剖梗阻，直接连接声门下区与外界。然而，该通道限制了声门的闭合功能，且穿刺管径通常较标准气管插管细，这会增加气道阻力，影响呼吸力学。因此，在进行高压通气（如喷射通气）时，必须严格控制驱动压力和通气时间，防止气压伤和二氧化碳蓄积。3.适应症与禁忌症3.1绝对适应症绝对适应症主要针对危及生命的气道梗阻：1.CICO情境：面罩通气失败、气管插管失败，且患者出现严重低氧血症（SpO2急剧下降）、心动过缓或心跳骤停。这是实施经皮环甲膜穿刺的最强指征。2.严重上呼吸道梗阻：因异物、喉头水肿、创伤、声门肿瘤或感染（如急性会厌炎）导致的完全性或接近完全性上气道梗阻，且常规气道建立手段无法实施或耗时过长。3.面部及颈椎严重创伤：存在口、鼻咽部严重出血、解剖结构破坏，或伴有颈椎不稳，无法移动颈部进行常规喉镜检查或插管。3.2相对适应症在某些特定情况下，可考虑作为首选或早期干预措施：1.需要长期机械通气但插管困难的ICU患者：作为气管切开前的过渡。2.气道分泌物引流：用于因声门麻痹导致严重肺部感染且无法咳痰的患者。3.3禁忌症在CICO紧急状况下，几乎不存在绝对禁忌症，因为在生命垂危之际，建立气道是第一要务。但在非紧急的择期操作或特定条件下，需考虑以下禁忌因素：禁忌类型具体说明解剖异常无法触及环甲膜（如颈部巨大肿瘤遮挡、既往放疗导致严重瘢痕粘连）、喉部骨折导致解剖标志消失。病变性质环甲膜区域的局部感染、恶性肿瘤浸润（操作可能导致肿瘤种植或大出血）。凝血功能障碍严重血小板减少或凝血病，在非CICO情境下，可能因穿刺导致难以控制的血肿压迫气道。儿童局限性10岁以下儿童通常不推荐常规手术刀环甲膜切开，首选穿刺针置管。4.术前准备与设备选择4.1人员配置与职责在CICO发生时，应当立即启动危机管理方案。建议配置至少两名训练有素的医生。操作者：负责执行穿刺/切开操作，声音洪亮地汇报操作步骤。助手：负责气道吸引、辅助压迫、传递器械、连接通气设备以及监测患者生命体征。4.2设备准备医疗机构应配备标准化的紧急外科气道车或箱，内含以下物品：类别推荐物品备注穿刺套装14G-16G套管针（带侧孔）、5-10ml注射器、J型导丝、扩张器、扩张钳（如Trousseau钳）、高压氧导管Seldinger技术专用手术套装10号手术刀片、柄、钩状扩张器或弯钳、气管切开套管（4.0-6.0mm）、固定带、缝合包Scalpel-Finger-Bougie技术通气设备连接氧源的喷射通气机、自膨式呼吸囊（Ambu袋）、walloxygen喷射通气需具备调节压力功能监测与防护脉搏血氧仪、听诊器、防护面屏（防血液喷溅）、吸引管必须配备其他无菌纱布、消毒液、局麻药（非CICO时使用）、照明光源确保环境光线充足4.3技术选择策略根据操作者的熟练度和临床情境，主要分为三种技术路径，本共识重点推荐前两种：1.经皮针穿刺环甲膜通气（PCV）：适用于极度紧急、空间狭小或操作者不熟悉外科切开的场合。2.经皮扩张环甲膜切开术（PDT）：推荐作为成人的首选方法，利用Seldinger技术，创伤相对较小。3.外科环甲膜切开术（SCT）：传统“手术刀-手指-探条”技术，速度快，但在无经验者手中并发症风险较高。5.操作流程规范本章节以最符合临床实战需求的“经皮扩张环甲膜切开术”及“经皮针穿刺环甲膜通气”为核心进行详细阐述。5.1体位与定位1.体位：患者取仰卧位，颈部过伸（寰枕关节伸展），肩下垫薄枕。若怀疑颈椎损伤，保持头颈中立位，行在线牵引固定。2.定位：操作者用左手拇指和中指固定甲状软骨和环状软骨，示指触摸并按压环甲膜中点。若条件允许，可使用便携式超声探头确认环甲膜宽度及血管位置，尤其是肥胖或颈部解剖异常患者。3.消毒：在非心脏骤停的极端紧急情况下，可简化消毒流程，使用碘伏或酒精棉球快速擦拭穿刺点。若时间允许，应铺无菌孔巾。5.2经皮针穿刺环甲膜通气（PCV）详细步骤此方法主要用于极短时间内解决缺氧，为后续确定性气道建立争取时间。1.穿刺：术者右手持套管针（推荐14G或16G），连接装有生理盐水的注射器。针头斜面朝向尾侧（足部），针体与皮肤呈35°-45°角，在环甲膜正中点向尾侧刺入。2.回抽确认：边进针边回抽，当针尖突破环甲膜进入喉腔时，会有明显的“落空感”，且回抽可见大量气泡。此时固定针套，向前推进套管，同时拔出针芯。3.固定与连接：按压套管翼防止脱出，立即连接高压氧通气装置或喷射呼吸机。4.通气参数设置：驱动压：初始设置为0.5-1.0kg/cm²（约25-50psi）。频率：10-12次/分。吸气/呼气比：严格控制在1:4或更低（如吸气1秒，呼气4秒），必须确保足够的呼气时间，防止气胸。5.监测：观察胸廓起伏，听诊双肺呼吸音，监测SpO2和呼气末CO₂波形。5.3经皮扩张环甲膜切开术（改良Seldinger技术）详细步骤此方法适合成年患者，能够建立较粗的人工气道，便于吸痰和连接常规呼吸机。1.局部麻醉：若患者有意识且时间允许，用1%-2%利多卡因加肾上腺素（收缩血管）进行局部浸润麻醉。2.皮肤切开：在环甲膜中点做一约1.0-1.5cm的横向皮肤切口。若患者颈前组织肥厚，可钝性分离皮下组织。3.穿刺置鞘：同PCV步骤，使用带有套管的穿刺针经环甲膜穿刺进入气管，回抽有气后，将针尾向尾侧倾斜，使套管斜面完全进入气管腔，固定针芯，向前推送外套管，拔出针芯及注射器。4.导丝引导：将J型导丝“J”端朝尾侧通过套管置入气管内，深度约10-15cm。确保导丝顺畅无阻力，拔除外套管。5.扩张：沿导丝置入小型扩张器或扩张钳，扩张皮下组织及环甲膜。动作应轻柔，避免损伤气管后壁。6.置入气管导管：沿导丝置入带内芯的专用气管切开套管（通常选择6.0mm内径）。推进过程中若有阻力，可再次扩张或调整角度。切勿暴力操作。7.退出导丝与固定：确认套管进入气管后，拔出内芯和导丝。连接呼吸囊或呼吸机通气，观察胸廓起伏、呼气末CO₂及双肺呼吸音。8.妥善固定：使用固定带绕颈固定套管，防止移位。5.4外科环甲膜切开术（SCT）要点在极度紧急且缺乏Seldinger套件时，推荐采用“SCALPEL-FINGER-BOUGIE”技术，强调速度与暴力分离。1.横向切开：术者左手固定喉部，右手持10号手术刀，在环甲膜处垂直刺入，直至有落空感进入气道，随即刀刃转向两侧，横向切开环甲膜约1cm。此步骤必须一气呵成。2.手指探查与扩张：立即用小指或示指通过切口伸入气管内，触感确认气管环，并向两侧钩住或撑开切口，维持通道开放。3.探条引导：助手将气管插管探条（Bougie）沿术者手指间隙插入气管，通常探条在气管内会有明显的“摩擦感”（trachealclicking）。4.插管：沿探条置入6.0mm气管导管，退出探条和手指，充气套囊，接通气机。6.特殊人群考量6.1肥胖患者肥胖患者的环甲膜位置深在，体表定位困难，皮肤到气管的距离增加。策略：推荐使用高频超声术前定位并标记。选择更长的穿刺针或专用加长套管（如5-6cm长度）。在切开皮肤时，可能需要更长的切口以分离皮下脂肪层。6.2儿童患者儿童声门下区狭窄，环状软骨是支撑气道的唯一结构，盲目切开可能导致不可逆的喉狭窄。策略：10岁以下：首选经皮针穿刺通气（14-16G）。10岁以上：若发育成熟，可考虑环甲膜切开术，但器械需相应缩小（通常不大于4.0-5.0mm导管）。注意：儿童操作必须在有经验的儿科麻醉科或耳鼻喉科医生指导下进行。6.3颈部创伤与烧伤此类患者常伴有解剖标志不清、组织水肿或颈部活动受限。策略：保持颈椎中立位。若伴有喉部骨折，操作时需轻柔，以免加重损伤。颈部烧伤瘢痕可能导致穿刺困难，此时应果断选择更高位置的气管切开或直接可视喉镜下尝试。7.并发症防治尽管环甲膜穿刺是救命手段，但操作不当可能导致严重并发症。常见并发症及处理策略如下表所示：并发症类型风险因素预防与处理策略误置/置管失败解剖定位不清、操作手法错误、患者肥胖1.严格正中线操作；2.采用CO₂波形图确认；3.若失败，立即拔除，重新定位或尝试其他技术；4.必要时直接行外科气管切开。出血损伤甲状腺峡部、环甲膜血管、操作粗暴1.穿刺针不宜过粗；2.切开或扩创时避开甲状腺峡部；3.少量出血压迫止血；4.活动性出血需经切口或内镜下止血，防止血肿压迫气道。皮下气肿与纵隔气肿呼气阻力大、使用喷射通气时间过长、压力过高1.控制喷射通气压力和I:E比；2.确保导管通畅；3.轻度气肿可自行吸收，广泛气肿需切开引流。食管穿孔穿刺角度过直（垂直）或过深、多次穿刺1.针尖向尾侧倾斜45°；2.进针深度适中（通常成人1-1.5cm）；3.确认回抽有气；4.术后密切观察有无吞咽困难或纵隔炎。喉部狭窄与声音嘶哑留置导管时间过长、粗暴扩张、感染1.尽早转为正规气管切开或拔管；2.动作轻柔，减少环甲软骨损伤；3.拔管后喉镜随访。长期后遗症声带损伤、肉芽组织形成多见于留置时间超过72小时，建议在CICO解除后24-48小时内由耳鼻喉科评估转为常规气管切开。8.术后管理与转换经皮环甲膜穿刺建立的是临时性气道。一旦患者生命体征平稳，必须尽快评估是否需要建立长期的确定性气道。1.气道确认：术后立即通过呼气末CO₂监测、听诊及纤维支气管镜检查确认导管位置正确。2.固定：使用专用固定带，松紧以容纳一指为宜，防止导管移位刺激气管粘膜。3.湿化与吸痰：由于上呼吸道加温湿化功能丧失，必须进行主动气道湿化，定期吸痰，保持气道通畅，防止干痂堵塞细小导管。4.镇静与镇痛：为了防止患者躁动导致导管脱出，需给予适当的镇静镇痛治疗。5.转换时机：对于成人：若预计需要机械通气超过24-48小时，或原发气道问题短期内无法解决，应转行常规气管切开术。转换方式：通常由耳鼻喉科医生在手术室或床旁进行纤维支气管镜引导下更换气管切开套管，或者在原位行环甲膜切开术转造口术。6.拔管：当气道梗阻解除、意识恢复且咳嗽反射良好时，可直接拔除环甲膜导管。创口通常无需缝合，仅需覆盖无菌纱布，数日内可自愈。9.培训、教育质量提升与模拟演练鉴于环甲膜穿刺在临床上的低频次但高风险特性，单纯的理论学习远不足以掌握该技术。本共识强烈推荐建立系统化的培训体系。9.1模拟训练所有急诊、麻醉及重症医学科的医护人员应定期参加基于模拟的CICO场景训练。低逼真度模拟：使用简易解剖模型，练习解剖定位、穿刺手感及器械组装。高逼真度模拟：使用具有解剖结构的尸体标本或高级仿生模拟人，模拟真实出血、肥胖颈部、CICO情境下的压力环境，训练团队协作（CRM）和决策能力。9.2技能维持研究表明，该操作技能若不使用，会在3-6个月内衰退。因此，建议：医护人员每6个月至少参加1次复训。科室每季度进行1次CICO情境的应急演练。采用“盲测”或“突击检查”的方式考核临床医生对设备车位置的熟悉程度及操作速度。9.3质量控制与审核医疗机构应建立紧急气道管理登记制度，记录所有环甲膜穿刺病例的适应症、操作技术、成功率及并发症情况。定期召开复盘会议，分析失败原因，持续改进临床路径。10.伦理与法律考量在CICO状态下，患者往往丧失意识或无法表达意愿，医生依据“生命至上”原则行使医疗干预权，无需签署知情同意书。然而，在非紧急状况下选择该技术（如部分困难气道患者的清醒预防性穿刺），必须充分告知患者及家属该技术的潜在风险、获益及替代方案，