老年骨质疏松性骨折处置专家共识（2025版）

老年骨质疏松性骨折处置专家共识（2025版）1.概述与流行病学骨质疏松性骨折（OsteoporoticFracture,OF）是老年人群最常见的骨折类型，也是导致老年人致残和致死的主要原因之一。本共识旨在规范各级医疗机构对老年骨质疏松性骨折的诊疗流程，通过多学科协作（MDT）模式，降低死亡率和致残率，提高患者生存质量。骨质疏松性骨折的发生受骨强度下降和骨微结构破坏双重影响。根据流行病学调查，我国65岁以上女性骨质疏松患病率超过50%，男性约20%。一旦发生髋部骨折，患者1年内死亡率高达20%~25%，幸存者中约50%致残，生活无法自理。因此，将此类骨折视为“骨科急症”并建立快速响应机制，是临床工作的核心原则。2.诊断与病情评估精准的诊断与全面的风险分层是制定个性化治疗方案的基石，直接决定了手术时机与药物干预的强度。诊断工作必须超越单纯的影像学确认，深入到骨代谢状态与全身机能的评估。2.1临床诊断标准凡符合以下三条之一者，即可诊断为骨质疏松性骨折：脆性骨折史：在轻微外力（如平地摔倒、从椅子上跌落）或无明显外力情况下发生的骨折。影像学依据：X线平片显示骨密度降低、骨小梁稀疏、皮质骨变薄，且伴有骨折线。骨密度测量：双能X线吸收测定法（DXA）测得的T值≤−注意：对于股骨颈转子间骨折或椎体压缩骨折，即使DXA未达到骨质疏松标准，只要发生了脆性骨折，临床即应确诊为严重骨质疏松。2.2影像学检查规范影像学检查不仅要确诊骨折，更要为手术方案提供精确的解剖参数。X线检查：必须拍摄正侧位片，且包含邻近关节。对于髋部骨折，应拍摄骨盆正位及患髋侧位，测量颈干角、前倾角。CT扫描：对于关节内骨折（如桡骨远端粉碎性骨折、跟骨骨折）或髋部骨折隐匿性骨折线，必须进行CT三维重建。CT有助于评估骨折块移位程度和关节面塌陷情况（台阶>2MRI检查：对于疑似股骨颈嵌插骨折或椎体急性压缩骨折但X线阴性者，MRISTIR序列是金标准（表现为骨髓水肿高信号）。严禁仅凭X线阴性即排除骨折，以免延误治疗导致股骨头坏死或椎体塌陷加重。2.3实验室检查与骨代谢指标实验室检查旨在排除继发性骨质疏松（如多发性骨髓瘤、甲旁亢）并评估骨转换状态。基础检查：血钙、血磷、碱性磷酸酶（ALP）、甲状旁腺激素（PTH）、25-羟基维生素D[25(OH)D]、血肌酐、尿素氮、肝功能、血沉、C反应蛋白（CRP）、尿常规。骨转换标志物（BTMs）：骨形成标志物：血清I型原胶原N-端前肽（P1NP）。骨吸收标志物：血清I型胶原交联C-末端肽（β-CTX）。应用时机：在抗骨质疏松药物治疗前基线检测，治疗后3~6个月复查，用于评估药物依从性和疗效反应。3.围手术期管理与多学科协作（MDT）老年患者常合并心肺脑等多系统基础疾病，围手术期的优化处理是降低死亡率、实现快速康复（ERAS）的关键环节。单纯骨科技术精湛不足以保证患者安全，必须引入麻醉科、心内科、呼吸科、营养科等多学科协作。3.1术前风险评估与优化麻醉风险评估：采用ASA（美国麻醉医师协会）分级。对于ASA≥III级的患者，必须请麻醉科和心内科会诊。心肺功能优化：肺部：术前戒烟至少2周；对于COPD患者，雾化吸入支气管扩张剂，训练深呼吸和咳嗽排痰，目标是将SpO​2心脏：近期（6个月内）有心肌梗死史者，需行心脏彩超和冠脉造影评估，心功能NYHA分级III~IV级者需先进行内科治疗改善。抗凝药物管理：华法林：术前停用3~5天，监测INR降至1.5以下方可手术。利伐沙班/阿哌沙班：术前停用24~48小时（根据肾功能调整）。抗血小板药物（阿司匹林/氯吡格雷）：对于髋部骨折拟行髓内钉固定者，可不停用阿司匹林（出血风险可控）；对于关节置换或脊柱手术，必须停用氯吡格雷7天，必要时行低分子肝素（LMWH）桥接治疗。3.2麻醉方式选择神经阻滞麻醉优于全身麻醉，是老年髋部骨折的首选。优先：椎管内麻醉（腰麻或硬膜外麻醉）或神经阻滞（如髂筋膜间隙阻滞、腰丛阻滞）。理由：对呼吸循环干扰小，术后深静脉血栓（DVT）发生率低，谵妄发生率低。备选：喉罩全身麻醉（保留自主呼吸）或气管插管全麻。适用于严重凝血功能障碍、脊柱畸形无法穿刺或患者拒绝椎管内麻醉者。禁忌：严禁使用可能导致骨不连的高浓度局部麻醉药；对于存在认知障碍的患者，慎用苯二氮卓类术前药（加重术后谵妄）。3.3疼痛与血栓管理多模式镇痛：方案：对乙酰氨基酚（周期性给药）+COX-2抑制剂（如塞来昔布，排除心梗高危者）+神经阻滞。禁忌：严禁将阿片类药物（如吗啡、哌替啶）作为一线止痛药（老年人呼吸抑制风险高，易诱发谵妄）。VTE预防：物理预防：足底静脉泵（VFP）或间歇充气加压装置（IPC），入院即开始使用。药物预防：低分子肝素（LMWH）或磺达肝癸钠，需在确认出血风险可控后12~24小时内启动，持续至术后35天。4.常见部位骨折治疗策略针对不同解剖部位的生物力学特性和愈合特点，需采取差异化的手术策略和康复路径。4.1髋部骨折髋部骨折被称为“人生最后一次骨折”，手术治疗已成为主流共识，旨在早期活动以减少并发症致死率。手术时机：入院后24~48小时内完成手术（48小时手术是死亡率上升的拐点）。股骨颈骨折：GardenI/II型（无移位）：可选用空心钉内固定（3枚呈倒三角形植入）。GardenIII/IV型（移位）：优先选择关节置换。年龄<65岁：全髋关节置换术（THA），预期寿命长、活动要求高。年龄≥75岁或身体机能差：半髋关节置换术（HA），骨水泥型假体（可提供即刻稳定，允许术后完全负重）。股骨转子间骨折：首选：髓内钉固定（如PFNA-II、InterTan）。利用微创技术插入，力臂短、生物力学优势明显。禁忌：严禁使用DHS（动力髋螺钉）治疗反转子间骨折（Evans-JensenV型），因DHS无法控制近端向外滑移，导致极高失败率。4.2椎体压缩性骨折（VCF）椎体压缩性骨折的治疗选择需在缓解疼痛与保留脊柱活动度之间寻找平衡，微创技术已成为主要手段。保守治疗：适应证：神经功能完好、椎体压缩程度<1/3、疼痛耐受可。措施：卧硬板床+腰背肌功能锻炼+支具保护。风险：长期卧床（>1周）极易导致肺炎、DVT、褥疮，需严密监控。微创手术治疗（PVP/PKP）：适应证：疼痛剧烈（VAS>6技术要点：PVP（经皮椎体成形术）：单纯注入骨水泥（聚甲基丙烯酸甲酯PMMA），恢复高度能力弱，但止痛效果好。PKP（球囊扩张椎体后凸成形术）：先球囊撑开再注骨水泥，可部分恢复椎体高度，矫正后凸畸形。禁忌与风险：严禁向椎管内大量渗漏骨水泥（会导致瘫痪）；穿刺过程中严禁破坏椎弓根内壁（造成神经损伤）。4.3桡骨远端骨折保守治疗：手法复位后石膏或小夹板固定。复位标准：背倾角<10∘，桡骨短缩<5手术治疗：锁定钢板内固定（LCP）。对于骨质疏松严重患者，建议使用多角锁定螺钉或特制的骨质疏松内固定系统，并辅助使用克氏针加强固定。5.抗骨质疏松药物治疗规范骨折修复仅是治疗的开始，规范的抗骨质疏松药物治疗是预防再骨折的核心，必须贯穿治疗全程。无论是否手术，只要确诊骨质疏松性骨折，均应启动药物治疗。5.1基础补充措施钙剂：元素钙1000~1200mg/d。饮食摄入不足者以补充剂填补。肾结石患者慎用。维生素D：普通维生素D800~1000IU/d。目标是将血清25(OH)D水平维持在30ng/mL（75nmol/L）以上，以确保肠道钙吸收最佳化。5.2抗骨质疏松核心药物根据骨折风险分层和患者个体情况，按“优先抑制骨吸收，必要时促进骨形成”的原则选择。药物类别推荐药物用法用量适用场景注意事项双膦酸盐唑来膦酸5mg，静脉滴注>15min，每年1次首选，广泛适用急性期反应（发热、肌痛）；用前需补水，监测肾功能阿伦磷酸钠70mg，口服，每周1次不能耐受静脉输液者早晨空腹，服后30分钟内禁食禁水，直立30分钟RANKL抑制剂地舒单抗60mg，皮下注射，每6个月1次肾功能不全者；双膦酸盐无效者需长期补钙，停药后骨量反弹快，建议序贯双膦酸盐促骨形成药特立帕肽20μg，皮下注射，每日1次严重骨质疏松、多发骨折者疗程不超过24个月，费用较高，需注射培训5.3药物起效时机与监测起效时间：双膦酸盐和地舒单抗在3~6个月后开始显著增加骨密度，降低骨折风险；特立帕肽起效较快（3个月）。监测指标：每6~12个月复查DXA（腰椎和髋部）。每3~6个月复查BTMs（P1NP,β-CTX），若β-CTX下降>30口腔科会诊：在使用双膦酸盐或地舒单抗前，必须排查活动性牙周病或需拔牙的病灶。严禁在用药期间行侵入性牙科手术（如拔牙、种植牙），否则极易诱发颌骨坏死（ONJ）。如必须手术，需停药3~6个月（依药物半衰期而定）。6.康复与护理康复训练不是术后的“附加项”，而是恢复功能、防止肌肉萎缩的必由之路，应遵循个体化、渐进式原则。6.1早期康复（术后1~3天）目标：预防DVT、肺炎、肌肉萎缩，恢复关节活动度。动作：踝泵运动：每小时1组，每组20~30次，用力背伸和跖屈。股四头肌等长收缩：收紧大腿肌肉，保持5~10秒，放松。呼吸训练：深呼吸、吹气球训练，每日3次，每次10分钟。体位管理：髋部置换术后严禁盘腿、侧卧不夹枕头、坐矮凳（防止髋关节脱位）。6.2恢复期康复（术后4天~3个月）负重原则：稳定型骨折内固定术后：可早期部分或完全负重（视内固定稳固性）。不稳定骨折或骨水泥型假体：允许完全负重。生物型假体：延迟负重（4~6周），等待骨长入。平衡与步态训练：在治疗师指导下使用助行器，逐步过渡到四脚杖、手杖，最后独立行走。重点训练本体感觉和防跌倒技巧。6.3晚期康复（术后3个月后）目标：恢复日常生活活动能力（ADL），提高肌力。核心肌群训练：臀中肌训练（侧卧外展）、核心稳定性训练（平板支撑改良版）。户外活动：鼓励进行太极拳、散步等低冲击运动。严禁进行跳跃、剧烈弯腰搬重物等高冲击运动。7.随访与再骨折预防长期随访数据的积累是评估疗效、调整治疗方案以及持续改进医疗质量的唯一依据。骨质疏松是慢性病，需终身管理。7.1随访频率与内容时间节点：术后1个月、3个月、6个月、12个月，之后每年1次。随访内容：影像学：X线检查骨折愈合情况；每年1次DXA检查骨密度。功能评估：VAS疼痛评分、Harris髋关节评分、ODI腰椎功能指数。药物依从性：通过询问或复查BTMs确认患者是否按时服药。依从率<807.2跌倒预防（二级预防）跌倒是导致再骨折的直接诱因，必须进行环境改造和功能干预。环境改造：室内移除地毯、电线等绊倒物。卫生间、浴室安装扶手，使用防滑垫。保持照明充足，尤其是夜间通往卫生间的路径。视觉与辅具：每年进行眼科检查，矫正视力。必要时佩戴髋部保护器（外置护具），分散跌倒时的冲击力。药物调整：回顾患者正在服用的药物，停用或减量可能导致头晕、低血压的药物（如多种降压药、安眠药、抗抑郁药）。附录A：老年骨质疏松性骨折围手术期评估清单评估项目检查/操作内容判定标准/目标值责任人术前合并症心肺功能、ASA分级ASA≤III级，心功能NYHAI-II级主治医师营养状态白蛋白（ALB）、前白蛋白ALB>30营养科凝血功能PT、INR、APTTINR<1.5检验科骨代谢指标25(OH)D、P1NP、β-CTX25(OH)D>30骨科医师疼痛评分VAS视觉模拟评分术前控制在VAS≤4护士长VTE风险Caprini评分高危/极高危（启动物理+药物预防）药剂科附录B：抗骨质疏松药物治疗处方参考（示例）患者信息：张某某