艾滋病机会性感染处置指南（2026版）

艾滋病机会性感染处置指南（2026版）前言随着抗逆转录病毒治疗（ART）的广泛应用，人类免疫缺陷病毒（HIV）感染者的寿命显著延长，艾滋病（AIDS）相关的发病率和死亡率大幅下降。然而，机会性感染（OI）依然是导致HIV感染者发病、住院及死亡的首要原因，尤其是在免疫功能严重受损（CD4+T淋巴细胞计数＜200个/μL）的患者中，或是在ART启动初期的免疫重建炎症综合征（IRIS）阶段。本指南旨在为临床医师提供关于艾滋病相关机会性感染的最新、循证医学诊断标准、治疗方案、预防策略及药物相互作用的详细处置建议，以优化临床管理，改善患者预后。本指南基于截至2025年底的国际最新临床研究数据及药物进展进行更新，重点强调了早期诊断、个体化治疗以及抗病毒治疗与抗感染治疗的协同管理。第一章总则与诊断策略在处理艾滋病机会性感染时，临床医师需遵循“全面评估、精准诊断、标本兼治”的原则。由于HIV感染者临床表现常呈多系统性、非特异性且易发生混合感染，诊断过程需结合流行病学史、免疫抑制程度、临床表现、影像学检查及病原学检测。免疫功能的评估是判断发生特定机会性感染风险的基础。CD4+T淋巴细胞计数是指导预防和诊断的重要指标。例如，当CD4+T淋巴细胞计数低于200个/μL时，肺孢子菌肺炎（PCP）的风险显著增加；低于50个/μL时，巨细胞病毒（CMV）感染和鸟分枝杆菌复合群（MAC）感染的风险急剧上升。然而，即便患者已接受ART且CD4+T淋巴细胞计数恢复，对于既往有过严重OI病史的患者，仍需保持警惕。病原学确诊是治疗的金标准。在条件允许的情况下，应尽可能在抗感染治疗前获取合格的标本（如支气管肺泡灌洗液、脑脊液、淋巴结活检组织、骨髓涂片等）进行涂片、培养、核酸检测及病理检查。随着分子生物学技术的发展，宏基因组二代测序（mNGS）在疑难重症感染诊断中的价值日益凸显，但其结果需结合临床谨慎判读，避免误导。对于病情危重且无法立即获得病原学证据的患者，可根据临床拟诊进行经验性治疗，但需每隔48-72小时重新评估疗效，并及时调整方案。第二章预防措施预防机会性感染是降低HIV感染者死亡率的关键环节，分为初级预防（未发生过该感染时的预防）和二级预防（感染治愈后的预防以防止复发）。所有HIV感染者确诊后应立即完善相关筛查，并根据CD4+T淋巴细胞计数水平启动针对性的预防措施。一、常见机会性感染的预防指征与方案针对几种高致死率和高发病率的机会性感染，预防性用药需严格遵守指征，避免不必要的药物毒副作用和耐药性产生。目标病原体启动预防指征首选药物方案备选方案（用于不耐受或禁忌者）停药指征（需在ART下）肺孢子菌肺炎(PCP)CD4+<200个/μL；或口咽部念珠菌病；或不明原因发热复方新诺明（TMP-SMX），双倍片剂，每日1次氨苯砜+乙胺嘧啶+甲酰四氢叶酸；阿托伐醌；喷他脒气雾剂CD4+≥200个/μL持续≥3个月隐球菌脑膜炎CD4+<100个/μL且血/脑脊液隐球菌抗原阳性氟康唑200mg每日1次伊曲康唑CD4+≥100个/μL持续≥3个月且病毒抑制鸟分枝杆菌(MAC)CD4+<50个/μL阿奇霉素1200mg每周1次克拉霉素每周1次CD4+≥100个/μL持续≥3个月结核分枝杆菌(TB)TST或IGRA阳性且无活动性结核证据异烟肼+利福平（或利福喷丁）3个月；或异烟肼6个月利福平4个月完成预防疗程弓形虫脑病CD4+<100个/μL且弓形虫IgG阳性复方新诺明（TMP-SMX）单倍片剂，每日1次氨苯砜+乙胺嘧啶+甲酰四氢叶酸CD4+≥200个/μL持续≥3个月二、免疫重建与预防停药有效的ART是最佳的长期预防策略。随着患者免疫功能的恢复，大部分原发性预防药物可以安全停用。停药时机应在CD4+T淋巴细胞计数维持在安全阈值以上至少3至6个月后进行，以避免免疫功能波动导致的复发。对于二级预防，如结核病和隐球菌脑膜炎，停药标准更为严格，通常要求更长时间的免疫重建和病毒学抑制。第三章呼吸系统感染处置呼吸系统是机会性感染最常见的受累部位，其中肺孢子菌肺炎、细菌性肺炎和肺结核尤为常见。一、肺孢子菌肺炎（PCP）PCP是AIDS定义性疾病之一，临床表现为亚急性起病的发热、干咳、进行性呼吸困难，典型影像学表现为双肺弥漫性网格状或磨玻璃影。1.诊断：高分辨率CT（HRCT）具有高度提示性。确诊依赖于痰液诱导或支气管镜活检发现肺孢子菌包囊或滋养体。β-D葡聚糖（G试验）在PCP中常显著升高，具有辅助诊断价值。2.治疗：轻中度患者（PaO2≥70mmHg或肺泡-动脉氧分压差<35mmHg）：口服复方新诺明（TMP15-20mg/kg/d，SMX75-100mg/kg/d），分3-4次给药，疗程21天。重度患者（PaO2<70mmHg）：同样使用复方新诺明，但建议静脉给药。早期（72小时内）联合使用糖皮质激素（泼尼松40mg每日2次，连用5天；随后40mg每日1次，连用5天；随后20mg每日1次，连用11天）可显著降低呼吸衰竭死亡率。挽救治疗：对于复方新诺明不耐受或治疗失败（>7-10天无临床改善）者，可选用克林霉素联合伯氨喹，或喷他脒静脉注射，或阿托伐醌。辅助治疗：对于低氧血症患者，给予辅助吸氧，必要时使用无创通气。白蛋白的使用在重症患者中可能有助于降低死亡率。二、细菌性肺炎HIV感染者细菌性肺炎的发病率远高于普通人群，常见病原体包括肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和金黄色葡萄球菌。1.诊断：依据临床症状（发热、咳嗽、咳脓痰）、胸部影像学（实变、浸润影）及病原学检查（痰培养、血培养、尿抗原检测）。2.治疗：在未获得病原学结果前，应根据当地耐药流行病学选择经验性治疗方案。门诊患者推荐使用β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂联合大环内酯类，或呼吸喹诺酮类（如左氧氟沙星、莫西沙星）。住院患者需覆盖耐药菌，推荐使用β-内酰胺类联合大环内酯类，或单独使用呼吸喹诺酮类。对于MRSA高风险患者，需加用万古霉素或利奈唑胺。疗程通常为7-10天，视病原体及临床反应调整。第四章结核分枝杆菌感染结核病是HIV感染者最主要的死亡原因之一，尤其是合并HIV感染的结核病患者诊断更为困难，且抗结核药物与抗病毒药物之间存在复杂的相互作用。一、诊断策略1.筛查：所有HIV感染者确诊时应常规进行结核筛查，包括症状筛查（咳嗽>2周、发热、盗汗、体重下降）、胸部X线检查、TST或IGRA试验，以及痰液分子生物学检测（如XpertMTB/RIF）。2.诊断：对于菌阴肺结核及肺外结核，诊断极具挑战性。需充分利用侵入性检查技术，如支气管镜、淋巴结穿刺活检、骨髓活检等。影像学上，HIV阳性结核病患者表现多样，早期免疫功能尚可者多表现为典型肺结核征象（上叶尖后段浸润、空洞），晚期免疫抑制者常表现为肺门淋巴结肿大、粟粒样阴影或胸膜渗出，需与PCP及其他真菌感染鉴别。二、抗结核治疗1.方案：原则上遵循标准抗结核方案（2HRZE/4HR），即强化期2个月使用异烟肼（H）、利福平（R）、吡嗪酰胺（Z）、乙胺丁醇（E），巩固期4个月使用异烟肼和利福平。2.耐药结核：对于耐药结核患者，应根据药敏试验结果或流行病学数据制定个体化方案，推荐使用全口服长效方案（如贝达喹啉、Pretomanid、利奈唑胺组成的BPaL方案等）。3.药物相互作用管理：利福平是强效肝药酶诱导剂，会显著降低多数非核苷类逆转录酶抑制剂（NNRTI）和部分蛋白酶抑制剂（PI）的血药浓度。若患者使用基于依非韦伦（EFV）的ART方案，建议依非韦仑剂量增加至800mg每日1次。若使用基于多替拉韦（DTG）的方案，建议多替拉韦剂量增加至50mg每日2次。尽量避免利福平与PI类药物联用，除非调整剂量并密切监测血药浓度。利福布汀的肝酶诱导作用较弱，与部分ART药物的相互作用较利福平小，可作为替代选择，但需调整剂量。三、ART启动时机对于合并结核病的HIV感染者，何时启动ART需权衡IRIS风险与疾病进展风险。CD4+T淋巴细胞计数<50个/μL：建议在抗结核治疗2周内启动ART，最迟不超过8周。CD4+T淋巴细胞计数≥50个/μL：建议在抗结核治疗8周内启动ART，最好在2-4周开始，且已度过结核治疗加重期。第五章中枢神经系统感染中枢神经系统（CNS）机会性感染病情凶险，致死致残率高，常见的包括隐球菌脑膜炎、弓形虫脑病和结核性脑膜炎。一、隐球菌脑膜炎1.诊断：临床表现主要为头痛、发热、恶心呕吐、颈强直及意识障碍。脑脊液压力常显著升高。确诊依据脑脊液墨汁染色阳性、培养阳性或隐球菌抗原检测阳性。血清隐球菌抗原筛查具有极高的敏感性和特异性，有助于早期诊断。2.治疗：诱导期：首选两性霉素B脂质体（3-5mg/kg/d）或脱氧胆酸（0.5-1mg/kg/d）联合氟胞嘧啶（100mg/kg/d，分4次口服），持续至少2周，直至脑脊液培养转阴。巩固期：氟康唑400-800mg/d，口服，至少8周。维持期：氟康唑200mg/d，口服，至少1年。停药标准同预防停药指征。3.颅内高压管理：控制颅内高压是降低隐球菌脑膜炎死亡率的关键。对于脑脊液压力>250mmH2O且伴有症状者，应每日进行腰椎穿刺引流，直至压力正常或症状缓解。不建议常规使用甘露醇，仅在急性脑疝风险时短期使用。二、弓形虫脑病1.诊断：常见于CD4+<100个/μL且弓形虫IgG阳性者。影像学（头颅MRI或CT）多表现为颅内多发环形强化病灶，常位于基底节区。诊断依赖于典型的影像学表现、血清学阳性以及经验性治疗的有效性。对于影像学不典型者，需进行脑活检。2.治疗：急性期治疗：首选乙胺嘧啶（负荷剂量200mg，后50-75mg/d）联合磺胺嘧啶（1-1.5gqid），同时补充甲酰四氢叶酸（10-25mg/d）以减少骨髓抑制。疗程至少4-6周，直至影像学显示病灶吸收或显著好转。替代方案：复方新诺明（TMP-SMX）大剂量静脉滴注。维持治疗：急性期治疗结束后，需终身维持治疗直至CD4+≥200个/μL持续>6个月。第六章病毒性与寄生虫感染一、巨细胞病毒（CMV）感染CMV是晚期艾滋病患者最常见的病毒性机会性感染，可累及视网膜（CMV视网膜炎）、胃肠道、神经系统等。1.CMV视网膜炎：诊断：眼底镜检查可见特征性的血管旁视网膜黄白色坏死灶，伴出血（“番茄酱和奶酪”样外观）。治疗：诱导期使用更昔洛韦静脉注射（5mg/kgq12h）或缬更昔洛韦口服（900mgbid），连用2-3周，直至视网膜病变消退。随后进行维持治疗（更昔洛韦5mg/kgqd或缬更昔洛韦900mgqd）。维持治疗需持续至CD4+≥100个/μL持续≥3-6个月。玻璃体内注射更昔洛韦或膦甲酸钠可用于治疗危及视力的病变。2.胃肠道CMV病：表现为食管炎、结肠炎，确诊依赖内镜下活检病理发现包涵体或免疫组化阳性。治疗同视网膜炎，疗程通常为3-4周直至症状缓解。二、弓形虫病以外的寄生虫感染1.隐孢子虫病和微孢子虫病：是导致HIV感染者慢性腹泻的常见原因。确诊依赖粪便镜检或改良抗酸染色。治疗主要为支持治疗，纠正水电解质紊乱。硝唑尼特对隐孢子虫有一定疗效。关键在于提高免疫力，启动ART。2.利什曼原虫病：在流行地区，HIV感染者易感。表现为长期发热、脾脏肿大、全血细胞减少。确诊依赖骨髓或脾脏穿刺发现原虫。治疗首选两性霉素B脂质体。第七章免疫重建炎症综合征（IRIS）IRIS是指HIV感染者在启动ART后，随着免疫功能的恢复，机体对预先存在的机会性感染病原体产生过度炎症反应，导致临床症状加重或出现新的临床表现。一、IRIS的分型1.未察觉的IRIS：ART启动后，原本隐匿的亚临床机会性感染表现为临床症状。2.矛盾性IRIS：ART启动后，已接受治疗且病情趋于稳定的机会性感染症状再次加重。二、常见易发生IRIS的OI及管理IRIS最常发生于结核病、隐球菌脑膜炎和CMV感染患者中。1.结核病相关IRIS：表现为高热、淋巴结肿大甚至破溃、肺部病灶增多或出现浆膜腔积液。2.隐球菌脑膜炎相关IRIS：表现为头痛加剧、脑膜刺激征阳性、新发脑积水或脑部隐球菌肉芽肿。3.处理原则：大多数轻中度IRIS具有自限性，无需停用ART。对症治疗：使用非甾体抗炎药（NSAIDs）缓解发热和疼痛。严重病例（如累及中枢神经系统、导致气道压迫或严重浆膜腔积液）：需使用糖皮质激素（如泼尼松0.5-1mg/kg/d），疗程视病情而定，通常1-4周后逐渐减量。在严重威胁生命的IRIS中，可能需要暂停ART，待病情稳定后再重新启动。第八章药物相互作用与治疗监测在治疗过程中，HIV感染者常需同时服用抗病毒药物、抗机会性感染药物及辅助药物。药物间的相互作用复杂，可能导致疗效降低或毒性增加。一、关键相互作用管理1.叠氮胸苷（AZT）与更昔洛韦/缬更昔洛韦：两者联用可增加中性粒细胞减少的风险，需密切监测血常规，必要时调整剂量。2.利福霉素类与抗逆转录病毒药物：详见第四章结核病部分。3.伏立康唑与利托那韦/考比司他：伏立康唑禁与利托那韦高剂量联用，与考比司他联用需避免，因其可显著降低伏立康唑血药浓度。4.多西环素/四环素类与钙铁制剂：同服可影响吸收，建议间隔2小时以上服用。二、治疗监测1.疗效评估：临床症状、体征、影像学及病原学指标的动态变化是评估治疗是否有效的关键。2.毒性监测：抗结核药物：每月监测肝肾功能、血常规、视力（乙胺丁醇）及尿酸（吡嗪酰胺）。两性霉素B：每日监测肾功能、电解质（尤其是钾、镁）。复方新诺明：监测血常规、肾功能及电解质。更昔洛韦：监测血常规（中性粒细胞、血小板）及肾功能。3.免疫学监测：启动ART后，每3-6个月监测CD4+T淋巴细胞计数及HIV病毒载量，以评估免疫重建效果及指导预防药物的停用。第九章特殊人群处置一、儿童儿童HIV感染者的机会性感染诊断更具难度，临床表现常不典型。药物剂量需严格依据体表面积或体重计算。复方新诺明是预防PCP和弓形虫病的基石，对于所有HIV阳性母亲出生的婴儿，均建议在排除H