甲状腺结节评估处理中国专家共识（2026版）

甲状腺结节评估处理中国专家共识（2026版）范围与核心术语本共识旨在为内分泌科、甲状腺外科、超声医学科、核医学科及病理科医师提供具备临床可操作性的甲状腺结节评估与处置规范。共识摒弃泛泛的"定期复查"表述，强制要求在各医疗场景中落实量化指标与时间节点。本共识适用于18周岁以上成年人群经超声发现的甲状腺结节，不涵盖妊娠期特异性甲状腺疾病及儿童甲状腺结节（需遵循独立的临床路径）。核心术语包括：TI-RADS（ThyroidImagingReportingandDataSystem，甲状腺影像报告和数据系统）、FNA（Fine-NeedleAspiration，细针穿刺细胞学检查）、PTC（PapillaryThyroidCarcinoma，甲状腺乳头状癌）及MDT（MultidisciplinaryTeam，多学科诊疗团队）。结节评估与风险分层超声检查是甲状腺结节风险分层的基石，决定了后续是随访、穿刺还是直接手术。临床评估必须摒弃"形态不规则"等模糊描述，严格采用ACRTI-RADS（2024修订版）标准进行量化计分。超声特征量化判定标准超声医师必须在报告中明确标注结节的以下量化特征：成分：囊性为主（0分）；海绵样（0分）；实性（2分）。回声：高回声或等回声（1分）；低回声（2分）；极低回声（即低于邻近颈前肌群回声，3分）。形态：纵横比（Anteroposterior-to-Transverseratio,>1仅限甲状腺背膜下结节计3分；若位于腺体中上极且最大径<边缘：光滑（0分）；模糊（0分）；分叶状或不规则（2分）；甲状腺外侵犯（ETE，突破甲状腺被膜进入周围肌肉或气管，3分）。局灶性强回声：无（0分）；大彗星尾（指囊性成分尖端>1mm的V形回声，0分）；粗钙化（2分）；周边（蛋壳样）钙化伴局部中断（2分）；点状强回声（PSF，直径风险分层与处置对应ACRTI-RADS总分直接决定下一步动作，严禁主观更改分级：ACRTI-RADS评分恶性风险估算结节最大径处置阈值（触发FNA）随访周期阈值TR1（0分）<不穿刺无需随访TR2（2分）<不穿刺无需随访TR3（3分）1.5≥5mm∼24TR4（4-6分）5.6≥5mm∼14TR5（7分及以上）>≥5mm禁忌三件套：严禁对最大径<5mm的TR3-TR4结节行常规FNA（由于假阳性率极高且无治疗收益）→改为每细针穿刺活检（FNA）与分子检测FNA是降低甲状腺结节过度手术的核心关卡。操作不当导致标本不满意是延误诊断的最主要原因，必须严格执行标准化操作规程（SOP）。穿刺操作规范操作者必须具备主治医师及以上职称，且累计独立完成超声引导下FNA>50例。操作前核对患者凝血功能（INR<1.5，血小板操作机理厚度：穿刺采用23G提插参数：针尖进入结节目标区域后，保持负压5mL，以每秒2∼3次的频率做快速提插。提插幅度控制在5mm以内，变换方向至少取样点位：对于最大径>20mm的结节，必须在结节实质最丰厚处、边缘隆起处及微钙化聚集区分别取材标本处理：拔针后立即将标本推注于玻片，采用液基细胞学（LBC）处理。若需送检BRAFV600E基因突变检测，必须将针头用1mL生理盐水冲洗Bethesda报告系统及临床响应病理报告必须采用Bethesda系统分类，临床医师必须按以下分级响应：I类（不能诊断/标本不满意）：3个月后重复FNA。必须在超声引导下重新定位穿刺区域，若二次仍为I类，建议行诊断性手术切除或密切随访（每3∼II类（良性）：恶性风险<3III类（意义不明的细胞非典型病变，AUS/FLUS）：恶性风险5%∼15IV类（滤泡性肿瘤或可疑滤泡性肿瘤，FN/SFN）：恶性风险15%V类（可疑恶性）：恶性风险60%VI类（恶性）：恶性风险>97出血风险演化及分级响应FNA最严重的并发症为腺体内出血导致气道受压。演化路径：穿刺针划伤结节内丰富微小动脉→出血在致密甲状腺被膜内迅速积聚→甲状腺体积急剧增大→压迫后方气管及喉返神经→出现急性吸气性呼吸困难与声音嘶哑→若未在黄金30分钟内减压可致窒息死亡。分级响应：III级（危急）：患者突发颈部剧痛、肿胀，伴三凹征及SpO2<90%。启动权限：现场任何医师。处置原则：立即床旁拆除敷料，粗针（II级（紧急）：颈部明显增粗，无呼吸困难，但声音嘶哑。启动权限：穿刺主治医师。处置原则：平车推入急诊留观，静脉滴注注射用血凝酶1KUI级（预警）：穿刺点少量渗血，无颈部肿胀。处置原则：局部压迫15min良性结节的治疗策略确诊为良性（BethesdaII类）且无局部压迫症状的甲状腺结节，首选非手术干预。过度切除良性结节会带来不可逆的甲状旁腺功能减退或喉返神经损伤风险。随访观察与TSH抑制治疗随访观察是绝大多数良性结节的标准处置方式。随访周期：第一年每6个月做1次超声；若结节体积无增大（体积增大定义为：结节三维最大径乘积增加>50%，或至少两个径线增加>20禁忌三件套：严禁对正常甲状腺功能（TSH0.4mIU/L∼4.0mIU/L）的良性结节常规处方左甲状腺素钠片（L-T4）进行抑制治疗（抑制治疗不仅不能缩小已有结节，反而会引发亚临床甲亢、心房颤动及绝经后女性骨质疏松）→替代方案为超声随访观察；若合并临床甲减（TSH热消融治疗规范热消融（射频消融RFA或微波消融MWA）适用于最大径≥30动作机理厚度：消融利用高频电磁波（RFA通常为400kHz）使组织内极性分子高速振荡摩擦，产生60液体隔离带建立：在结节与气管、食管或喉返神经走行区之间，必须注射液体隔离带。隔离液配方：0.9%氯化钠注射液10mL+2%利多卡因2mL。注射厚度≥5移动消融技术：消融电极针（通常用16G或18G内冷水循环电极）先置于结节最深处，由深至浅、由远及近缓慢提拉移动。功率设定术后管理：术后静卧观察2小时，复查超声确认无活动性出血及喉返神经水肿。若患者发声正常、饮水无呛咳，方可离院。术后第1、3、6、12个月复查超声及甲状腺功能。甲状腺癌的外科与综合治疗外科手术是甲状腺恶性结节实现根治的唯一路径。手术范围的划定直接关系到复发率与术后生活质量，必须基于病灶特征和术中冰冻切片结果进行精准决策。手术范围界定与淋巴结清扫对于穿刺确诊的PTC（BethesdaVI类），手术切除范围按如下规则执行：腺叶切除指征：单发结节，最大径≤10甲状腺全切指征：最大径>10中央区淋巴结清扫（VI区）：对于cN0（临床无可疑淋巴结）的PTC患者，必须常规清扫患侧中央区淋巴结。VI区包括气管前、气管旁及喉前淋巴结。清扫上界至甲状软骨下缘，下界至胸骨切迹或无名动脉上缘，外侧界至颈总动脉内缘。必须明确解剖喉返神经并加以保护，严禁大块结扎该区域组织（极易误伤喉返神经或误切甲状旁腺）。术后​131核医学治疗在甲状腺全切后扮演清除残余甲状腺组织及微小残留病灶的角色。清甲指征：依据ATA（美国甲状腺协会）复发风险分层：低危：甲状腺内PTC（无ETE，无血管侵犯），cN0。不推荐清甲。中危：微小甲状腺外侵犯、伴颈淋巴结转移（<5枚且最大径<高危：肉眼可见甲状腺外侵犯、转移淋巴结数目多（>5枚）或包膜外侵犯、远处转移。必须清甲前准备：术后不服L-T4，行低碘饮食（每日碘摄入量<50 μg）2∼4周，直至TSH升至>30mIU/L。给药剂量：中危患者常规给予TSH抑制治疗机理与双目标管理：机理：分化型甲状腺癌细胞表面仍保留部分TSH受体，过高的TSH会刺激残存癌细胞增殖。通过超生理剂量L-T4抑制TSH，可阻断癌细胞的增殖信号通路。目标分层：高危患者初始TSH须<0.1mIU/L；中危患者维持在0.1mIU/L禁忌与替代：严禁对合并未控制的冠心病或严重骨质疏松的患者实施强力TSH抑制（TSH<0.1mIU/L会显著增加心房颤动与骨折风险）→替代方案为将TSH维持在0.5mIU/L妊娠期及特殊人群甲状腺结节处理妊娠期由于血容量增加和人绒毛膜促性腺激素（hCG）的促甲状腺作用，甲状腺常发生生理性增大，结节检出率增加。此阶段处理必须兼顾母体与胎儿安全。妊娠期评估与FNA指征由于放射性核素检查对胎儿有致畸风险，妊娠期结节评估仅限超声与血液学检查。严禁行甲状腺核素扫描。FNA指征调整：妊娠期间发现的结节，若TR5且最大径>10mm，或TR4伴迅速增大，应在孕中期（孕13周外科手术时机：若穿刺证实为恶性，且结节最大径>10mm，或结节在孕期迅速增大压迫气管。优先选择在孕中期行手术治疗。若在孕晚期发现，且无明显压迫及远处转移，可推迟至产后1∼3个月进行手术。孕期禁用高龄与合并严重基础病患者针对年龄>75评估原则：必须进行多学科术前评估（心内科、麻醉科、甲状腺外科）。对于最大径≤15主动监测标准：每3∼6个月行颈部超声1次。若结节最大径增大随访管理与MDT协作机制甲状腺结节随访不是简单的重复检查，而是评估病变生物学行为演变的动态闭环。随访体系的完善程度直接决定了复发或恶变的检出率。闭环随访标准与触发机制随访必须严格遵循PDCA（Plan-Do-Check-Act）循环。P（计划）：在首次确诊结节后7天内，主治医师建立"甲状腺结节动态档案"，明确结节ACRTI-RADS分级、最大径、位置特征。D（执行）：患者按指定时间节点（如TR3每年1次）至超声科复查。同一患者应尽量固定在同一医院、同一台彩超机及同一医师处随访，以最大程度减少测量误差。C（检查）：医师比对前后超声数据。若结节体积增大超50%A（改进）：一旦触发升级条件（如从TR3变为TR4），立即将随访周期缩短至3∼MDT多学科诊疗启动条件对于以下情况，首诊医师必须在3个工作日内发起MDT会诊，严禁单科医师擅自决定治疗方案：BethesdaIII类或IV类结节，且合并ACRTI-RADS5类。FNA确诊PTC，且超声或CT提示侧颈区（II-V区）多发淋巴结转移。结节最大径>40疑难或复发性甲状腺癌。MDT团队必须包含以下固定角色：甲状腺外科主诊医师（主刀经验>200附录：标准操作规程（SOP）与登记表单附件1：甲状腺结节超声引导下FNA操作SOP检查表步骤检查内容执行情况（打√）责任人时间节点术前准备核对患者身份及超声影像，签署知情同意书主治医师穿刺前15min凝血核查复查INR<1.5，PLT护士穿刺前30min体位与消毒仰卧去枕肩垫高位，颈部充分后伸。安尔碘常规消毒3遍，铺无菌洞巾主治医师穿刺前5min超声引导无菌探头套包裹探头，涂抹无菌耦合剂。实时扫查确认结节位置及进针路径主治医师穿刺时麻醉1%利多卡因局部浸润麻醉皮下及颈前肌群，严禁注射入甲状腺被膜内导致回声干扰主治医师穿刺前1min进针与提插23G针沿超声平面进针入结节，维持负压提插10主治医师穿刺时拔针与按压见针座内