高血压分级诊疗与目标血压指南（2025版）

高血压分级诊疗与目标血压指南（2025版）高血压作为全球范围内导致心脑血管疾病死亡的主要危险因素，其规范化管理已成为公共卫生体系的核心议题。随着医学研究的不断深入，高血压的诊疗理念已从单纯的血压数值控制转向对心血管风险的全面综合管理。为了进一步优化医疗资源配置，提升基层医疗机构的服务能力，实现高血压患者的全周期健康管理，本指南基于最新的循证医学证据，结合我国国情，对高血压的分级诊疗路径及目标血压控制策略进行了系统性的更新与阐述。一、高血压的诊断与风险评估标准化准确的诊断与科学的风险评估是实施分级诊疗的前提。在2025版的诊疗逻辑中，我们强调诊室血压与诊室外血压（家庭血压监测HBPM、动态血压监测ABPM）的有机结合，以确保诊断的精准性。1.1血压测量与分类标准血压测量的规范化直接关系到诊断的准确性。除标准的诊室血压测量外，大力推荐使用经过国际标准认证的上臂式电子血压计进行家庭血压监测。诊断标准并未发生根本性动摇，但更加强调对“隐蔽性高血压”和“白大衣性高血压”的筛查。诊室血压：在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量诊室血压，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg。家庭血压：平均收缩压≥135mmHg和/或舒张压≥85mmHg。动态血压：24小时平均收缩压≥130mmHg和/或舒张压≥80mmHg；白天平均值≥135/85mmHg；夜间平均值≥120/70mmHg。根据血压水平，高血压仍分为1级、2级和3级，同时引入了“高血压前期”或“正常高值”的概念，以便于早期干预。分级收缩压舒张压正常血压<120和<80正常高值120-139和/或80-89高血压≥140和/或≥901级高血压（轻度）140-159和/或90-992级高血压（中度）160-179和/或100-1093级高血压（重度）≥180和/或≥110单纯收缩期高血压≥140和<901.2心血管风险分层诊断高血压后，必须立即进行心血管风险评估。这决定了患者的随访频率和治疗强度。影响高血压患者心血管预后的因素包括：心血管危险因素（如吸烟、血脂异常、糖耐量受损、肥胖等）、靶器官损害（如左心室肥厚、颈动脉粥样硬化斑块、微量白蛋白尿等）以及伴发的临床疾病（如脑卒中、冠心病、心力衰竭、慢性肾脏病等）。根据上述因素，将患者分为低危、中危、高危和很高危四层。高危/很高危患者：建议立即启动药物治疗，并由二级及以上医院进行初步评估与方案制定。中危患者：需进行数周的血压监测和生活方式干预，若血压仍不达标，则启动药物治疗。低危患者：可先进行1-3个月的生活方式干预，若血压仍不达标，再考虑药物治疗。二、分级诊疗体系的职能定位与路径优化分级诊疗的核心在于“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”。2025版指南进一步明确了不同层级医疗机构的职责边界，强化了转诊标准的可操作性。2.1基层医疗卫生机构（一级及以下）基层医疗机构是高血压管理的“主战场”，主要负责人群的筛查、确诊患者的长期随访、稳定期治疗及健康教育。筛查与确诊：开展首诊测血压，建立健康档案，对疑似患者进行确诊。健康管理：针对低危、中危以及病情稳定的高危/很高危患者进行规范化管理。制定个性化的生活方式干预方案，监督患者服药依从性。初步评估：开展基本的靶器官损害筛查（如心电图、眼底检查、微量白蛋白尿）。转诊执行：识别出难治性高血压、疑似继发性高血压、出现严重并发症或急性加重期的患者，及时向上转诊。2.2二级及以上医疗机构二级及以上医院主要负责疑难重症的诊治、方案制定及对基层的技术指导。疑难诊治：诊断难治性高血压、继发性高血压（如原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、肾动脉狭窄等）。并发症处理：处理高血压急症、亚急症以及高血压合并的严重心脑血管疾病。方案调整：对于基层治疗后血压仍不达标的患者，调整治疗方案。技术支撑：开展复杂的靶器官损害评估（如超声心动图、血管超声、CT血管造影等），并承担基层医生的培训与教学任务。2.3双向转诊标准为了保证转诊的流畅性，必须严格遵守既定的上转与下转标准。上转标准（由基层转至二级及以上医院）：1.血压波动剧烈：虽经规范药物治疗，血压仍持续不达标（>150/90mmHg）或波动极大，难以控制。2.疑似继发性高血压：发病年龄<30岁，或伴有明显的低血钾、夜间打鼾呼吸暂停、腹部血管杂音等线索者。3.高血压急症/亚急症：血压严重升高（>180/120mmHg）并伴有靶器官急性损害症状（如头痛、视物模糊、胸痛、呼吸困难）。4.严重并发症：新发脑卒中、急性冠脉综合征、急性心力衰竭、主动脉夹层等。5.妊娠相关高血压：妊娠期高血压疾病，尤其是重度子痫前期。6.药物不良反应严重：患者无法耐受基层常用的降压药物。下转标准（由二级及以上医院转至基层）：1.方案明确且病情稳定：诊断明确，治疗方案确定，血压控制达标且稳定达2-3个月以上。2.急性期过后：高血压急症或并发症急性期得到控制，病情进入恢复期。3.康复阶段：需要进行长期的心脏康复、卒中康复及生活方式干预指导的患者。4.特殊人群管理：老年高血压、妊娠高血压（需转至有资质的基层妇保机构）在病情稳定后的后续管理。三、目标血压控制的强化策略近年来，多项大型临床试验（如SPRINT研究、STEP研究等）证实，强化降压可进一步降低心脑血管事件风险。2025版指南在循证医学基础上，对目标血压提出了更为积极且个体化的推荐。3.1一般高血压患者对于无严重合并症的多数高血压患者，建议进行强化降压治疗。目标值：<130/80mmHg。依据：强化降压能显著降低脑卒中、心肌梗死及心力衰竭的风险，且并未显著增加严重不良反应。但应关注老年患者体位性低血压及跌倒风险。3.2特殊人群的个体化目标针对不同合并症及生理特征的人群，目标血压需进行精细化的调整。人群分类建议目标血压备注65-79岁老年人<130/80mmHg若耐受良好，建议降至<130/80；若不耐受，可根据耐受情况调整至<140/90。≥80岁高龄老年人<140/90mmHg首先要保证重要脏器的灌注，避免因血压过低导致脑缺血事件，建议逐步达标。高血压合并糖尿病<130/80mmHg需更加严格控制，以保护肾脏功能，减少微血管并发症。高血压合并慢性肾脏病<130/80mmHg若伴有蛋白尿，更应积极控制，以延缓肾病进展。高血压合并冠心病<130/80mmHg病情稳定者推荐此目标；急性冠脉综合征或近期接受血运重建者，需结合舒张压水平，避免DBP<60mmHg影响冠脉灌注。高血压合并心力衰竭<130/80mmHg尤其是射血分数降低的心衰患者，强化降压能显著改善预后。妊娠期高血压<135/85mmHg当血压≥140/90mmHg时应启动药物治疗，避免发展为重度子痫前期。四、治疗方案的优化与落地治疗策略应遵循生活方式干预为基础，药物治疗为核心的综合性干预模式。在2025版指南中，特别强调了早期联合治疗及单片复方制剂（SPC）的临床价值。4.1生活方式干预（非药物治疗）生活方式干预是高血压治疗的基石，应贯穿于全过程，不仅适用于所有患者，也是预防高血压的重要手段。钠盐摄入控制：世界卫生组织推荐每日食盐摄入量<5克。需减少烹饪用盐及隐性盐摄入（如酱油、腌制品、加工肉食）。体重管理：推荐将BMI控制在<24kg/m²，男性腰围<90cm，女性腰围<85cm。减重是降低血压最有效的非药物手段之一。规律运动：建议每周进行至少150分钟的中等强度有氧运动（如快走、慢跑、游泳），或75分钟的高强度有氧运动，辅以抗阻训练。合理膳食：推荐DASH饮食或中国心脏健康饮食，增加富含钾、镁、钙的食物摄入，多吃新鲜蔬菜水果、低脂乳制品、全谷物。戒烟限酒：彻底戒烟，并避免二手烟暴露；每日酒精摄入量男性不超过25克，女性不超过15克。心理平衡：减轻精神压力，保持心态平和，必要时进行心理干预。4.2药物治疗策略药物治疗应坚持“早期、长效、联合、个体化”的原则。启动药物治疗的时机：高危/很高危患者：确诊后立即启动。中危患者：生活方式干预数周后血压仍不达标，即启动。低危患者：生活方式干预1-3个月后血压仍不达标，即启动。药物选择原则：初始治疗：优先选择长效降压药物，以控制24小时血压，实现平稳降压，减少血压晨峰和夜间高血压。常用五大类：钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、利尿剂和β受体阻滞剂。联合治疗：对于2级以上高血压或单药治疗未达标者，推荐两种或三种药物联合治疗。推荐以下组合：A+C（ACEI/ARB+CCB）A+D（ACEI/ARB+利尿剂）C+D（CCB+利尿剂）单片复方制剂（SPC）：强烈推荐使用SPC。SPC能显著提高患者的依从性，改善达标率。对于新诊断的2级高血压患者，甚至可以直接起始SPC治疗。特殊人群药物选择参考：人群首选药物组合/药物禁忌/慎用老年人CCB、利尿剂体位性低血压风险高者慎用强效利尿剂糖尿病/慢性肾病ACEI或ARB（作为基础）双侧肾动脉狭窄禁用ACEI/ARB；监测血钾和肌酐冠心病β受体阻滞剂、ACEI/ARB心动过缓、急性心衰慎用β受体阻滞剂心力衰竭ARNI/ACEI/ARB+β受体阻滞剂+MRA需逐步滴定剂量，监测肾功能脑卒中CCB、利尿剂避免急性期血压下降过快4.3器械治疗与中医药干预对于药物难以控制的难治性高血压，经过严格筛查评估后，可考虑去交感神经术（RDN）等器械治疗手段。此外，中医药在高血压的辅助治疗、改善症状及调理体质方面具有独特优势，可结合患者体质辨证施治，作为综合治疗的补充部分。五、长期随访与信息化管理高血压是一种需要终身管理的慢性病，建立科学的随访机制和利用信息化手段是实现血压长期达标的关键。5.1随访频率根据患者的心血管风险分层和血压控制情况，制定差异化的随访计划。未达标患者：每2-4周随访一次，直至血压达标。达标且稳定患者：每3个月随访一次。高危/很高危患者：即使血压达标，建议至少每1-2个月随访一次，密切关注并发症情况。随访内容不仅包括血压测量，还应包括心率、体重、生活方式的评估、药物不良反应的监测以及靶器官损害的复查。5.2“互联网+”智慧管理鼓励利用智能穿戴设备、移动医疗APP及远程医疗平台，构建高血压智能化管理体系。实时监测：通过蓝牙血压计将家庭血压数据实时上传至云端，医生可远程查看血压波动趋势。智能预警：系统对异常血压数据（如清晨高血压、夜间高血压）自动预警，及时提醒医生干预。患者教育：利用新媒体平台推送个性化的健康教育内容，提高患者自我管理能力。医患互动：通过在线咨询、复诊提醒、用药提醒功能，增强医患粘性。5.3医联体内的同质化管理依托紧密型医联体，建立统一的高血压诊疗规范、转诊流程和质控标准。上级医院通过远程会诊、业务培训、派驻专家等方式，带动基层医疗机构的服务能力提升，确保患者在医联体内不同层级机构都能享受到同质化、规范化的诊疗服务。六、总结与展望高血压的防控是一场持久战。2025版高血压分级诊疗与目标