脾损伤处置指南（2025版）

脾损伤处置指南（2025版）第一章概述与流行病学特征脾脏作为腹部内脏中最易受损的器官，在腹部闭合性损伤中占比高达40%至50%。随着交通伤、高处坠落伤以及自然灾害频发，脾损伤的救治依然是创伤急救领域的核心课题。2025版的处置指南在延续既往“生命第一、保脾第二”的核心原则基础上，进一步融合了损伤控制复苏、精准影像评估以及微创介入技术的最新循证医学证据。本指南旨在规范各级医疗机构对脾损伤的早期识别、分级诊疗、手术决策及术后管理，从而最大限度地降低病死率，保留脾脏功能及其免疫功能。脾损伤的病理生理改变主要取决于出血的速度与量，以及是否合并其他脏器损伤。单纯性脾损伤若能及时干预，预后通常良好；然而，合并多发性创伤或凝血功能障碍的患者，往往面临极高的死亡风险。临床数据显示，约15%至20%的脾损伤患者伴有左下胸肋骨骨折，这提示在处理胸部外伤时必须保持对脾脏损伤的高度警惕。此外，病理性脾脏（如肝硬化、疟疾、血液病导致的脾肿大）在遭受轻微外力时即可发生严重破裂，且此类患者的保脾治疗难度显著增加，临床处置需更为审慎。第二章解剖基础与损伤机制2.1脾脏解剖学特点与临床意义脾脏位于左季肋部深处，胃底与膈肌之间，呈长椭圆形，质脆而软。其长轴与第10肋一致，受胸廓骨骼保护较好，但在肋骨骨折断端移位时极易被刺破。脾脏的血液供应丰富，主要来自脾动脉，后者沿胰腺上缘走行，在脾门处分出终末支进入脾实质。这种血管解剖结构决定了脾脏损伤后具有潜在的大出血风险。脾脏不仅具有造血、储血和滤血功能，更是人体重要的免疫器官，含有大量的淋巴细胞和巨噬细胞，对于抗感染特别是清除包裹性细菌（如肺炎链球菌）具有不可替代的作用。因此，在儿童及青少年患者中，保留脾脏功能显得尤为重要。2.2致伤机制分类脾损伤的机制通常分为两大类：1.闭合性损伤：占绝大多数。常见原因为腹部钝性暴力，如车祸中的方向盘撞击、高处坠落时的左侧腹部着地、殴打或踢踹等。暴力直接作用于左上腹，导致脾脏在受到腹壁挤压的同时，与后方脊柱发生剧烈碰撞，产生中央破裂或粉碎性破裂。此外，减速运动产生的惯性剪切力也可导致脾蒂血管撕裂。2.穿透性损伤：多由刀刺伤、枪弹伤或高速异物贯穿引起。此类损伤伤情复杂，常伴有邻近器官（如胃、胰腺、左肾、结肠）的损伤，且由于伤口开放，易发生腹腔感染。3.医源性损伤：少见但需警惕，常发生于上腹部手术（如胃大部切除术、左半结肠切除术）的过度牵拉，或脾脏周边的微创手术操作中。4.自发性破裂：极罕见，多发生于病理性肿大的脾脏，无明显外力史或仅有轻微咳嗽、打喷嚏等诱因。第三章急诊评估与诊断策略3.1初次评估与复苏（ABC原则）脾损伤患者的初始处理必须严格遵循高级创伤生命支持（ATLS）方案。首要任务是快速评估气道（Airway）、呼吸（Breathing）和循环（Circulation）。循环不稳定体征：包括收缩压<90mmHg、心率>120次/分、四肢湿冷、毛细血管再充盈时间延长等。此类患者提示存在活动性大出血，应立即启动限制性液体复苏策略，避免过量输注晶体液导致凝血稀释和体温下降，同时迅速准备进行损伤控制手术或介入栓塞。体格检查重点：重点观察左上腹压痛、反跳痛及肌紧张情况。Kehr征（左肩放射痛）和Ballance征（左上腹固定浊音）是脾破裂的经典体征，但仅在患者意识清醒且能够配合查体时具有参考价值。值得注意的是，合并严重颅脑损伤或脊柱损伤的患者，腹部体征常被掩盖，需依赖影像学检查。3.2影像学检查的选择与应用影像学检查是确诊脾损伤、明确分级及指导治疗决策的基石。检查手段适用场景优势局限性推荐指数聚焦超声评估（FAST）急诊室不稳定患者快速（<5分钟）、无创、可重复、可发现腹腔积液对脾脏裂伤深度及血肿显示差，依赖操作者经验★★★★★诊断性腹腔穿刺（DPL）极不稳定且无CT条件敏感度高，能迅速判断腹腔内出血有创，特异性低，无法确定出血来源★★★增强CT扫描（CTA）血流动力学稳定患者金标准。可清晰显示损伤形态、分级、血管活动性出血及合并伤需转运患者，使用造影剂风险（肾衰、过敏）★★★★★CT扫描详细解读：对于血流动力学稳定的患者，强烈推荐进行腹部多排螺旋CT增强扫描。阅片时需重点关注：损伤形态：包括包膜下血肿（呈新月形）、实质内血肿、脾脏撕裂线（低密度带）。活动性造影剂外溢：这是血管损伤正在进行性出血的直接征象，往往提示需要介入或手术干预。腹腔积血量：通过估算各间隙（肝肾隐窝、盆腔、肠系膜间）的液体量，可粗略评估失血量。3.3实验室检查常规检测血常规、血型、交叉配血、凝血功能（PT/APTT/INR）及血栓弹力图（TEG）。值得注意的是，脾脏作为储血器官，破裂后早期红细胞计数和血红蛋白可能尚未下降，不能仅凭血红蛋白数值排除脾破裂。乳酸水平和碱缺失是评估休克严重程度及复苏效果的重要指标。第四章脾损伤分级系统（2025修订版）为了统一治疗标准，本指南继续沿用美国创伤外科协会（AAST）器官损伤分级委员会的标准，但在具体描述上结合了临床操作的实用性进行了微调。该分级基于CT及手术发现。分级损伤类型描述预计失血量推荐治疗路径I级包膜下血肿，<10%表面积；或实质裂伤，深度<1cm<100ml非手术治疗（观察）II级包膜下血肿，10%-50%表面积；实质内血肿，直径<5cm；或实质裂伤，深度1-3cm，未累及小梁血管100-500ml非手术治疗（观察）III级包膜下血肿，>50%表面积或破裂；实质内血肿，>5cm；实质裂伤，深度>3cm或累及小梁血管500-1500ml非手术（严格筛选）或介入栓塞；部分需手术修补IV级裂伤累及段门血管导致25%以上的脾脏无血供1500-3000ml介入栓塞（首选）或脾脏部分切除术V级脾脏完全粉碎；裂伤累及脾门血管导致脾脏完全失血供>3000ml脾切除术；仅在极少数生命体征平稳时尝试自体移植注：若分级为III级或以上，合并腹腔内其他脏器损伤，或血流动力学不稳定，治疗策略应升级至手术干预。第五章非手术治疗管理规范非手术治疗（NOM）已成为儿童及成人血流动力学稳定的单纯性脾损伤的首选方案，成功率在成人中约为85%-93%，在儿童中高达95%以上。5.1纳入与排除标准绝对纳入标准：1.入院时血流动力学稳定（收缩压>90mmHg，且无进行性下降趋势）。2.排除腹膜炎体征（排除弥漫性的腹膜刺激征）。3.CT确认脾损伤分级在I-III级（部分IV级若仅累及极上极或极下极，亦可尝试）。4.不伴有需要手术探查的其他腹腔内脏器损伤。5.神经精神状态正常，能够配合体格检查（或通过ICU监护弥补）。6.凝血功能正常。排除标准：1.持续性血流动力学不稳定，经输血2-4单位后仍无法维持。2.弥漫性腹膜炎，提示空腔脏器穿孔。3.伴有严重颅脑损伤（GCS评分低）无法观察腹部体征者，视为相对禁忌，建议放宽手术指征。4.病理性脾脏（如伴有严重肝硬化、门静脉高压），保脾失败率极高。5.2住院观察与监护措施1.绝对卧床休息：建议严格卧床3-5天，大小便均应在床上进行，以避免腹压增加导致迟发性出血。2.血流动力学监测：入院后至少前24-48小时需心电监护，每15-30分钟记录一次血压、心率。留置尿管监测每小时尿量。3.血液学复查：入院前24小时内，每4-6小时复查血常规；若血红蛋白进行性下降（如每小时下降超过2-3g/L）或红细胞压积稳定后再次下降，提示活动性出血。4.影像学随访：建议在伤后3-5天、出院前及伤后2-4周进行CT复查，以评估血肿吸收情况及有无假性动脉瘤形成。5.输血阈值：对于非手术患者，维持血红蛋白在70-80g/L以上即可，不追求将血红蛋白纠正至正常水平，以免增加血肿张力。5.3迟发性脾破裂的识别迟发性出血通常发生在伤后2周内，高峰期为伤后48-72小时。患者可能在安静状态下突然出现面色苍白、脉搏细速、血压下降。一旦发生迟发性大出血，应立即中转手术，不再尝试保守治疗。第六章血管介入栓塞技术（SAE）随着介入放射学的发展，脾动脉栓塞术已成为治疗脾损伤的重要手段，特别是对于AASTIII-IV级损伤、或非手术治疗期间出现血流动力学波动但尚未休克的患者。6.1栓塞适应证1.CT显示存在造影剂外溢（活动性出血）或假性动脉瘤形成。2.分级III级及以上，但血流动力学相对稳定。3.非手术治疗期间出现血红蛋白持续下降，需少量输血维持。4.脾损伤虽不严重，但因合并其他严重疾病（如严重心肺功能不全）无法耐受全麻手术者。6.2栓塞方式选择近端脾动脉栓塞：将导管置于脾动脉主干近端，使用明胶海绵颗粒或弹簧圈栓塞。此法保留了脾脏通过胃短血管和胃网膜左血管的侧支循环，最大程度保留了脾脏免疫功能，且操作简便、复发率低，是目前最常用的方式。远端/超选择栓塞：超选择至损伤所在的叶段动脉进行栓塞。此法能精确止血，保留未损伤脾组织功能，但技术难度大，操作时间长，且容易遗漏微小分支，导致再出血风险。6.3并发症处理主要并发症包括栓塞后综合征（左上腹疼痛、发热、白细胞升高），通常对症处理即可。严重并发症如脾脓肿、胰腺炎（误栓脾胰背动脉支）较为少见，一旦发生脾脓肿，需在CT或超声引导下穿刺引流，必要时行脾切除术。第七章手术治疗策略与技巧当患者血流动力学不稳定，或存在剖腹探查指征（如空腔脏器穿孔）时，手术是挽救生命的唯一途径。2025版指南强调，术中应遵循“损伤控制外科”原则，优先止血，再考虑保脾。7.1手术入路与探查采用正中切口或左上腹经腹直肌切口。进腹后，首先控制出血。若积血较多，应迅速吸尽血液，明确出血来源。若脾脏出血凶猛，术者应立即用左手捏住脾门（Pringle手法控制脾蒂），暂时阻断血流，为清理积血和游离脾脏争取时间。7.2保脾手术术式在患者生命体征平稳、且非病理性脾脏的前提下，可尝试以下术式：1.脾修补术：适用于I-III级的裂伤，且无大血管断裂。清除血凝块，修剪创缘，用3-0或4-0可吸收缝线进行“U”形缝合或褥式缝合。缝合深度需足够，以免切割脾实质。可配合大网膜填塞创面以增强止血效果。2.部分脾切除术：适用于局限于脾上极或下极的严重裂伤（IV级）或无法修补的粉碎性损伤。游离相应脾极的动静脉分支，结扎后离断，在缺血分界线上切除受损脾组织。断面用可吸收线缝合或覆盖止血材料（如纤维蛋白胶、可吸收止血纱布）。3.网兜包裹术：对于广泛的表浅裂伤或脾实质质地脆弱缝合困难者，可使用可吸收网兜将脾脏包裹并适度收紧，起到压迫止血的作用。7.3全脾切除术适应证包括：脾脏粉碎性破裂（V级）、脾门血管撕裂、合并严重凝血功能障碍、病理性脾脏破裂、或保脾手术失败后。手术时应动作轻柔，避免撕裂脾蒂血管和胰尾。结扎脾动脉时需紧靠脾门，以免误伤胰尾导致术后胰瘘。切除脾脏后，应仔细检查胃底部、结肠脾曲及胰尾，确保无副脾残留或合并损伤。7.4自体脾组织移植对于全脾切除的儿童患者及部分青壮年患者，为保留免疫功能，建议行自体脾组织移植。切取约1/3至1/2的正常脾组织（避开破损区），去包膜后切成3cm×2cm×0.5cm的薄片，清洗后缝制于大网膜囊袋中或埋藏于网膜边缘。移植组织通常在术后3-6个月恢复血运及免疫功能。第八章特殊人群的处置8.1儿童脾损伤儿童脾脏被膜较厚，实质韧性较好，且血管侧支循环丰富，因此非手术治疗成功率极高。对于儿童，除非出现休克或合并其他严重脏器损伤，否则应极力避免脾切除。即便对于IV级损伤，在严密监护下也有很高的保守治疗成功率。若必须切除，务必行自体脾组织移植。8.2病理性脾脏肝硬化、门静脉高压症患者的脾脏充血肿大，组织脆弱，侧支循环丰富。此类患者一旦发生脾破裂，保守治疗失败率极高，且往往伴有凝血功能障碍。因此，对于病理性脾脏损伤，手术指征应适当放宽，通常建议行脾切除术。术中需注意处理门静脉系统的粘连和侧支血管，防止难以控制的大出血。8.3妊娠期脾损伤妊娠期子宫增大使脾脏位置上移，增加了保护难度。脾破裂会导致胎儿宫内窘迫。在处理上，保母亲生命是第一原则。若胎儿已成熟或出现窘迫，在剖腹探查止血的同时，可请产科医师协助行剖宫产。若胎儿未成熟且母亲情况稳定，可尝试非手术治疗，并严密监测胎心。第九章术后管理与并发症防治9.1近期并发症1.腹腔内再出血：多发生于术后24-48小时内。表现为引流管引流出鲜红色血液（>100ml/h）、心率增快、血压下降。需立即输血，必要时再次手术探查。2.膈下脓肿与感染：脾窝积血是细菌的良好培养基。术后应保持引流管通畅，常规使用广谱抗生素预防感染。若患者术后高热不退、左上腹疼痛，需行超声或CT检查排除脓肿。3.胰瘘：术中误伤胰尾或过度剥离脾门所致。表现为术后引流液淀粉酶显著升高（>3倍血清值）。多数可经禁食、生长抑素及持续引流治愈。9.2脾切除后凶险性感染（OPSI）脾切除后患者（尤其是儿童）对细菌（特别是肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌、流感嗜血杆菌）的清除能力下降，极易发生爆发性感染，死亡率极高。预防措施：1.疫苗接种：脾切除术后2周（若因急诊手术，应在病情稳定后尽早）接种肺炎球菌疫苗、脑膜炎球菌疫苗及b型流感嗜血杆菌疫苗。2.抗生素预防：对于5岁以下儿童或免疫功能缺陷者，建议在术后前2